宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)治療子宮瘢痕憩室的隨機(jī)對(duì)照研究

脫淑梅，張彥驊，欒　樺

（甘肅省婦幼保健院，甘肅蘭州730050）

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宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)治療子宮瘢痕憩室的隨機(jī)對(duì)照研究

脫淑梅，張彥驊，欒樺

（甘肅省婦幼保健院，甘肅蘭州730050）

摘要：目的比較兩種手術(shù)方式對(duì)子宮瘢痕憩室的療效差異。方法將46例患者隨機(jī)分為宮腹腔鏡聯(lián)合組和陰式手術(shù)組，分別比較術(shù)前情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)、憩室修復(fù)情況。結(jié)果宮腹腔鏡聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院費(fèi)高于陰式手術(shù)組，但其住院周期短；盡管兩組月經(jīng)恢復(fù)及憩室修復(fù)有效率無(wú)顯著性差異，但宮腹腔鏡聯(lián)合組顯效率高于陰式手術(shù)組。結(jié)論宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)都能有效解決子宮瘢痕憩室問(wèn)題，但接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的患者預(yù)后更好。

關(guān)鍵詞：宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；陰式手術(shù)；子宮瘢痕憩室

子宮瘢痕憩室（PCSD）是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的增加以及診斷水平的提高，人們對(duì)子宮瘢痕憩室的認(rèn)識(shí)和重視程度也不斷提高。目前，PCSD的治療手段有藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療不徹底，停藥后易復(fù)發(fā)，故以手術(shù)治療為主。手術(shù)方式包括宮腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合、經(jīng)陰道及腹腔鏡，各術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)不一，有關(guān)各術(shù)式的隨機(jī)對(duì)照研究較少。本文就宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)治療PCSD的效果作隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2012年1月至2014年12月收治的46例患者為研究對(duì)象，年齡23～42歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有剖宮產(chǎn)史；（2）經(jīng)一種或多種影像學(xué)檢查明確診斷，符合子宮瘢痕憩室診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者知情同意；（4）排除其他婦科疾病，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜病變等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將46例患者隨機(jī)分為宮腹腔鏡聯(lián)合組和陰式手術(shù)組，每組23例，兩組平均年齡、經(jīng)期延長(zhǎng)時(shí)間、憩室大小及切口位置等一般資料比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2手術(shù)方法

宮腹腔鏡聯(lián)合組：患者取膀胱截石位，全身麻醉，先行宮腔鏡檢查，可見(jiàn)子宮頸體交界處前壁缺損薄弱部位呈拱形穹窿樣凹陷，憩室狀，內(nèi)有或無(wú)積血，凹陷底部為白色纖維組織，質(zhì)硬、無(wú)內(nèi)膜組織覆蓋。腹腔鏡檢查多為膀胱子宮反折腹膜處粘連，打開(kāi)反折腹膜，見(jiàn)子宮前壁下段透光明顯，最薄處可見(jiàn)漿膜下宮腔鏡操作器械。在宮腔鏡燈指示下，切除子宮瘢痕憩室邊緣組織，暴露新鮮肌層，間斷縫合切口，此時(shí)不膨?qū)m，僅宮腔置入擴(kuò)宮棒做指示?？p合后利用宮腔鏡檢查修補(bǔ)子宮切口，對(duì)合整齊，憩室消失，腹腔鏡下無(wú)膨?qū)m液流出，即開(kāi)始縫合膀胱子宮反折腹膜。腹腔注射透明質(zhì)酸鈉15 ml以防粘連。

陰式手術(shù)組：采用硬膜外麻醉，水分離膀胱宮頸間隙，推開(kāi)膀胱至膀胱子宮反折腹膜，于子宮峽部水平見(jiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕組織，切開(kāi)憩室至宮腔內(nèi)，清除陳舊性積血，在探針指引下以2/0薇喬線(xiàn)連續(xù)扣鎖縫合切口。陰道放置碘紗，24 h后取出。

兩組患者圍手術(shù)期均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3隨訪及觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況、憩室修復(fù)效果。月經(jīng)恢復(fù)情況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：顯效：經(jīng)期縮短至7天以?xún)?nèi)；好轉(zhuǎn)：經(jīng)期縮短3天以上，但仍大于7天；無(wú)效：經(jīng)期較前無(wú)明顯變化或縮短小于3天。術(shù)后3個(gè)月B超檢查憩室修復(fù)情況，顯效：子宮瘢痕處液性暗區(qū)消失；好轉(zhuǎn)：子宮瘢痕處液性暗區(qū)范圍較前縮小至少3 mm；無(wú)效：子宮瘢痕處液性暗區(qū)較前無(wú)明顯變化[1，2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前資料分析

46例PCSD患者就診原因：?jiǎn)渭兘?jīng)期延長(zhǎng)占50.5％，子宮不規(guī)則出血伴慢性盆腔疼痛占30.5％，無(wú)癥狀因孕前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)占15.3％，其他占3.7％。

2.2兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后情況比較：術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；與陰式手術(shù)組相比，宮腹腔鏡聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用較多，但總住院天數(shù)較短，差異均有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

組別　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血（ml）肛門(mén)排氣時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）宮腹聯(lián)合組陰式手術(shù)組P值61.5±13.4 42.6±12.1 0.000 34.0±6.4 25.4±8.1 0.000 3.5±1.6 3.3±2.1 0.062 5.3±2.1 7.8±1.7 0.031住院費(fèi)用（元）11 478.4±721.3 8 456.2±687.5 0.000

2.3兩組隨訪情況比較

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者月經(jīng)恢復(fù)及子宮憩室修復(fù)情況均較好，宮腹腔鏡聯(lián)合組月經(jīng)恢復(fù)有效率及子宮憩室修復(fù)有效率與陰式手術(shù)組相比，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。但前者顯效率高于后者，在一定程度上反映出宮腹腔鏡聯(lián)合組手術(shù)滿(mǎn)意度高于陰式手術(shù)組（見(jiàn)表2）。

表2　兩組患者術(shù)后情況比較（％）

3　討論

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)人數(shù)居高不下，子宮瘢痕憩室發(fā)生率、檢出率不斷上升，其引起的陰道異常出血、盆腔疼痛、繼發(fā)性不孕，甚至剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和心理健康。

本研究中，子宮瘢痕憩室檢出率較以往增加，尤其是無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)PCSD的患者人數(shù)增加明顯[3]。分析其原因主要有：剖宮產(chǎn)率居高不下，二孩政策放開(kāi)，育齡婦女生育要求和孕前體檢率上升以及隨著檢測(cè)手段與診斷技術(shù)的進(jìn)步，無(wú)癥狀患者的檢出比例也較以往增加。

PCSD的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為PCSD形成的主要原因有[4，5]：（1）剖宮產(chǎn)切口位置：剖宮產(chǎn)多選擇子宮下段橫切口，由于子宮下段切口兩邊子宮肌層收縮能力的差異，使得切口上緣肌層明顯厚于下緣，這種肌層收縮的差異隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增大，加上血供差，組織容易缺血壞死，導(dǎo)致瘢痕憩室形成[4]。（2）縫合技術(shù)及縫合材料。（3）多次剖宮產(chǎn)史。（4）其他因素：宮頸擴(kuò)張程度、產(chǎn)齡、產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)及感染等。

子宮瘢痕憩室由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，尚無(wú)統(tǒng)一定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前主要通過(guò)病史、癥狀以及超聲等影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。陰道超聲是子宮瘢痕憩室最常用的診斷方法。宮腔鏡、磁共振成像（MRI）均有一定診斷價(jià)值，但目前并不作為常規(guī)檢查手段。

目前，針對(duì)子宮瘢痕憩室的處理尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。藥物治療可使部分患者癥狀改善，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)率高，國(guó)內(nèi)外對(duì)其治療效果評(píng)價(jià)不一，目前僅作為輔助治療。手術(shù)可根治子宮瘢痕憩室，如：宮腔鏡電切、腹腔鏡切除、陰式手術(shù)等。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮瘢痕憩室[6～8]，但不同手術(shù)方式間有效率、優(yōu)越性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)存在爭(zhēng)議，缺乏有效的隨機(jī)對(duì)照研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組住院時(shí)間短、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)和瘢痕修復(fù)效果較好，盡管與陰式手術(shù)組無(wú)顯著性差異，但其顯效率較高。

宮腔鏡安全、準(zhǔn)確，但不能進(jìn)行縫合；腹腔鏡直觀、微創(chuàng)、效果確切，同時(shí)可以觀察腹腔內(nèi)情況，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，綜合了二者的優(yōu)點(diǎn)：（1）可以全面檢查盆腔，對(duì)有生育要求的患者可同時(shí)檢查輸卵管情況，行輸卵管整形，治療盆腔粘連。（2）利用腹腔鏡可以在直視下找到剖宮產(chǎn)瘢痕處，在宮腔鏡指引下明確憩室部位、大小，腹腔鏡下切除及縫合憩室后可再次通過(guò)宮腔鏡檢查子宮峽部穹窿樣改變是否消失。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)具有多病聯(lián)治的優(yōu)點(diǎn)。但宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)器械要求高、價(jià)格昂貴，人工氣腹及膨?qū)m過(guò)程中存在皮下氣腫、空氣栓塞、疝等風(fēng)險(xiǎn)，容易導(dǎo)致宮頸損傷、TURT綜合征及失血性休克等并發(fā)癥，還可能發(fā)生熱損傷。因此，手術(shù)過(guò)程中需醫(yī)護(hù)人員密切配合，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

陰式手術(shù)作為傳統(tǒng)手術(shù)方式之一，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：腹部無(wú)切口、無(wú)疤痕，手術(shù)操作距離近，操作對(duì)腹腔臟器影響較小、治療費(fèi)用相對(duì)較低。但陰式手術(shù)也存在局限性：空間狹小，術(shù)野有限，術(shù)中探查和處理腹腔內(nèi)其他病變受限，有盆腔感染史、盆腔粘連嚴(yán)重的患者手術(shù)視野暴露難度大，合并大肌瘤的患者操作難度增加以及有周?chē)K器損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，研究顯示，該術(shù)式陰道出血及盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)能治療子宮瘢痕憩室，二者均能達(dá)到安全、有效、微創(chuàng)的目的。但從本研究結(jié)果來(lái)看，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)預(yù)后更好，且能在一定程度上縮短住院天數(shù)，是目前治療PCSD的有效手段，值得臨床推廣。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R714.25

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671－1246（2016）05－0151－02