常用影像學(xué)檢查對胎盤植入的診斷價值

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常用影像學(xué)檢查對胎盤植入的診斷價值

姚立英1，2，李增彥3*

(1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津300052；2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院；3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科)

胎盤植入是一種異常的胎盤附著形式，是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的主要原因之一。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，胎盤植入(placenta accrete)的發(fā)生率也逐漸升高。廣義的胎盤植入根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層深度分為3類：粘連性胎盤植入(placenta accrete vera)、植入性胎盤植入(placenta increta)、穿透性胎盤植入(placenta perccreta)[1]。粘連性胎盤植入是其中最溫和的形式，它的胎盤絨毛附著于子宮肌層，但未侵入肌層；植入性胎盤植入指胎盤絨毛侵入子宮肌層但未穿透肌層；而穿透性胎盤植入的胎盤絨毛穿透子宮肌層，直達(dá)漿膜，有的甚至侵入臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱、宮旁組織、血管、輸尿管、結(jié)直腸等。

導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生的最重要的兩個高危因素是剖宮產(chǎn)史和前置胎盤。在過去的20年中，胎盤植入的發(fā)生率呈戲劇性地增長，與剖宮產(chǎn)率的增高相一致,一次剖宮產(chǎn)史者胎盤植入發(fā)生概率11%，而有三次及四次剖宮產(chǎn)史者發(fā)生率增加至40%和61%[2]。前次剖宮產(chǎn)史使得胎盤植入的發(fā)生的危險性增加了9倍[3]。當(dāng)胎盤侵入前次剖宮產(chǎn)的切口處，胎盤植入的危險性增加[4]。

病理學(xué)診斷是診斷胎盤植入的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但病理學(xué)診斷是產(chǎn)后診斷，而胎盤植入由于胎盤不易剝離可以在分娩過程中以及分娩后造成大出血、休克、子宮破裂、彌漫性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭、呼吸窘迫綜合征、感染，嚴(yán)重者可致產(chǎn)婦死亡，所以胎盤植入的產(chǎn)前診斷顯得尤為重要。目前，用于胎盤植入產(chǎn)前診斷的影像學(xué)檢查主要有兩種：彩色多普勒超聲檢查和核磁共振成像(MRI)檢查,二者對胎盤植入的診斷有重要價值[5,6]。本文通過回顧性分析36例患者的彩超和核磁檢查結(jié)果，探討彩超和核磁及二者聯(lián)合檢查對胎盤植入的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料

此次研究收集了2014年6月至2015年5月間于本院診治的36位患者的資料，其中21例臨床擬診為胎盤植入或最終診斷為胎盤植入，15例為非胎盤植入患者。產(chǎn)前均進(jìn)行彩色多普勒超聲和核磁共振成像檢查。其年齡為22-39歲，平均年齡31.22歲。

1.2方法

1.2.1彩色多普勒超聲檢查采用GEV730、SEQUIA-512、E8彩色多普勒超聲診斷儀?；颊哌m度充盈膀胱，取仰臥位，經(jīng)腹探查，探頭與腹部垂直，行橫向、縱向和動態(tài)探測，除常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查外，重點(diǎn)觀察胎盤位置、厚度、內(nèi)部回聲及邊緣情況，并仔細(xì)觀察實(shí)質(zhì)內(nèi)部回聲。胎盤后方與子宮肌壁間回聲，并測量肌壁厚度，胎盤附著子宮前壁下段時注意掃查膀胱后壁是否光滑，并觀察膀胱后壁與子宮前壁間關(guān)系；辨認(rèn)宮腔線，了解宮腔形態(tài)，對附著部位與子宮肌壁界限重點(diǎn)觀察，測量該處子宮肌壁厚度；觀察胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)和胎盤后方的血流信號。

1.2.2核磁共振檢查采用Siemens Symophony 1.5T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀，相控陣線圈，后處理工作站為Siemens公司自帶的LEONARDO工作站。囑患者取仰臥位，自恥骨聯(lián)合下掃描至宮底部上約2 cm。對所有病例均常規(guī)行矢狀面、橫斷面及冠狀面的掃描，對可疑胎盤粘連和(或)植入的部位輔以垂直于子宮壁的非常規(guī)切面掃描。行軸位自旋回波序列 SET1WI，軸位、矢狀位和冠狀位快速自旋回波序列 TSET2WI 及軸位、矢狀位脂肪抑制 T2WI，軸位掃描層厚8 mm，間距 0.8 mm。SET1WI：TR/TE450-500/15-20 ms，NSA3次；TSET2WI：TR/TE2000-3500/100-120 ms，NSA 3次，TSE 因子22矢狀位、冠狀位 SE1WI、TSET2WI：層厚 5 mm，間距0.5 mm.SET1WI：TR/TE450-500/15-20 ms，NSA3次；TSET2WI：TR/TE2500-3500/100-120 ms，NSA 3 次，TSE 因子22。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

分娩時胎盤植入的發(fā)生率各家報道不一，從1/500-7/10000，這歸因于尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,4]。病理學(xué)診斷是診斷胎盤植入的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于在許多臨床病例中粘連性胎盤植入以及淺肌層植入性胎盤植入并未送病理檢查，導(dǎo)致以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)降低胎盤植入的發(fā)生率。所以在臨床工作中胎盤植入的診斷通常采用綜合診斷，包括：病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、治療及術(shù)后隨訪。

本次研究采用的胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自然剝離，人工剝離胎盤，感胎盤粘連于子宮壁；或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌層粘連緊密無間隙，人工剝離胎盤不完整仍有殘留，娩出的胎盤母體面粗糙，剝離部位出血；或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入。(2)術(shù)中取病灶行病理學(xué)檢査證實(shí)胎盤粘連或植入。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，對數(shù)據(jù)進(jìn)行配對計(jì)數(shù)資料卡方檢驗(yàn)，即McNemar檢驗(yàn)以及Kappa系數(shù)檢驗(yàn)。McNemar檢驗(yàn)，α=0.05，若P≤0.05表示拒絕H0，接受H1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P>0.05表示不拒絕H0，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kappa系數(shù)檢驗(yàn)，Kappa系數(shù)值分為六個區(qū)段分別代表一致性的強(qiáng)弱，當(dāng)κ<0，表示一致性強(qiáng)度極差；κ=0.0-0.2，表示一致性微弱；κ=0.21-0.40，表示一致性弱；κ=0.41-0.60，表示中度一致性；κ=0.61-0.80，表示高度一致性；κ=0.81-1.00，表示一致性極強(qiáng)。

2結(jié)果

2.1彩色多普勒超聲、核磁共振檢查結(jié)果與最終診斷比較

36名患者，彩超和最終診斷均未見胎盤植入者14例；彩超未見胎盤植入，而其最終診斷胎盤植入者4例；彩超可疑胎盤植入，而其最終未診斷胎盤植入1例；彩超可疑胎盤植入，而其最終診斷胎盤植入者17例，核磁和最終診斷均未見胎盤植入者12例；核磁未見胎盤植入，而其最終診斷胎盤植入者4例；核磁可疑胎盤植入，而其最終未診斷胎盤植入3例；核磁可疑胎盤植入，而其最終診斷胎盤植入者17例，見表1。對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示P=0.375、1.000>0.05，兩組數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示彩超檢查、核磁檢查與最終診斷差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與最終診斷比較(%)

2.2彩色多普勒超聲檢查與核磁共振檢查比較

36名患者中，彩超檢查結(jié)果與核磁檢查結(jié)果均未見胎盤植入者12例；彩超未見胎盤植入，而核磁可疑胎盤植入者6例；彩超可疑胎盤植入，而核磁未見胎盤植入者4 例；彩超以及核磁檢查結(jié)果均可見胎盤植入者14例，見表2。對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示P=0.754>0.05，兩組數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示彩超檢查與核磁檢查結(jié)果差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kappa系數(shù)值為0.60>0.44>0.41，P=0.007，表示二者中度吻合度。

表2　彩色多普勒超聲檢查與核磁共振檢查比較

注：McNemar檢驗(yàn)，P=0.754；Kappa系數(shù)檢驗(yàn)，κ=0.44，P=0.007。

2.3彩色多普勒超聲與核磁共振聯(lián)合檢查與最終診斷比較

36名患者，彩超與核磁聯(lián)合檢查結(jié)果和最終診斷均未見胎盤植入者11例；聯(lián)合檢查結(jié)果未見胎盤植入，而其最終診斷胎盤植入者1例；聯(lián)合檢查可疑胎盤植入，而其最終未診斷胎盤植入4例；聯(lián)合檢查可疑胎盤植入，而其最終診斷胎盤植入者20例，見表3。對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示P=0.375>0.05，兩組數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示彩超與核磁聯(lián)合檢查和最終診斷差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聯(lián)合檢查診斷胎盤植入是可取的。Kappa系數(shù)值為0.71>0.7，P=0.000，說明二者吻合程度較高。

2.4比較彩超、核磁和二者聯(lián)合檢查在胎盤植入中的診斷價值

彩超、核磁和二者聯(lián)合檢查在胎盤植入中靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率、假陰性率、Kappa系數(shù)值的比較見表4。由表可見，彩超與核磁靈敏度相當(dāng)均為81.0%，而彩超特異度93.3%高于核磁80.0%，彩超陽性預(yù)測值94.4%高于核磁85.0%，彩超陰性預(yù)測值77.8%高于核磁75.0%，Kappa系數(shù)值0.72高于核磁0.60。二者聯(lián)合檢查可使靈敏度、陰性預(yù)測值明顯升高，但特異度及陽性預(yù)測值有所下降。

表3　彩色多普勒超聲與核磁共振聯(lián)合檢查

注：本實(shí)驗(yàn)中的聯(lián)合診斷為彩超、核磁任一項(xiàng)可以胎盤植入即聯(lián)合診斷陽性。McNemar檢驗(yàn)，P=0.375；Kappa系數(shù)檢驗(yàn)，κ=0.71，P=0.000。

表4　彩超、核磁和二者聯(lián)合檢查在胎盤植入中的診斷價值比較

3討論

彩色多普勒超聲檢查是篩查胎盤植入的第一線檢查工具，它具有快速、無電離輻射、動態(tài)性、功能檢查、花費(fèi)少、輕便等優(yōu)點(diǎn)，然而它受胎盤位置、孕婦體型影響[7]，并與操作者的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，主觀性較強(qiáng)[8]，且目前尚無文獻(xiàn)報道通過超聲檢查評估胎盤植入肌層的范圍及深度。

核磁作為在超聲可疑胎盤植入的補(bǔ)充檢查[9,10]。它對軟組織的分辨率優(yōu)于彩超，對血液敏感可鑒別新鮮或陳舊性出血，可以多平面成像，可用于評估胎盤植入肌層的范圍及深度[11]，不受孕婦體型和胎兒位置影響[12]，檢查結(jié)果具有客觀性及可重復(fù)性，操作者個人影響較小[8]，且同樣無電離輻射；然而核磁成像時間較長，對閱片者專業(yè)型要求高[13]，花費(fèi)較高，且對胎兒安全的影響尚不清楚[14]。

本研究中，彩超與最終診斷差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查診斷胎盤植入是可取的，其與最終診斷的Kappa一致性檢驗(yàn)中系數(shù)κ值大于0.6，表明彩超與最終診斷一致性均較高。而核磁與最終診斷差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明應(yīng)用核磁共振成像檢查診斷胎盤植入是可取的，其與最終診斷的Kappa一致性檢驗(yàn)中系數(shù)κ值等于0.6，表示其與最終診斷的一致性不如彩超。本實(shí)驗(yàn)中彩超與核磁靈敏度相當(dāng)，而彩超特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于核磁，提示目前在胎盤植入的診斷中核磁還不能代替彩超。

本研究中，彩超與核磁對胎盤植入的診斷結(jié)果差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表示彩超檢查與核磁檢查結(jié)果差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Kappa一致性檢驗(yàn)其系數(shù)值僅為0.44，表示二者一致性一般。這提示在胎盤植入的診斷中，彩超與核磁雖然均具有一定診斷價值，但是尚不可相互取代，它們各有所長，相互補(bǔ)充[15]。

本研究中，彩超和核磁聯(lián)合診斷與最終診斷差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明應(yīng)用二者聯(lián)合診斷診斷胎盤植入是可取的。二者聯(lián)合診斷與最終診斷的Kappa一致性檢驗(yàn)中系數(shù)κ值均大于0.61，P=0.000，表明二者聯(lián)合診斷與最終診斷一致性均較高。二者聯(lián)合檢查可使靈敏度、陰性預(yù)測值明顯升高，但特異度及陽性預(yù)測值有所下降。

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(收稿日期：2015-09-23)

文章編號：1007-4287(2016)03-0475-04

*通訊作者