多巴胺與去甲腎上腺素在心源性休克患者中的療效探討

熊日成，俞 宙，孫 杰，郭振輝

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院老年重癥醫(yī)學科，廣東省暨廣州市老年感染與器官功能支持重點實驗室，廣州 510010)

心源性休克是心血管內(nèi)科及重癥醫(yī)學科(intensive care unit，ICU)常見疾病，病情重，發(fā)展快，死亡率高[1]。早期給予足量血管活性藥已成為首選治療方案[2]，但應用何種血管活性藥療效更佳目前存在爭議。本研究探討了多巴胺(dopamine)和去甲腎上腺素(norepinephrine)微量泵入在心源性休克患者中的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2007年6月至2014年6月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心血管內(nèi)科、心臟外科、ICU收治的心源性休克患者60例，男性40例，女性20例，年齡66～91歲，隨機分為多巴胺組和去甲腎上腺素組，每組30例。均簽署知情同意書。入選標準[3]：(1)有相關心臟病史，持續(xù)性低血壓，收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且持續(xù)>30 min，需循環(huán)支持；(2)血流動力學障礙，肺毛細血管楔壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)≥18 mmHg，心臟指數(shù)(cardiac index，CI) ≤2.2 L/(min·m2)(有循環(huán)支持)或≤1.8 L/(min·m2)(無循環(huán)支持)，血流動力學監(jiān)測提示出現(xiàn)CI降低和左室舒張末壓升高等血流動力學異常；(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺，尿量顯著減少(<30 ml/h)、甚至無尿，意識障礙，代謝性酸中毒。排除標準：(1)治療后 24 h 內(nèi)死亡；(2)合并肝腎功能障礙；(3)合并重癥感染；(4)合并惡性腫瘤。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)經(jīng)中心靜脈置管，進行生命體征和血流動力學監(jiān)測。多巴胺組患者微量泵入鹽酸多巴胺5～20 μg/(kg·min)，去甲腎上腺素組患者微量泵入重酒石酸去甲腎上腺素0.05～2.0 μg/(kg·min)。鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021174，批號：13122511。規(guī)格：2 ml，20 mg)；重酒石酸去甲腎上腺素注射液(遠大醫(yī)藥中國有限公司，國藥準字H42021301，批號：141201。規(guī)格：1 ml，2 mg)。

1.3 觀察指標

記錄ICU和住院死亡例數(shù)，隨訪28 d、6個月、1年死亡例數(shù)。檢測治療后24 h的心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP) 和血乳酸水平。記錄用藥期間心律失常(心房顫動、室性心動過速、心室顫動)的發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料比較

多巴胺組和去甲腎上腺素組患者的年齡、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)、病因和治療等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表 1)。

表1 兩組患者臨床資料比較

CVP：central venous pressure；LVEF：left ventricular ejection fraction；APACHEⅡ：acute physiology and chronic health evaluation；PCI：percutaneous coronary intervention；IABP：intra-aortic balloon pump. 1 cmH2O=0.098 kPa

2.2 兩組患者死亡率比較

多巴胺組患者ICU死亡率顯著高于去甲腎上腺素組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的住院死亡率、隨訪28 d死亡率、隨訪6個月死亡率及隨訪1年死亡率相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。

2.3 兩組患者治療24 h后 MAP、HR和血乳酸水平比較

兩組患者治療24 h后MAP 和血乳酸水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；多巴胺組HR水平高于去甲腎上腺素組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

2.4 兩組患者用藥期間心律失常發(fā)生率的比較

相比去甲腎上腺素組患者，多巴胺組患者的心房顫動發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者室性心動過速和心室顫動發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表4)。

3 討 論

心源性休克是心功能不全發(fā)展中的嚴重階段，周圍臟器出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，近期預后與患者血流動力學嚴重紊亂直接相關[4]，嚴重的循環(huán)衰竭和重要器官灌注減少是死亡率增高的重要原因[5]，多巴胺被普遍推薦為治療心源性休克的一線血管活性藥物[6]，去甲腎上腺素只在多巴胺無效時才選用[7,8]。

多巴胺屬于腎上腺素前體物質(zhì)，具有激活α和β受體雙重作用，在發(fā)揮收縮血管作用的同時，誘發(fā)心律失常的風險較高。而去甲腎上腺素則可選擇性激活α受體，收縮血管作用的維持時間長于多巴胺[9]，其激活β受體的作用極弱，毒副作用較少。也有不少ICU醫(yī)師首選去甲腎上腺素治療心源性休克[10,11]。多巴胺和去甲腎上腺素治療心源性休克的臨床研究表明，多巴胺組患者心律失常事件的發(fā)生多于去甲腎上腺組患者，且與患者28 d死亡率增加相關[12]。

本研究結果顯示，相比多巴胺組患者，去甲腎上腺素組患者ICU死亡率降低(P<0.05)，但長期死亡率未見明顯優(yōu)勢，提示多巴胺與去甲腎上腺素對心源性休克患者長期死亡率的影響無明顯差異。但心源性休克患者長期預后的影響因素復雜，不僅與血管活性藥物有關，也受其他因素的影響，需繼續(xù)進行相關研究[13-15]。去甲腎上腺素組患者治療后HR水平顯著下降，多巴胺組患者HR水平未下降，也可能是影響預后的因素之一。兩組患者治療24 h后MAP、 乳酸水平的差異無統(tǒng)計學意義， 說明兩種藥物均有助于穩(wěn)定血流動力學和提高組織灌注， 但兩組患者治療期間心律失常的發(fā)生率有顯著差異，主要是房顫的發(fā)生率有差異，與既往研究符合。

表2 兩組患者死亡情況比較

表3 兩組患者治療24 h后MAP、HR和乳酸水平比較

MAP: mean artery pressure; HR: heart rate

表4 兩組患者心律失常發(fā)生率比較

綜上所述，治療心源性休克患者可首選去甲腎上腺素，相比多巴胺，它可有效降低ICU死亡率，但不降低長期死亡率。此研究樣本量小，研究結果仍需大樣本、多中心的循證醫(yī)學研究確認。

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