脛后動脈內(nèi)踝上穿支筋膜瓣逆行翻轉(zhuǎn)180°修復(fù)跟踝創(chuàng)面的療效觀察

趙玲玲，曹東升，謝　娟，李紅紅，陳增紅，朱邦中，鮑　瓊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科，安徽 合肥　230601)

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脛后動脈內(nèi)踝上穿支筋膜瓣逆行翻轉(zhuǎn)180°修復(fù)跟踝創(chuàng)面的療效觀察

趙玲玲，曹東升，謝娟，李紅紅，陳增紅，朱邦中，鮑瓊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科，安徽 合肥230601)

摘要：目的探討脛后動脈內(nèi)踝上穿支筋膜瓣逆行翻轉(zhuǎn)180°修復(fù)跟踝創(chuàng)面臨床效果。 方法自2010年2月—2015年4月，應(yīng)用脛后動脈內(nèi)踝上穿支筋膜瓣逆行翻轉(zhuǎn)180°修復(fù)跟踝創(chuàng)面13例，創(chuàng)面均合并跟腱或骨外露，供區(qū)原位縫合,蒂部反折處及筋膜瓣表面游離植皮修復(fù)。結(jié)果術(shù)后13例筋膜瓣成活無虞，供區(qū)切口及受區(qū)移植皮片均愈合良好。隨訪6～15個月，患者跟踝部外形無明顯臃腫，可正常穿鞋行走，小腿供瓣區(qū)僅遺留一條線狀瘢痕。結(jié)論脛后動脈內(nèi)踝上穿支筋膜瓣具有不損傷主干動脈，組織瓣成活可靠，供區(qū)美觀，受區(qū)外形佳，對穿鞋影響小等優(yōu)點，是修復(fù)跟踝創(chuàng)面有效的治療方法之一。

關(guān)鍵詞：脛后動脈；內(nèi)踝上穿支；筋膜瓣；跟踝部創(chuàng)面

跟踝部皮膚軟組織較薄，損傷后易導(dǎo)致跟腱外露或骨外露，周圍缺乏修補材料，給臨床治療帶來了困難。自2010年2月—2015年4月以來，我科應(yīng)用脛后動脈內(nèi)踝上穿支筋膜瓣翻轉(zhuǎn)180°修復(fù)創(chuàng)面獲得良好效果，該組織瓣符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則[1]，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象2010年2月—2015年4月我院收治的13例跟踝軟組織缺損伴骨外露或跟腱外露患者，男7例，女6例，年齡17～76歲，平均38歲，創(chuàng)面面積約3.5 cm×4.5 cm～7.5 cm×9.0 cm。致傷原因：車輪繳傷2例，車禍傷5例，機械意外4例，惡性腫瘤2例。

1.2解剖學(xué)依據(jù)脛后動脈內(nèi)踝上穿支筋膜瓣與該穿支筋膜皮瓣的血供特點大致相同，只是筋膜瓣不帶表面皮膚組織。脛后動脈源于腘動脈，走行于小腿內(nèi)側(cè)的比目魚肌和趾長屈肌之間，沿途發(fā)出眾多皮支血管。趙風(fēng)林等[2]通過解剖并報道脛后動脈營養(yǎng)皮膚的穿支有43條，其中穿深筋膜平面外徑≥0．5 mm有29支，平均每側(cè)4．8條。黃繼鋒等[3]通過臨床解剖發(fā)現(xiàn)，脛后動脈發(fā)出肌間隙皮動脈穿小腿內(nèi)側(cè)深筋膜后行走于皮下，分支平均為2～4支，穿出點分別位于脛骨內(nèi)側(cè)緣距內(nèi)踝5～12 cm、15～18 cm、22～24 cm處；脛后動脈下半部走行于跟腱與趾長屈肌間溝內(nèi)，其中在內(nèi)踝上4～9 cm之間橫向分出1～2條較為恒定粗大穿支血管，外徑約1.0～1．2 mm，即內(nèi)踝上皮穿支(見圖1)。張功林等[4]也報道脛后動脈的穿支血管特別是Ⅰ區(qū)穿支血管最多，且口徑相對粗，位于內(nèi)踝上6～8 cm處。臨床上內(nèi)踝上穿支皮瓣可局部轉(zhuǎn)移修復(fù)小腿遠端、內(nèi)踝及跟后創(chuàng)面，楊克勤等[5]成功切取內(nèi)踝上5 cm左右穿支皮瓣修復(fù)小腿下端創(chuàng)面。該皮動脈穿出深筋膜后呈樹枝狀分布，與大隱靜脈—隱神經(jīng)營養(yǎng)血管叢相吻合，最低處為內(nèi)踝上5 cm，形成的鏈式血管吻合可供養(yǎng)膝下10 cm以下的小腿內(nèi)側(cè)皮膚，面積大大超過單純的內(nèi)踝上穿支皮瓣，為擴大切取皮瓣范圍提供了可靠的解剖學(xué)基礎(chǔ)。筋膜瓣靜脈回流則通過深筋膜淺面的靜脈網(wǎng)及皮支伴行靜脈同流入深靜脈網(wǎng)。

圖1　內(nèi)踝上穿支動脈

1.3手術(shù)方法

1.3.1受區(qū)準備完善各項術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，控制好血壓、血糖等，麻醉狀態(tài)下修剪清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織，斷裂肌腱予以縫合，骨折予以固定。充分止血后雙氧水、安多福、慶大—生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，必要時行VSD負壓封閉引流1周。

1.3.2筋膜瓣設(shè)計術(shù)前應(yīng)用Doppler探測儀延脛骨內(nèi)髁與內(nèi)踝連線探測脛后動脈內(nèi)踝上皮支穿出的位置、走行。(1)點：皮穿支穿出深筋膜的體表位置，選擇距離創(chuàng)面最近的穿支為軸點，通常在內(nèi)踝上4～9 cm處可測到1～2支。(2)線：根據(jù)穿支走行方向設(shè)計調(diào)整皮瓣軸線。(3)面：皮瓣切取大小一般為髕骨下緣10 cm至內(nèi)踝上緣及小腿前后正中線圍成的范圍，應(yīng)根據(jù)患者創(chuàng)面具體缺損情況設(shè)計筋膜瓣形狀及大小，通常筋膜瓣本身寬度需稍大于缺損創(chuàng)面1.0 cm，長度要大于2.0～4.0 cm，應(yīng)預(yù)留蒂部反折的長度，否則可造成修補張力過大。

1.3.3筋膜瓣切取患者取俯臥位，可不上止血帶，以設(shè)計的皮瓣最遠點至創(chuàng)面近端邊緣中點為軸線“S”形切開皮膚并銳性分離至脂肪中層，沿此層次向兩側(cè)分離至預(yù)先劃線的寬度，同時掀開明道，寬度稍大于反折的筋膜瓣，注意適當(dāng)保留皮膚瓣上脂肪可有效防止真皮下血管網(wǎng)的損傷；由近端垂直鈍性分離至深筋膜下間隙，帶部分疏松組織從肌肉表面由近及遠將筋膜瓣掀起至明道處，通常距離創(chuàng)緣約2 cm，在掀起過程中需將切口邊緣的深筋膜與皮膚組織間斷縫合固定幾針，防止深筋膜回縮二者分離；結(jié)扎沿途近端的穿支血管，一般將隱神經(jīng)和大隱靜脈帶入組織瓣；接近蒂部時需小心分離，組織瓣完全掀起后僅靠內(nèi)踝上穿支動脈與脛后動、靜脈相連，若可見創(chuàng)面活動性出血點，可確定筋膜瓣血運良好。將掀起的筋膜瓣經(jīng)分離好的明道翻轉(zhuǎn)180°覆蓋跟踝部創(chuàng)面，需無張力的到達創(chuàng)面遠端，將筋膜瓣與創(chuàng)緣皮下組織間斷縫合，于大腿外側(cè)取相應(yīng)大小的中厚皮片植于翻轉(zhuǎn)的深筋膜面，包括反折處。皮片拉網(wǎng)式打孔后可按植皮常規(guī)流程處理，但棉花打包力度要小，外敷料需松軟包扎，不能壓迫組織瓣及蒂部[6]；也可應(yīng)用VSD負壓材料均勻覆蓋游離皮片上代替棉花包達到加壓力度適中、引流皮下積液等目的[7]。供區(qū)原位線性縫合，蒂部放置引流管引流數(shù)天。

1.3.4術(shù)后處理患肢抬高制動，避免術(shù)區(qū)受壓，予以抗炎補液、活血等治療，常規(guī)換藥，根據(jù)引流量情況適時拔除引流管，約1周拆除植皮包堆，觀察皮片及筋膜瓣存活情況，對癥處理，2周左右拆除縫線。

2結(jié)果

2．1治療效果13例患者筋膜瓣完全成活，植皮皮片經(jīng)換藥后愈合，供區(qū)傷口一期愈合，術(shù)后2周拆線。隨訪6～15個月，平均10個月。術(shù)區(qū)外觀不臃腫，移植皮片較耐磨，可正常穿鞋行走。

2.2典型病例患者女，31歲，普通工人，患者系右下肢足跟至內(nèi)踝處皮膚撕脫傷回植術(shù)后皮膚壞死1月余，皮膚缺損面積約3.5 cm×4.5 cm大小，部分跟腱外露。應(yīng)用小腿內(nèi)側(cè)脛后動脈內(nèi)踝上穿支筋膜瓣，距創(chuàng)緣2 cm設(shè)計9.0 cm×4.0 cm大小筋膜瓣，蒂部約在內(nèi)踝上5 cm，蒂寬約2.5 cm，將分離好的筋膜瓣經(jīng)明道翻轉(zhuǎn)180°覆蓋創(chuàng)面，筋膜瓣表面游離植皮，供區(qū)原位縫合，蒂部放置引流管一根。見圖2。

①②

③④

⑤⑥

⑦

圖2典型病例

注：①外傷創(chuàng)面(術(shù)前)；②S形切開筋膜瓣及明道皮膚至脂肪中層；③從近端開始游離脛后動脈內(nèi)踝上穿支筋膜瓣；④游離脛后動脈及內(nèi)踝上穿支動脈；⑤筋膜瓣翻轉(zhuǎn)經(jīng)明道覆蓋創(chuàng)面；⑥中厚皮片覆蓋；⑦術(shù)后1年隨訪照片，植皮區(qū)部分色素沉著，小腿外形飽滿，足跟部無臃腫，可正常穿鞋行走，踝關(guān)節(jié)活動功能良好。

3討論

3.1足跟踝部創(chuàng)面的修復(fù)跟踝部損傷后形成的跟腱及骨外露創(chuàng)面，單獨植皮無法成活，需行皮瓣覆蓋修復(fù)。在皮瓣的選擇上，應(yīng)遵循“以次要組織修復(fù)重要組織；先帶蒂移位，后吻合血管；先分支血管后主干血管；先簡后繁，先近后遠；重視供區(qū)美觀和功能保存”的原則[8]。若創(chuàng)面合并周圍軟組織損傷常需用交腿皮瓣及游離皮瓣，否則不是首選治療方案；傳統(tǒng)的脛后動脈皮瓣修復(fù)需犧牲一條主干血管，因?qū)ψ悴垦┖腿蘸蠊δ茉斐奢^大影響已逐漸棄用。隨著顯微外科的發(fā)展及對穿支皮瓣的研究，應(yīng)用脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)較為廣泛。穿支皮瓣因不破壞主干血管，使得皮瓣移植邁進了“皮瓣微創(chuàng)外科”的新時代[9]。近年來有報道[10]應(yīng)用小隱靜脈—腓腸神經(jīng)筋膜瓣修復(fù)足踝創(chuàng)面，周鋼等[11]指出脛后動脈穿支皮瓣和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣都是修復(fù)重建小腿遠端和足踝皮膚軟組織缺損的有效措施，但脛后動脈穿支皮瓣因位于小腿內(nèi)側(cè)對小腿外形的影響更小，因此在進行手術(shù)方案選擇時，首先予以考慮前者。在脛后動脈穿支皮瓣的基礎(chǔ)上我們結(jié)合當(dāng)下熱點進一步改良成不帶皮膚的脛后動脈穿支筋膜瓣，在遇到創(chuàng)面周圍皮膚損傷時也可直接使用保存完好的筋膜瓣，實現(xiàn)翻轉(zhuǎn)覆蓋骨、肌腱外露創(chuàng)面[12]。一般受傷后小腿內(nèi)側(cè)組織往往得以保存較好，即使穿支遠側(cè)部有損傷，只要能保持皮瓣與穿支蒂有完整縱形的筋膜血管網(wǎng)就可應(yīng)用，降低了對皮瓣蒂的要求，使其在臨床應(yīng)用上能適應(yīng)更高的要求。

3.2內(nèi)踝上穿支筋膜瓣的靜脈回流問題小腿皮瓣在鄰近轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面過程中常出現(xiàn)靜脈回流障礙使得皮瓣淤血、腫脹甚至壞死。張世民提出皮瓣淺靜脈干對皮瓣存活有害無益，應(yīng)在遠端蒂處予以結(jié)扎防止遠端靜脈血倒灌；Cavadas也提出在切取大隱靜脈—隱神經(jīng)筋膜皮瓣時結(jié)扎大隱靜脈后皮瓣淤血腫脹情況減輕。也有學(xué)者提倡將淺靜脈干與受區(qū)靜脈吻合，形成符合生理的靜脈回流通道，但在實際操作中很難找到合適的吻合靜脈，且吻合靜脈需要較高的顯微操作技術(shù)，無疑增加了手術(shù)難度。因此，在實際操作中本組患者筋膜瓣中包含的大隱靜脈一般予以結(jié)扎，另外筋膜瓣表面的持續(xù)性滲出可減輕靜脈回流壓力，術(shù)后囑患者臥床時抬高下肢利于靜脈回流，這些均有利于解決該筋膜瓣的靜脈回流問題提高組織瓣的存活率。

3.3內(nèi)踝上穿支筋膜瓣的優(yōu)缺點及注意事項與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比內(nèi)踝上穿支筋膜瓣有眾多優(yōu)點：(1)既往使用的脛后動脈皮瓣，需要犧牲脛后動脈，應(yīng)用內(nèi)踝上皮穿支可保全脛后動脈這條主干血管，減少對小腿及足部血供影響及遠期并發(fā)癥。(2)內(nèi)踝上穿支皮瓣為脛后動脈皮瓣的一種改良進步，但黃鏗等[13]曾在文獻中報道中提出該皮瓣存在的缺點，即當(dāng)供區(qū)所取皮瓣面積較大無法直接拉攏縫合時常需游離植皮，術(shù)后小腿供瓣區(qū)不僅因切取皮瓣形成凹陷，植皮所形成的片狀瘢痕及色素沉著亦明顯。年輕女性患者夏天無法穿著裙子，隨著人們生活水平提高及對美的追求，小腿外觀的缺憾必定造成患者內(nèi)心的自卑。內(nèi)踝上穿支筋膜瓣因切取組織瓣時不帶表面皮膚，無論切取多大范圍供瓣區(qū)均可無張力直接縫合，因切取的組織瓣較薄，不會形成明顯局部凹陷，術(shù)后愈合也僅遺留一條線狀瘢痕，因位置偏小腿內(nèi)側(cè)位置隱蔽，故大大改善了供區(qū)的美觀。(3)為減少愈后對穿鞋行走的影響，修復(fù)的皮瓣要求耐磨，薄而不臃腫等，而鄰近皮瓣逆行扭轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面時形成的蒂部較臃腫，且部分肥胖患者皮瓣較厚，常需再次手術(shù)修薄處理；內(nèi)踝上穿支筋膜瓣可經(jīng)明道180°逆行翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，翻轉(zhuǎn)部嵌入明道內(nèi)無扭轉(zhuǎn)，表面無明顯突出，亦可根據(jù)具體情況在手術(shù)過程中直接修薄脂肪，故修復(fù)后的創(chuàng)面無需二次手術(shù)，對日后生活及穿鞋無礙；且與傳統(tǒng)的皮瓣扭轉(zhuǎn)覆蓋相比可減少皮瓣的無效折疊，降低皮瓣血供風(fēng)險，雖然“翻轉(zhuǎn)”只不過是一個小小的處理，但從“理念”上則是一個重大的創(chuàng)新[14]。(4)因創(chuàng)面合并跟腱外露或骨外露，筋膜瓣脂肪層覆蓋受區(qū)具有良好滑動功能，有效防止黏連，足踝活動功能恢復(fù)可。內(nèi)踝上穿支筋膜瓣也有不可避免的缺點：①穿支血管管徑細小，容易被牽拉導(dǎo)致血管痙攣，組織瓣壞死，因此在手術(shù)過程中筋膜瓣翻轉(zhuǎn)縫合時勿存張力。②因受區(qū)為中厚皮片植皮，不如皮瓣耐磨，部分有色素沉著，且未吻合神經(jīng)，感覺較正常皮膚差，若不注意可導(dǎo)致局部皮膚磨損破潰。

內(nèi)踝上穿支筋膜瓣在手術(shù)過程中需要注意以下幾點：(1)脛后動脈在我國有9.5%缺如情況[15]，且穿支血管管徑通常不足1 mm，位置變異性較大，故在術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用超聲Doppler探測穿支血管，確定其穿出部位及口徑，若出現(xiàn)缺如及損傷情況應(yīng)另選手術(shù)方案。(2)切取穿支血管筋膜瓣時盡量包含隱神經(jīng)—大隱靜脈鏈式血管網(wǎng)，可擴大筋膜瓣安全切取范圍[16-17]。(3)切取及掀起筋膜瓣時應(yīng)注意保護深筋膜上下血管網(wǎng)的完整性，否則植皮及原位縫合皮膚不易成活。(4)植皮區(qū)打包加壓包扎時力度要輕，防止穿支血管受壓導(dǎo)致筋膜瓣缺血壞死。

總之，對于足跟踝部的跟腱及骨外露來說，內(nèi)踝上穿支筋膜瓣具有不犧牲主干血管，無需進行血管吻合，不需要行二次手術(shù)修整，患足預(yù)后功能恢復(fù)良好等特點，為臨床提供一種行之有效的手術(shù)方式。隨著顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展，穿支筋膜瓣在未來將有更加廣闊的前景。

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Clinical efficacy Repairing heel and malleolus wounds with turn-over 180 degreesby medial supramalleolar perforator fascial flap of posterior tibial artery

ZHAO Ling-ling，CAO Dong-sheng，XIE Juan，et al

(DepartmentofPlasticSurgery，TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230601,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical efficiency of repairing heel and malleolus wounds with turn-over 180 degrees by medial supramalleolar perforator fascial flap of posterior tibial artery.MethodsApplication of medial supramalleolar perforator fascial flap of posterior tibial artery 180 degrees rotation to cover defects of heel and malleolus in 13 patients from February,2010 to April 2015.Defects were assiociated with exposed bone or tendon,donor sites were directly sutured.The surface of roots and fascia flap were repaired by pedicled skin graft.ResultsThe fascial flap survived totally in 13 cases,both donor and recipient sites were closed primarily.After followed up of 6～15 months，patients with ankle shape no obvious bloated,and all patients re-covered walking and shoe wearing function．Only a 1inear scar was left at the calf donor site．ConclusionsFascial flap of medial supramalleolar perforator fascial flap of posterior tibial artery have the advantage of little damage to the main blood vessels，high reliability in flap survival，both donor and recipient have beautiful appearance,little influence for walking function,it is a effective method to repair the heel and malleolus wounds.

Key words:posterior tibial artery；medial supramalleolar perforator；fascial flap；heel and malleolus wounds

(收稿日期：2015-10-23,修回日期：2015-12-17)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.019

作者簡介：趙玲玲，女，碩士研究生通信作者：曹東升，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：美容外科手術(shù)，E-mail：cdsh912@sohu.com