食管癌患者術(shù)后呼吸衰竭的危險因素

吳敏杰，汪文杰，趙學科，張?zhí)凭?，姬玲粉，呂雙，王立東

(1新鄉(xiāng)醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學院，河南新鄉(xiāng)453003；2鄭州大學第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點開放實驗室；3鄭州大學第二附屬醫(yī)院)

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食管癌患者術(shù)后呼吸衰竭的危險因素

吳敏杰1,2，汪文杰3，趙學科2，張?zhí)凭?，姬玲粉2，呂雙1,2，王立東1,2

(1新鄉(xiāng)醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學院，河南新鄉(xiāng)453003；2鄭州大學第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點開放實驗室；3鄭州大學第二附屬醫(yī)院)

摘要：目的系統(tǒng)分析食管癌術(shù)后呼吸衰竭的危險因素。方法 在Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫檢索食管癌術(shù)后呼吸衰竭相關(guān)隨機對照研究。按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并進行評價質(zhì)量后，用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果共納入9篇文獻，呼吸衰竭組456例、對照組1 308例，納入文獻質(zhì)量評價較好，無明顯發(fā)表偏倚。Meta分析結(jié)果顯示，呼吸衰竭組與對照組男性比例(OR=1.42，P=0.01)、年齡≥60歲者比例(OR=9.81，P<0.01)、吸煙指數(shù)≥400者比例(OR=3.67，P<0.01)、術(shù)前肺功能中重度損害者比例(OR=11.32，P<0.01)、手術(shù)時間≥3 h者比例(OR=3.03，P<0.01)、術(shù)前合并心血管疾病者所占比例(OR=1.99，P<0.01)、術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病者所占比例(OR=3.93，P<0.01)及術(shù)后合并其他并發(fā)癥者所占比例(OR=4.74，P<0.01)差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 男性、年齡≥60歲、吸煙指數(shù)≥400、術(shù)前肺功能中重度損害、手術(shù)時間≥3 h、術(shù)前合并心血管疾病、術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病及術(shù)后合并其他并發(fā)癥均為食管癌患者術(shù)后呼吸衰竭的危險因素。

關(guān)鍵詞：食管癌；呼吸衰竭；手術(shù)并發(fā)癥；Meta分析

食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生呼吸衰竭等并發(fā)癥，這也是導致患者術(shù)后死亡的主要原因之一[1]。國外學者[2,3]報道食管癌術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率為33%~38%，國內(nèi)報道為14.6%~30.8%[4,5]。近年來多項研究對食管癌術(shù)后呼吸衰竭的危險因素進行分析，結(jié)果主要包括患者年齡、BMI、吸煙指數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥等[6,7]，但學術(shù)界對部分結(jié)論仍存有爭議。為此，我們進行了以下系統(tǒng)分析。

1資料與方法

1.1文獻檢索方法檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為從建庫至2015年4月。中文檢索關(guān)鍵詞包括“食管癌”或“食道癌”、“呼吸衰竭”或“RF”、“術(shù)后”或“手術(shù)”，英文檢索關(guān)鍵詞包括“esophageal cancer”或“carcinoma of esophagus”或“esophageal carcinoma”或“esophagus cancer”、“respiratory failure”或“respiratory insufficiency”、“operation”或“surgery”。同時追溯納入文獻的參考文獻，查閱本領(lǐng)域會議紀錄、研究生論文等。

1.2文獻納入與排除標準納入標準：①公開發(fā)表的食管癌術(shù)后并發(fā)癥病因的相關(guān)性研究；②屬于隨機對照試驗或回顧性病例對照研究；③患者年齡≥18歲；④納入的患者病理診斷均為食管癌，均接受手術(shù)治療；⑤兩組間基線均衡性好，可比性好；⑥呼吸衰竭組患者符合呼吸衰竭診斷標準，即在海平面大氣壓、靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，呼吸頻率>25次/min，PaO2<60 mmHg和(或)PaCO2>50 mmHg；⑦納入患者種族、來源地域不限。排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②納入未成年患者；③患者術(shù)前接受過放、化療；④未提供有效數(shù)據(jù)的研究；⑤組間基線均衡性差，無可比性；⑥不符合呼吸衰竭診斷標準。

1.3資料提取由2位研究者分別獨立篩選文獻，交叉核對納入研究的結(jié)果。如遇分歧則通過討論或請第3位研究者決定。提取信息主要包括：①基線資料：文獻題目、作者姓名、發(fā)表日期和文獻來源等；②研究特征：各組患者一般情況，基線可比性；③觀察指標：年齡、性別、吸煙指數(shù)、術(shù)前合并其他疾病、手術(shù)持續(xù)時間、吻合口部位等。

1.4文獻質(zhì)量評價采用Newcastle-Ottawa Scale量表[8]對納入文獻從對象選擇性、可比性、暴露因素3個項目進行質(zhì)量評價，符合條件的條目以“*”表示，每個“*”代表1分，達到5分以上為質(zhì)量合格。

1.5統(tǒng)計學方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析，二分類資料用比值比(OR)或相對危險度(RR)作為統(tǒng)計量，連續(xù)性資料則用均數(shù)差(MD)或標準差(SMD)作為統(tǒng)計量，取95%可信區(qū)間(CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用I2進行異質(zhì)性檢驗：若P<0.1、I2>50%則認為存在較大統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型；若P>0.1、I2<50%則認為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型。繪制漏斗圖，分析文獻發(fā)表偏倚情況。

2結(jié)果

2.1納入文獻基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果納入符合標準的文獻共9篇[9~17]，均為國內(nèi)文獻，均為回顧性對照研究，其中呼吸衰竭組456例、對照組1 308例。納入文獻基本情況見表1。9篇文獻質(zhì)量評分均高于7分，其中7分2篇，8分2篇，其余均為9分。根據(jù)各組數(shù)據(jù)漏斗圖基本對稱，文獻無明顯發(fā)表偏倚。

表1　納入文獻基本特征

注：a為性別；b為年齡；c為吸煙指數(shù)；d為術(shù)前肺功能；e為手術(shù)時間；f為術(shù)前合并心血管疾??；g為術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾?。籬為吻合口部位；i為術(shù)后其他相關(guān)并發(fā)癥。2.2食管癌術(shù)后呼吸衰竭危險因素分析結(jié)果有8篇研究[9,10,12~17]報道了兩組性別分布情況，呼吸衰竭組與對照組男性比例差異有統(tǒng)計學意義(OR=1.42、其95%CI：1.08~1.88，P=0.01)。6篇研究[9~11,14,16,17]報道了年齡分布情況，兩組年齡≥60歲者所占比例差異有統(tǒng)計學意義(OR=9.81、其95%CI：4.60~15.02，P<0.01)。6篇研究[10,12,14~17]報道了吸煙情況，兩組吸煙指數(shù)≥400者所占比例差異有統(tǒng)計學意義(OR=3.67、其95%CI：2.56~5.26，P<0.01)。6篇研究[9,12,13,15~17]報道了患者術(shù)前肺功能情況，呼吸衰竭組與對照組術(shù)前肺功能中重度損害者所占比例差異有統(tǒng)計學意義(OR=11.32、其95%CI：8.14~15.75，P<0.01)。7篇研究[9,10,12~16]報道了患者術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病情況，兩組差異有統(tǒng)計學意義(OR=3.93、其95%CI：2.94~5.26，P<0.01)。6篇研究[10,12~16]報道了患者術(shù)前合并心血管疾病情況，兩組差異有統(tǒng)計學意義(OR=1.99、其95%CI：1.44~2.74，P<0.01)。6篇研究[9,12~16]報道了手術(shù)時間，兩組手術(shù)時間≥3 h者所占比例差異有統(tǒng)計學意義(OR=3.03、其95%CI：2.25~4.05，P<0.01)。5篇研究[10,12,14~16]報道了手術(shù)吻合口部位，兩組差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.98、其95%CI：0.52~1.83，P=0.94)。9篇研究[9~17]報道了術(shù)后其他并發(fā)癥情況，兩組差異有統(tǒng)計學意義(OR=4.74、其95%CI：2.49~9.01，P<0.01)。

3討論

食管癌手術(shù)相對復雜、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多且程度嚴重。呼吸衰竭是食管癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是最主要的致死原因之一[18]。引起食管癌術(shù)后呼吸衰竭的原因很多，但結(jié)論并不一致。本Meta分析共納入9篇隨機對照研究，分析結(jié)果顯示男性、年齡≥60歲、吸煙指數(shù)≥400、術(shù)前肺功能中重度損害、手術(shù)時間≥3 h、術(shù)前合并心血管疾病、術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病及術(shù)后合并其他并發(fā)癥是食管癌術(shù)后呼吸衰竭的危險因素。剔除任意一篇文獻后，Meta分析結(jié)果未發(fā)生明顯變化，結(jié)論性質(zhì)與之前一致，說明本研究結(jié)果穩(wěn)定可信。

部分疾病有特定的性別分布特點。本Meta分析結(jié)果顯示，男性患者較女性患者術(shù)后更易發(fā)生呼吸衰竭，這可能與男性是吸煙人群主體有關(guān)。同時，呼吸衰竭組吸煙指數(shù)≥400者所占比例高于對照組，說明吸煙對肺功能的危害也不容忽視。年齡≥60歲者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的風險是年齡<60歲患者的9.81倍，提示對于高齡患者，食管癌術(shù)后應(yīng)特別注意防護。

肺功能是臨床評價手術(shù)患者耐受力的常用指標。Yoshida等[19]認為合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)或糖尿病并非引起術(shù)后呼吸衰竭的主要因素。有學者[20]則指出食管癌患者術(shù)前合并肺炎、肺結(jié)核、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等疾病會增加術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率。本Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)前肺功能中重度損害的患者術(shù)后更易發(fā)生呼吸衰竭，術(shù)前合并心血管疾病或合并呼吸系統(tǒng)疾病也是呼吸衰竭發(fā)生的危險因素。

手術(shù)時間可用來反映手術(shù)復雜程度。食管癌開胸手術(shù)時間長，術(shù)中易擠壓肺組織造成肺水腫，術(shù)前肺功能差的患者極易發(fā)生呼吸衰竭[21]。以往相關(guān)研究對于手術(shù)時間的劃分沒有統(tǒng)一標準，本研究對納入文獻進行整合分析，以3 h為界進行分析比較，結(jié)果顯示手術(shù)時間≥3 h會增加術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭的風險，還可能導致胸腔出血、吻合口瘺等并發(fā)癥，與王學中等[15]的結(jié)論一致。我們發(fā)現(xiàn)，食管癌患者術(shù)后合并其他并發(fā)癥也是術(shù)后呼吸衰竭的危險因素。食管癌手術(shù)操作復雜，術(shù)后易出現(xiàn)胸腔出血、吻合口瘺等并發(fā)癥。吻合口瘺易引發(fā)膿胸、乳糜胸等壓迫肺組織，影響肺復張，造成限制性通氣障礙，進而發(fā)生呼吸衰竭。

我們建議，對于術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病的食管癌患者，應(yīng)對癥治療以改善肺功能，充分做好術(shù)前準備；術(shù)中應(yīng)減少對臟器的牽拉刺激，合理應(yīng)用手術(shù)器械，縮短手術(shù)時間；術(shù)后需密切觀察病情，及時對癥處理，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。然而由于納入文獻限制，我們此次未對其他因素如環(huán)境污染、免疫性疾病、飲食因素、BMI等進行分析，下一步將對以上未涉及因素進行研究。

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·綜述·

(收稿日期：2015-10-11)

中圖分類號：R735.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)07-0087-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.034

通信作者：王立東(E-mail: ldwang2007@126.com)

基金項目：國家自然科學基金-廣東聯(lián)合基金(U1301227)；新鄉(xiāng)醫(yī)學院研究生科研創(chuàng)新支持計劃資助項目(YJSCX20409Z)