超聲診斷闌尾粘液囊腫的臨床價值分析

邱金旭，王 輝，盧麗敏，屈 佳，楊冬艷

超聲診斷闌尾粘液囊腫的臨床價值分析

邱金旭，王 輝，盧麗敏，屈 佳，楊冬艷＊

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，吉林長春130033）

闌尾粘液囊腫不單純等同于闌尾炎，臨床上較少見，僅占闌尾手術(shù)切除標(biāo)本的0.2%－0.3%［1］。無典型臨床表現(xiàn)，部分患者可有右下腹痛，多數(shù)患者無意中觸及右下腹包塊，或僅于體檢或手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。本文回顧分析我院經(jīng)手術(shù)病理證實的21例闌尾粘液囊腫患者的超聲表現(xiàn)，旨在提高對該病的認識及術(shù)前診斷率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2008年10月至2013年7月我院經(jīng)手術(shù)病理證實為闌尾粘液囊腫21例，男性11例，女性10例，年齡26－77歲，平均61歲。臨床表現(xiàn)為右下腹痛者13例，腹部包塊者11例，4例伴腹脹，4例伴肌緊張及反跳痛。實驗室檢查：白細胞計數(shù)和分類正常，二便正常，CA125正常。

1.2儀器與方法使用Philips IU22型和百勝My Lab 90型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號C5－1和CA523?；颊咂脚P位，掃查右下腹及盆腔，判斷是否有異?；芈暋Ｈ缬邪鼔K，觀察其大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流信號分布情況，確定包塊的位置及與周圍組織的毗鄰關(guān)系，尤其與髂血管的關(guān)系，必要時探頭加壓或通過呼吸判斷與周圍組織的相對運動以了解包塊的活動情況及來源。

2 結(jié)果

圖1 右髂窩腹腔淺層可見6.5×6.6×3.7 cm分葉狀的類無回聲，內(nèi)透聲極差、呈絮狀弱回聲。

21例患者超聲檢查均探及右下腹腔內(nèi)包塊，10例考慮不除外來源于闌尾。包塊大小3.4×1.5× 1.2－10.5×6.4×6.5cm，邊界清晰。圓形3例，橢圓形14例，條形2例及分葉狀2例。單純囊性包塊13例，5例包塊內(nèi)可見絮狀弱回聲漂浮（圖1），其余8例呈囊實混合性包塊（圖2）。21例包塊外壁均光滑，3層腸壁結(jié)構(gòu)均無法分辨，3例表現(xiàn)囊壁增厚、較厚者達0.5cm（圖3）。全部病例囊壁上均無血流信號，6例混合性回聲包塊的實質(zhì)部分可見少許點狀及短棒狀血流信號（圖4），余者實質(zhì)部分均未見明顯血流信號。3例加壓或呼吸運動試驗時包塊無移動，考慮與周圍系膜組織粘連；余18例可見輕微移動。21例中僅1例伴右側(cè)髂窩少量積液及周圍腸系膜淋巴結(jié)腫大，超聲提示為右下腹囊性包塊或混合性回聲包塊，部分考慮與闌尾相關(guān)，部分考慮與回盲部相關(guān)。術(shù)中見包塊均為增粗的闌尾，表面呈灰白色，囊壁充血、水腫，腔內(nèi)充滿液體，周邊界限清晰。3例活動度差，其中1例與右側(cè)卵巢及回盲部緊密粘連，2例與大網(wǎng)膜、小腸及子宮緊密粘連，余18例活動度良好，與周圍無粘連。8例腹腔內(nèi)可見淡黃色滲出液。21例病理均提示闌尾粘液囊腫，其中9例伴急性或慢性闌尾炎。

圖2 右下腹可見范圍約3.0×1.8×2.0cm的混合性回聲包塊，邊界尚清。

圖3 臍下1 cm水平右側(cè)鎖骨中線處腹腔淺層探及大小4.1×1.4 cm的囊性包塊，壁厚達0.5 cm。

圖4 右側(cè)髂血管分叉處內(nèi)側(cè)可見4.1×4.1×3.9 cm混合性回聲包塊，邊界清晰、規(guī)則，內(nèi)可見血流信號。

3 討論

闌尾囊性病變有4種病理類型：單純性潴留囊腫、粘膜增生、粘液性囊腺瘤及粘液性囊腺癌［2，3］。本文21例均為單純性潴留囊腫。闌尾粘液囊腫多因闌尾根部慢性炎癥或闌尾管腔被糞石、蟲卵等堵塞后梗阻，遠端闌尾內(nèi)粘膜細胞不斷分泌粘液，積存于闌尾腔內(nèi)無法排出，形成囊腫［4］。其常見的并發(fā)癥有腸梗阻，腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)，隨病情進展，囊腔內(nèi)張力增大，少數(shù)囊腫可穿孔，或因手術(shù)外傷性破裂，可引起腹腔內(nèi)廣泛種植，形成繼發(fā)性腹膜假性黏液瘤，此病難以徹底清除，反復(fù)多次手術(shù)可導(dǎo)致患者衰竭甚至死亡［5］。因此，術(shù)前明確診斷，對制定手術(shù)方案及減少手術(shù)并發(fā)癥有重要的臨床意義。

絕大多數(shù)闌尾屬腹膜內(nèi)器官，其位置多變。闌尾基底部與盲腸的關(guān)系恒定，因此其位置隨盲腸的位置而變，一般在右下腹部，但也可高到肝下，低至盆腔，甚而越過中線達到腹腔左側(cè)。闌尾體部本身也可有多種位置變異，可在盲腸后、盲腸下、回腸前、回腸后，甚至向內(nèi)下伸至骨盆腔入口處等。由于闌尾位置差異甚大，導(dǎo)致病人臨床癥狀及壓痛部位的不同，增加了診斷和治療的復(fù)雜性。加之正常闌尾在超聲下難以顯示，故超聲對診斷右下腹包塊是否來源于闌尾有一定困難。本文回顧分析21例患者臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合相關(guān)文獻，總結(jié)了闌尾粘液囊腫的超聲表現(xiàn)特點：①右下腹闌尾區(qū)均可探及異常包塊；②包塊可呈圓形、橢圓形、條形及分葉狀，邊界清晰；③無正常闌尾壁3層結(jié)構(gòu)，外壁光滑，囊壁不厚，少數(shù)囊壁可表現(xiàn)輕度增厚；④包塊呈囊性或囊實混合性，內(nèi)透聲差，可見絮狀弱回聲漂浮，是由于粘液樣物質(zhì)濃縮而成；⑤部分混合性包塊的實質(zhì)部分可見少許血流信號；⑥多數(shù)包塊與周圍組織無粘連。

引起右下腹包塊或可同時伴有右下腹不適的臨床疾病較常見，需加以鑒別：①闌尾周圍膿腫：多可在右下腹部觸及壓痛性包塊。是闌尾因炎癥化膿、壞疽或穿孔時，大網(wǎng)膜包裹闌尾并形成粘連使炎癥局限而形成的膿性包塊。臨床多有闌尾炎發(fā)病經(jīng)過，并合并有不同程度的腹脹、反跳痛及肌緊張等麻痹性腸梗阻及腹膜刺激癥狀，實驗室檢查多支持全身感染中毒癥狀。小兒、老人、孕婦、肥胖者、體質(zhì)虛弱者或闌尾位于盲腸后位者，臨床癥狀可不典型。超聲表現(xiàn)為右下腹部極不均質(zhì)的實質(zhì)性低回聲包塊，如為混合性回聲包塊，液性部分透聲差，可診斷性穿刺出膿性液體。包塊輪廓均模糊不光滑。包塊內(nèi)偶爾可見腫大的闌尾結(jié)構(gòu)，闌尾壁呈炎癥性增厚。包塊血流多較豐富，取決于網(wǎng)膜組織、肉芽組織及壞死物的多少。多數(shù)包塊內(nèi)部或周圍可探及腫大淋巴結(jié)。與單純闌尾粘液性囊腫鑒別并不困難。②腰大肌膿腫：腰椎結(jié)核椎體破壞后形成椎旁膿腫，當(dāng)膿腫張力增高穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下流駐至腰大肌鞘內(nèi)即可形成腰大肌膿腫。此病可雙側(cè)發(fā)病，病程中可有低熱、盜汗、疲倦、消瘦、食欲不振等全身結(jié)核中毒癥狀。超聲表現(xiàn)為右下腹部深面腰大肌內(nèi)無回聲包塊或混合性回聲包塊，壁明顯增厚不均勻，內(nèi)壁凸凹不平［6］，膿腫內(nèi)偶可見隨體位移動的點狀強回聲。沿膿腫向上可追尋至病變椎體旁，依據(jù)病史、癥狀、體征及追蹤掃查，再結(jié)合超聲特點，二者鑒別較容易。③腸系膜囊腫：腸系膜為雙層腹膜，囊腫可位于兩層腹膜間的任何部位，多位于回腸系膜。此病多見于兒童，發(fā)病初期多無明顯癥狀，囊腫增大發(fā)生囊內(nèi)出血或繼發(fā)感染時，則有隱痛、脹痛或壓痛。超聲可探及較大的囊性包塊，囊內(nèi)可有分隔，包塊邊界清晰，形態(tài)多不規(guī)則，隨體位變動活動度較大，可探及沿囊壁走行的條狀腸系膜血流信號。腸系膜囊腫有其特殊活動性，由于腸系膜根部為縱向分布，故囊腫的活動度以橫向為大［7］。④右側(cè)輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫：慢性盆腔炎癥導(dǎo)致輸卵管阻塞或輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢膿腫，若輸卵管傘端閉鎖、漿液性滲出物聚積，形成輸卵管積水或輸卵管積膿；或輸卵管卵巢膿腫的膿液吸收，被漿液性滲出物代替形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫。常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多，嚴重者可有腹膜刺激癥狀。超聲常探查不清卵巢，附件區(qū)可見多房囊性包塊，邊界常模糊不清，囊腔內(nèi)透聲差，多為密集點狀回聲，部分包塊內(nèi)偶可見迂曲的輸卵管結(jié)構(gòu)，輸卵管積水包塊囊壁厚而毛糙，囊壁及分隔上可見較豐富的血流信號，病灶局部觸痛明顯。當(dāng)輸卵管卵巢囊腫形成后，囊腔內(nèi)透聲良好，囊壁變薄，與周圍組織明顯粘連，部分區(qū)域仍可辨認出迂曲的輸卵管，卵巢可部分顯示或顯示不清。因右側(cè)輸卵管與闌尾位置較近，兩者病變可有相同的臨床癥狀與體征，當(dāng)經(jīng)腹超聲卵巢顯示不清時，二者更難鑒別，此時應(yīng)密切結(jié)合臨床病史及疾病進展中的超聲表現(xiàn)不同加以鑒別，必要時可行陰式超聲檢查。

綜上所述，彩色多普勒超聲可作為診斷闌尾粘液囊腫的主要影像學(xué)檢查手段，可顯示病變的大小、形態(tài)、性質(zhì)、血流及毗鄰關(guān)系。彩色多普勒超聲可通過探頭加壓、推擠及呼吸運動試驗進一步實時判斷包塊活動度及與周圍粘連浸潤情況。有文獻報道［8］，對診斷直徑在15mm以上的闌尾粘液囊腫敏感性為83%，特異性為92%。

當(dāng)患者自訴右下腹觸及腫物或疼痛時，應(yīng)考慮到闌尾病變的可能。超聲應(yīng)仔細探查包塊及其周圍結(jié)構(gòu)，尋找盲腸、腰大肌及髂血管等闌尾周圍重要結(jié)構(gòu)，觀察其毗鄰關(guān)系，根據(jù)聲像圖表現(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀及體征，排除其他可能性疾病，即可考慮闌尾來源。從理論上認識該病，讀懂聲像圖特征性表現(xiàn)，診斷并不困難。彩色多普勒超聲以其無放射性損傷，操作簡便，圖像直觀，信息豐富且價格低廉等優(yōu)點，能實時、準確地顯示右下腹包塊情況，尤其適用于臨床表現(xiàn)不典型的闌尾疾病，可作為診斷及鑒別診斷闌尾粘液囊腫的首先檢查方法，有利于提高術(shù)前診斷率，對臨床制定合理治療方案有極大的臨床價值。

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2014－03－18）

1007－4287（2014）12－2038－03

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