四手操作在瓷貼面粘接技術(shù)中的應(yīng)用效果

王玉于

隨著《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的實(shí)施，“口腔健康”得到越來(lái)越多社會(huì)群眾的共識(shí)，患者對(duì)就醫(yī)過(guò)程的規(guī)范化、舒適化、個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)也有迫切的需求。口腔治療技術(shù)的進(jìn)步及器械、材料的發(fā)展使口腔治療越來(lái)越趨精細(xì)化、規(guī)范化。在口腔治療全程，原有醫(yī)生單獨(dú)操作或一名護(hù)士配合多名醫(yī)生治療的常規(guī)護(hù)理模式不能適應(yīng)以上的變化，一名護(hù)士配合一名醫(yī)生的護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生，形成了口腔四手操作技術(shù)。四手操作是指在口腔治療全程，醫(yī)生和護(hù)士都采取坐位操作，醫(yī)護(hù)的雙手有序協(xié)同工作，醫(yī)護(hù)之間平穩(wěn)而迅速地傳遞器械及材料，可提高工作效率及醫(yī)療質(zhì)量。有文獻(xiàn)報(bào)道采用四手操作可以使一位醫(yī)生的工作效率從30%提高到78%?？谇淮少N面修復(fù)技術(shù)，具有優(yōu)越的仿生特點(diǎn)，并且能夠最大限度的保留天然牙體組織，保存牙髓活性[1]。這也對(duì)診療技術(shù)提出更高要求，在進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)，任意一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽都會(huì)引起修復(fù)失敗[2]。文章選取醫(yī)院收治的76例接受前牙瓷貼面修復(fù)治療的患者為研究對(duì)象，分組實(shí)施常規(guī)護(hù)理和四手操作，比較兩組的優(yōu)缺點(diǎn)，總結(jié)四手操作臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，選取2020年6月1日—12月31日本院收治的76例接受前牙瓷貼面修復(fù)治療的患者，其中，男性21例，女性55例，年齡18～55歲，平均年齡（34.00±7.95）歲。76例患者均牙齒無(wú)不適癥狀、無(wú)松動(dòng)，牙齦無(wú)紅腫，口腔衛(wèi)生好。依照就診順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為以常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組和四手操作的觀察組，每組38例。對(duì)照組男10例，女性28例，平均年齡（35.64±5.50）歲；觀察組男11例，女性27例，平均年齡（34.25±8.50）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。76例患者瓷貼面使用二硅酸鋰基玻璃陶瓷材料（IPS e.max.CAD），粘接均使用樹(shù)脂水門(mén)汀IPS variolinkN粘接系統(tǒng)。材料均為同一品牌、同一廠家供應(yīng)。兩組醫(yī)護(hù)人員均為同一名副主任醫(yī)生和同一名主管護(hù)師。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有的患者均知情且簽署同意書(shū)；患者治療時(shí)有清晰的意識(shí)，能夠配合治療工作。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理 在同一診室內(nèi)，護(hù)士配合治療是一對(duì)多的非全程配合方式。一名護(hù)士需配合2～3名醫(yī)生治療，這2～3名醫(yī)生治療多位患者的口腔修復(fù)問(wèn)題各異，護(hù)士奔波于各牙椅之間，被動(dòng)聽(tīng)醫(yī)囑配合。護(hù)理配合工作主要是：（1）準(zhǔn)備儀器、器械、材料及物品備用。（2）負(fù)責(zé)治療單元的臺(tái)面清潔、重點(diǎn)部位一次性防污膜的一人一用一丟棄處理、檢查（治療）的用品“一人一用一消毒（滅菌）”等標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。（3）使用后器械的預(yù)處理、清點(diǎn)登記及交接等器械管理。（4）根據(jù)各種材料的使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行保存保管。（5）根據(jù)不同醫(yī)囑調(diào)拌各種材料、傳遞各種儀器、器械、材料及物品。（6）護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行瓷表面處理：用小于5%氫氟酸在清洗池處酸蝕處理瓷貼面組織面20 min后，用中和劑中和，再用加壓水槍沖洗干凈，用三用氣槍完全吹干，使組織面呈白堊色。將蘸有硅烷偶聯(lián)劑小棉棒涂擦瓷貼面組織面2～3次，每次涂擦后需等待溶劑揮發(fā)。將蘸有樹(shù)脂粘接劑小棉棒涂抹瓷貼面全部的待粘接組織面，厚薄均勻，吹薄，涂抹后不能光固化，以免造成粘接劑層太厚，瓷貼面就位不良。瓷貼面處理好后注意避光防污備用。（7）在醫(yī)生診療進(jìn)程到瓷貼面粘接時(shí)，醫(yī)生呼叫護(hù)士“粘接”時(shí)，護(hù)士即攜帶備好的器械、材料到椅旁配合。（8）護(hù)士遞蘸有牙釉質(zhì)粘接劑的小毛刷給醫(yī)生涂抹牙面；遵醫(yī)囑選取所需顏色的光固化樹(shù)脂粘接劑，取適量均勻涂抹在瓷貼面組織面后傳遞給醫(yī)生，粘接配合結(jié)束。（9）護(hù)士攜帶器械、材料回到護(hù)理站，準(zhǔn)備下一位醫(yī)生的醫(yī)囑。

1.2.2 觀察組實(shí)施四手操作 從患者入診室接待到診療結(jié)束的健康宣教均由一名護(hù)士完成，護(hù)士與醫(yī)生、患者的配合是一一對(duì)應(yīng)全程配合方式。在做好常規(guī)護(hù)理配合基礎(chǔ)上，主動(dòng)地、全面地配合診療全程，具體工作如下：（1）主動(dòng)熱情接待患者，引導(dǎo)患者就坐牙椅上，介紹接診醫(yī)生，與患者進(jìn)行有效溝通交流，消除患者緊張焦慮等情緒。主動(dòng)講解瓷貼面粘接技術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)，展示相同病例治療后的效果圖，此次治療的預(yù)期效果及安全性。傾聽(tīng)患者需求，解答患者疑問(wèn)，講解操作過(guò)程及配合的注意事項(xiàng)，教會(huì)患者身心放松技巧等，使患者在整個(gè)治療過(guò)程中身心處于良好狀態(tài)，積極配合治療。（2）營(yíng)造良好的就診環(huán)境，溫濕度適宜，播放輕音樂(lè)，微笑服務(wù)患者，給患者遞水，指導(dǎo)漱口，遞紙巾，講解在治療過(guò)程中如有不適，請(qǐng)舉手示意，適時(shí)調(diào)整患者椅位及光源，使患者感受到被尊重，體驗(yàn)到舒適安全。（3）認(rèn)真核對(duì)患者信息，執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)，熟知診療步驟，備齊光固化燈、吸唾管、酸蝕劑等治療用物置于四手操作推車內(nèi)，根據(jù)診療步驟主動(dòng)配合。（4）根據(jù)醫(yī)囑備樹(shù)脂水門(mén)汀，在瓷貼面組織面內(nèi)放置試色糊劑，協(xié)助醫(yī)生試色。在自然光下，護(hù)士從所處位置觀察貼面試戴后的顏色、色澤與周圍牙是否一致，及時(shí)反饋給醫(yī)生。（5）護(hù)士進(jìn)行瓷表面處理過(guò)程中應(yīng)特別注意如下細(xì)節(jié)：中和劑中和，酸蝕劑徹底沖洗干凈，硅烷偶聯(lián)劑涂擦及粘接劑涂抹厚度均勻，不可光固化，需防污避光。（6）協(xié)助醫(yī)生對(duì)基牙進(jìn)行預(yù)處理：護(hù)士使用開(kāi)口器、棉卷等隔離術(shù)區(qū)，充分暴露治療區(qū)，利于醫(yī)生對(duì)治療過(guò)程的精細(xì)化操作；遞裝有拋光杯和無(wú)氟拋光膏的慢速手機(jī)給醫(yī)生進(jìn)行基牙粘接面的清潔；遞37%酸蝕劑給醫(yī)生進(jìn)行基牙粘接面的酸蝕，注意牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)或氟斑牙的酸蝕時(shí)間不同及處理的差異[3-4]。酸蝕后用三用水槍反復(fù)沖洗基牙粘接面，使粘接面徹底清潔，避免酸蝕成分殘留在基牙表面。這一沖洗過(guò)程，水量大，有酸味，護(hù)士應(yīng)及時(shí)吸除，并對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言安慰及解釋，使患者感覺(jué)舒適及安全。及時(shí)更換滅菌棉卷，及時(shí)吸唾，以保障基牙粘接面的隔濕效果。采取有效措施防止已處理好的清潔干燥基牙表面受到唾液、唇、舌等污染。這一環(huán)節(jié)是瓷貼面粘接成功的重要保障。根據(jù)醫(yī)囑遞蘸有樹(shù)脂粘接劑的小毛刷給醫(yī)生涂抹基牙牙面，用三用槍吹勻。（7）實(shí)施瓷貼面粘接：遵醫(yī)囑選取所需顏色的光固化樹(shù)脂粘接劑，均勻涂抹在已處理備用的瓷貼面組織面后傳遞給醫(yī)生準(zhǔn)確就位，護(hù)士進(jìn)行固位點(diǎn)的初步固化、光照；遞探針、手工潔治器或牙線給醫(yī)生清除多余粘接材料[5]；護(hù)士協(xié)助固定貼面，防止移位、脫落；遞阻氧劑給醫(yī)生，完成完全固化。在這一環(huán)節(jié)中，醫(yī)護(hù)的默契配合，護(hù)士的準(zhǔn)確快速協(xié)作及觀察患者的牙位就位正確，可提高瓷貼面修復(fù)成功率。（8）配合醫(yī)生進(jìn)行調(diào)合拋光。（9）進(jìn)行健康宣教：囑患者不可嚼硬物或啃瓜子等；飯后漱口，認(rèn)真正確刷牙，使用牙線等保持口腔衛(wèi)生；建立患者檔案，回訪患者修復(fù)效果，囑定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者每個(gè)瓷貼面粘接完成的時(shí)間和粘接成功率。粘接操作的時(shí)間計(jì)算，從醫(yī)生酸蝕基牙表面開(kāi)始，到瓷貼面修復(fù)體粘接在牙齒上結(jié)束。瓷貼面修復(fù)體完全粘接固定在牙齒上為粘接成功，瓷貼面脫落或就位不良為失敗。

滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：使用自制的患者滿意度調(diào)查表，具體包括護(hù)士接待服務(wù)情況、護(hù)理配合體驗(yàn)、人文關(guān)懷與健康宣教等方面讓患者及其家屬進(jìn)行滿意度評(píng)分，評(píng)分結(jié)果為滿意、較滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本實(shí)驗(yàn)使用SPSS 21.0，計(jì)量資料表示為（±s），使用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者瓷貼面粘接成功率及粘接時(shí)間比較

觀察組瓷貼面粘接成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），每個(gè)瓷貼面粘接的平均時(shí)間少于對(duì)照組（P＜0.01），平均縮短2.95 min，總耗時(shí)縮短112.1 min。見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組每個(gè)瓷貼面粘接成功率

表2 兩組每個(gè)瓷貼面粘接時(shí)間比較（min，±s）

表2 兩組每個(gè)瓷貼面粘接時(shí)間比較（min，±s）

2.2 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 影響瓷貼面修復(fù)效果因素

瓷貼面由于具有磨牙量小甚至無(wú)需磨牙、恢復(fù)美觀效果好、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)，已成為口腔美學(xué)微創(chuàng)修復(fù)的主流修復(fù)技術(shù)之一[6]。瓷貼面粘接是保證瓷貼面固位、邊緣密閉及臨床使用壽命的重要技術(shù)。瓷貼面粘接技術(shù)操作過(guò)程精細(xì)，對(duì)醫(yī)護(hù)患的配合程度、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)操作規(guī)范有較高的要求。此類患者均為初次就診，對(duì)牙科設(shè)備、使用器械等普遍存在焦慮、懼怕、緊張等牙科焦慮癥[7]。人們對(duì)于審美的差異及要求不同，存在個(gè)性化需求。在診療過(guò)程中，以上情況任意一環(huán)節(jié)的疏忽、銜接不暢或患者需求未滿足將嚴(yán)重影響瓷貼面修復(fù)效果，甚至導(dǎo)致修復(fù)失敗。

3.2 貼面修復(fù)體粘接原理及影響因素

瓷貼面修復(fù)體固位力來(lái)源于瓷貼面和基牙間形成的粘接力。瓷貼面粘接修復(fù)成敗的關(guān)鍵在于成功的粘接[8]。粘接涉及兩個(gè)粘接主體，一個(gè)是牙體組織面，牙釉質(zhì)中無(wú)機(jī)成分主要為羥基磷灰石占95%以上，釉質(zhì)表面致密而完整，缺少粘接劑滲入的間隙，需要使用35%的磷酸酸蝕15～30 s，使光滑的釉質(zhì)表面出現(xiàn)微孔隙，利于粘接劑滲入，牙釉質(zhì)表面隨之改性成為有機(jī)樹(shù)脂界面。另一個(gè)是瓷貼面組織面，玻璃瓷材料，主要含硅酸鹽，為無(wú)機(jī)成分，經(jīng)氫氟酸酸蝕后，也會(huì)在表面形成微孔隙，但乃是無(wú)機(jī)硅酸鹽表面，需再經(jīng)涂布硅烷偶聯(lián)劑處理之后變成有機(jī)表面。使用樹(shù)脂水門(mén)汀材料來(lái)填充牙體組織面與瓷貼面組織面之間的微間隙，將兩個(gè)界面完全地粘接在一起。粘接過(guò)程中，酸蝕時(shí)間是否充足，沖洗是否充分，兩個(gè)粘接面是否干燥無(wú)污染是粘接步驟的關(guān)鍵點(diǎn)。瓷貼面組織面未涂布偶聯(lián)劑，組織面未防污避光；粘接劑未均勻涂布于全部待粘接的組織面并吹薄，未能及時(shí)吸走酸蝕劑、沖洗液和唾液，導(dǎo)致已處理好的基牙又被污染等等環(huán)節(jié)的疏忽和遺漏是粘接失敗的直接原因。以上各環(huán)節(jié)的質(zhì)量把控均需在醫(yī)護(hù)默契配合下，在患者良好的共同參與下完成。這一過(guò)程將直接關(guān)系到瓷貼面修復(fù)成敗和患者滿意度。

3.3 兩組研究結(jié)果的原因分析

在本研究中，觀察組瓷貼面粘接成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），每個(gè)瓷貼面粘接的平均時(shí)間少于對(duì)照組（P＜0.01），患者滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因主要如下。

3.3.1 常規(guī)護(hù)理組研究結(jié)果的原因分析 常規(guī)護(hù)理組的患者接受的是一對(duì)多非全程護(hù)理配合方式，醫(yī)護(hù)的配置非“一對(duì)一”的。護(hù)理配合只停留在為多位醫(yī)生做常規(guī)器械材料準(zhǔn)備、傳遞，器械消毒滅菌及材料調(diào)拌。對(duì)患者的心理護(hù)理及治療步驟的講解等無(wú)暇顧及。護(hù)士奔波于各牙椅之間，被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)理配合是循“聲”而動(dòng)的被動(dòng)服務(wù)。工作主動(dòng)性差，醫(yī)護(hù)溝通少，同一患者診療參與程度低，導(dǎo)致在整個(gè)治療過(guò)程中，醫(yī)生常常處于單獨(dú)操作狀態(tài)。沒(méi)有護(hù)士的全程配合，一方面，患者的心理護(hù)理未能得到有效干預(yù)，導(dǎo)致患者帶著焦慮緊張的情緒，對(duì)診療認(rèn)知低，參與治療配合度較低，就診過(guò)程體驗(yàn)較差。另一方面，由于粘接技術(shù)操作過(guò)程精細(xì)，加上口腔操作視野小，操作空間有限，唾液，齦溝液不斷分泌，醫(yī)生需反復(fù)呼叫護(hù)士配合，不能全身心地專注于診療操作，分散了注意力，可造成診療環(huán)節(jié)的疏忽或遺漏，導(dǎo)致粘接失敗，工作效率降低，忽略患者的感受。遇到需要特殊器械材料時(shí)，護(hù)士離開(kāi)準(zhǔn)備，迫使診療過(guò)程暫時(shí)中斷。粘接過(guò)程隔濕是最重要的步驟，醫(yī)生為了隔濕，一手持口鏡牽拉上唇組織，一手持吸唾器吸唾，患者張嘴等待，增加不適感，延長(zhǎng)了治療時(shí)間。治療過(guò)程中，患者不自主閉嘴，或吞咽口水，使得已酸蝕好、干燥的牙面被污染導(dǎo)致粘接失敗。一旦牙面被污染必須重新做一遍流程，增加醫(yī)生工作量和患者的就診時(shí)間。患者唾液是不斷分泌的，醫(yī)生單獨(dú)操作，隔濕容易失敗，造成瓷貼面脫落。

3.3.2 四手操作護(hù)理組在提高粘接成功率，縮短治療時(shí)間，提高醫(yī)生工作效率的原因分析 四手操作護(hù)理組的患者接受的是一對(duì)一全程護(hù)理配合方式[9]。護(hù)士的主動(dòng)熱情接待，引導(dǎo)、陪伴等人文關(guān)懷和主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行有效的溝通交流等心理護(hù)理，營(yíng)造輕松舒適的環(huán)境，醫(yī)護(hù)的默契配合，醫(yī)患的互動(dòng)信任關(guān)系等都對(duì)瓷貼面修復(fù)成功率取到事半功倍的效果。在護(hù)理配合中，護(hù)士需要對(duì)瓷貼面粘接步驟全面掌握，對(duì)器械材料做充分準(zhǔn)備，對(duì)醫(yī)生使用的器械、材料需求、工作思路及治療習(xí)慣熟悉了解。在治療的全過(guò)程中，醫(yī)生的一個(gè)眼神，一個(gè)動(dòng)作，護(hù)士均能心領(lǐng)神會(huì)地與醫(yī)生默契配合，無(wú)縫連接治療各步驟各環(huán)節(jié)。而且還能從不同視角觀察治療效果，及時(shí)提醒醫(yī)生。因此，四手操作提高了粘接成功率，縮短了治療時(shí)間，提高了醫(yī)生的工作效率[10]。

3.3.3 四手操作護(hù)理組在改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者滿意度的原因分析 四手操作護(hù)士在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都與患者進(jìn)行有效溝通，讓患者明白治療步驟、術(shù)中需要配合的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，告知并引導(dǎo)患者治療過(guò)程盡量保持頭部不動(dòng)，面部肌肉放松、嘴唇放松，精神放松，適度張嘴。在治療的全過(guò)程始終在患者身旁，及時(shí)解釋及交流，保持患者體位舒適，及時(shí)吸走酸蝕劑、沖洗液和唾液?；颊咴诜潘伞⑹孢m的狀態(tài)下接受治療，極大地改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提高了患者滿意度[11]。

3.3.4 四手操作護(hù)理組在提高修復(fù)體粘接的成功率與醫(yī)療質(zhì)量的原因分析 四手操作護(hù)士根據(jù)治療進(jìn)程，密切配合：有效調(diào)整椅位狀態(tài)、光源，及時(shí)傳遞器械材料，從自己所處位置觀察修復(fù)體與周圍牙的顏色是否一致，修復(fù)體與基牙就位是否完全；及時(shí)完成好瓷貼面處理、吸除酸蝕劑、口水，以免患者咽部酸刺激嗆咳導(dǎo)致酸蝕失敗或基牙表面污染；保護(hù)好已酸蝕好的牙面不被唾液污染。護(hù)士的全程配合，起到了醫(yī)療過(guò)程的拾遺補(bǔ)缺作用。瓷貼面和基牙粘接時(shí)，如不能封閉基牙與瓷貼面之間的微間隙，會(huì)造成微滲漏，色素、細(xì)菌、液體乘虛進(jìn)入，造成修復(fù)體邊緣染色或著色，發(fā)生繼發(fā)齲，導(dǎo)致修復(fù)體失敗[12-13]。因此，護(hù)士全程配合在保證隔濕效果，避免粘接界面污染、微滲漏，避免治療環(huán)節(jié)遺漏和疏忽等方面作用明顯，提高了粘接的成功率與醫(yī)療質(zhì)量。

綜上所述，在前牙瓷貼面修復(fù)粘接治療中，實(shí)施一對(duì)一全程護(hù)理配合的四手操作模式，順應(yīng)了當(dāng)今時(shí)代瓷貼面粘接技術(shù)要求，提高了瓷貼面粘接的成功率，縮短了治療時(shí)間，提高了醫(yī)生工作效率及患者滿意度，提高了醫(yī)療質(zhì)量。在目前醫(yī)護(hù)比未達(dá)1：1情況下，建議由護(hù)理部牽頭組織全院醫(yī)護(hù)四手操作培訓(xùn)，開(kāi)展四手操作技能競(jìng)賽等。護(hù)理部加強(qiáng)護(hù)士?？评碚摵蛯?shí)踐技能培訓(xùn)，護(hù)士分層培訓(xùn)以及選派護(hù)理骨干進(jìn)修。加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科內(nèi)傳幫帶等。通過(guò)以上三級(jí)負(fù)責(zé)制的建立，在全院醫(yī)務(wù)人員中轉(zhuǎn)變理念，將四手操作技術(shù)納入醫(yī)院臨床技能考核項(xiàng)目、能級(jí)考核等，形成全員學(xué)、人人會(huì)四手操作的氛圍。隨著四手操作在瓷貼面修復(fù)粘接治療中的推廣應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn)積累，可在醫(yī)生的日均工作量與人力成本核算方面做進(jìn)一步的相關(guān)性研究。