全科醫(yī)生的吸煙現(xiàn)狀及其在戒煙干預(yù)中的作用

金世紅 周仲華

綜述

全科醫(yī)生的吸煙現(xiàn)狀及其在戒煙干預(yù)中的作用

金世紅 周仲華

基金項(xiàng)目：海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題(項(xiàng)目編號(hào)：瓊衛(wèi)2010-81)
作者單位：570208 海口，海口市人民醫(yī)院暨中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

煙草危害是當(dāng)今世界最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，是醫(yī)生職業(yè)生涯中面對(duì)的最大的可預(yù)防的致病因素。本文對(duì)國內(nèi)外全科醫(yī)生自身吸煙狀況及其對(duì)吸煙者提供戒煙干預(yù)的影響和在日常醫(yī)療工作中進(jìn)行戒煙干預(yù)的作用、方法進(jìn)行綜述，以鼓勵(lì)吸煙的全科醫(yī)生戒煙，鼓勵(lì)所有全科醫(yī)生主動(dòng)提供戒煙干預(yù)服務(wù)。

戒煙；干預(yù)；全科醫(yī)生；作用

吸煙能夠成癮并危害健康，是很多疾病的重要危險(xiǎn)因素。世界衛(wèi)生組織(WHO)已將煙草依賴作為一種慢性成癮性疾病列入國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)17.2)，確認(rèn)煙草是目前人類健康的最大威脅[1]。中國是煙草流行非常嚴(yán)重的國家，2010年全球成人吸煙調(diào)查(GATS)中國區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示，我國≥15歲人群的吸煙率為28.1%，男性吸煙率為52.9%，女性為2.4%，吸煙者總數(shù)達(dá)到3.01億[2]。煙草是醫(yī)生職業(yè)生涯中面對(duì)的最大的可預(yù)防的致病因素，醫(yī)生降低煙草危害最直接的方法就是幫助吸煙者戒煙[3]。大部分的吸煙者每年都會(huì)與全科醫(yī)生接觸，因此全科醫(yī)生是進(jìn)行戒煙干預(yù)的重要力量[4]。全科醫(yī)生的職責(zé)不僅是單純治療因吸煙引起的各種疾病，也包括預(yù)防未吸煙者開始吸煙，幫助吸煙者戒煙。本文對(duì)國內(nèi)外全科醫(yī)生自身吸煙狀況及其對(duì)吸煙者提供戒煙干預(yù)的影響和在日常醫(yī)療工作中進(jìn)行戒煙干預(yù)的作用、方法進(jìn)行綜述。

1 全科醫(yī)生自身吸煙狀況及其對(duì)吸煙者提供戒煙干預(yù)的影響

1.1 全科醫(yī)生自身吸煙狀況 從全球范圍來看，絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國家醫(yī)生現(xiàn)在吸煙率較低：澳大利亞和英國醫(yī)生的現(xiàn)在吸煙率為3.0%，美國醫(yī)務(wù)人員中臨床醫(yī)生的吸煙率最低，為2.3%[5-6]。一些發(fā)展中國家中，巴基斯坦醫(yī)生的現(xiàn)在吸煙率是37.2%，印度醫(yī)生的現(xiàn)在吸煙率是13.1%[7-8]。歐洲不同國家的全科醫(yī)生的吸煙率差別很大。2005年斯洛伐克和保加利亞全科醫(yī)生的現(xiàn)在吸煙率分別是48.5%和44.2%。而與之相比，愛沙尼亞、芬蘭、德國、斯洛文尼亞、瑞典、英格蘭和威爾士的全科醫(yī)生的現(xiàn)在吸煙率≤10%[9]。

國內(nèi)針對(duì)全科醫(yī)生自身吸煙狀況的研究相對(duì)較少。2013年一項(xiàng)針對(duì)上海市36家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的827例社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，總吸煙率為15.7%，現(xiàn)在吸煙率為11.1%，其中男性吸煙者占男性的41.0%，現(xiàn)在吸煙率為29.7%[10]。2010年全球成人煙草調(diào)查中國區(qū)的研究顯示，我國醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)在吸煙率為16.6%，其中男性現(xiàn)在吸煙率為40.5%，女性現(xiàn)在吸煙率為0.0%。1996—2010年，我國男性醫(yī)生吸煙率由61%下降到40.5%，說明國家近些年推行的控?zé)熣呒奥鋵?shí)的相關(guān)健康教育對(duì)醫(yī)務(wù)人員控?zé)熡幸欢ㄐЧ?。?dāng)然，與國外控?zé)熛冗M(jìn)國家相比，目前我國醫(yī)生吸煙率還相對(duì)較高。故有必要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自身的控?zé)熞庾R(shí)和行為，鼓勵(lì)醫(yī)生帶頭不吸煙并經(jīng)常勸阻他人不吸煙。

1.2 全科醫(yī)生自身吸煙狀況與提供戒煙干預(yù)服務(wù)的關(guān)系 近年來，國內(nèi)外已發(fā)表的科研文獻(xiàn)表明，全科醫(yī)生的吸煙狀況直接影響其對(duì)控?zé)煹膽B(tài)度及戒煙干預(yù)服務(wù)。2008年我國一項(xiàng)全國范圍內(nèi)針對(duì)39 248名醫(yī)生(其中全科醫(yī)生1 825人，占4.7%)的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)“醫(yī)生應(yīng)是不吸煙的榜樣”和“醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)向患者提供戒煙服務(wù)”這兩個(gè)問題的回答，吸煙醫(yī)生贊同率相對(duì)較低(吸煙醫(yī)生與非吸煙醫(yī)生分別是85.9%和93.8%，70.5%和75.4%)。在臨床工作中，吸煙的醫(yī)生更少關(guān)注患者吸煙的狀況(吸煙醫(yī)生和非吸煙醫(yī)生詢問患者吸煙狀況的比例分別是40.3%和46.9%)。建議患者戒煙方面，吸煙醫(yī)生明顯低于非吸煙醫(yī)生(吸煙醫(yī)生和非吸煙醫(yī)生建議戒煙的比例分別是45.0%和63.9%)。上述調(diào)查結(jié)果表明，不吸煙或已戒煙的醫(yī)生對(duì)控?zé)煈B(tài)度及進(jìn)行戒煙干預(yù)更為積極[11]。

國際上也有很多研究分析了醫(yī)生的吸煙狀況與其參與戒煙干預(yù)可能性的關(guān)系。2009年一篇發(fā)表于英國全科醫(yī)生雜志的文獻(xiàn)分析了來自歐洲19個(gè)國家的205個(gè)研究。結(jié)果表明，與不吸煙的全科醫(yī)生相比，吸煙的全科醫(yī)生很少提供戒煙干預(yù)。一項(xiàng)于2006年對(duì)來自16個(gè)國家(包括加拿大、法國、德國、希臘、意大利、日本、韓國、墨西哥、荷蘭、波蘭、西班牙、瑞典、瑞士、土耳其、英國和美國)的2 836名全科醫(yī)生的調(diào)查研究顯示，與吸煙的醫(yī)生相比，有更多的從不吸煙的醫(yī)生認(rèn)為患者戒煙是改善健康的最重要因素(88%和82%，P＜0.001)。他們?cè)谂R床工作中更有可能與患者討論吸煙問題，記錄吸煙狀況，建議戒煙，幫助患者制定戒煙計(jì)劃以及開出戒煙藥物處方[12]。

由此可見，醫(yī)生的吸煙狀況能直接影響其是否能主動(dòng)提供控?zé)煼?wù)，從不吸煙或已經(jīng)戒煙醫(yī)生的控?zé)煼?wù)情況明顯好于吸煙的醫(yī)生。醫(yī)生吸煙率下降后會(huì)有更多醫(yī)生愿意參與到控?zé)煼?wù)中，最終的結(jié)果是全民吸煙率下降。因此，發(fā)達(dá)國家控?zé)熭^為成功的經(jīng)驗(yàn)之一就是積極控制醫(yī)生的吸煙率。

2 全科醫(yī)生在戒煙干預(yù)中的作用

2.1 預(yù)防未吸煙者(特別是青少年)開始吸煙 成年時(shí)期吸煙與青少年時(shí)期吸煙密切相關(guān)，成年人吸煙者中的90%在18歲之前開始吸第1支煙，幾乎所有的人在26歲前開始吸煙。2010年的中國吸煙狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，＞52.7%的吸煙者在20歲以前已成為每日吸煙者。青少年使用煙草具有高度的成癮風(fēng)險(xiǎn)，需要及早干預(yù)，預(yù)防他們開始吸煙[13]。

疾病預(yù)防和健康促進(jìn)是所有全科醫(yī)生每天工作中的重要任務(wù)。全科醫(yī)生能從四個(gè)方面來預(yù)防青少年吸煙。第一，在每天的工作當(dāng)中識(shí)別哪些兒童或青少年可能會(huì)開始吸煙并鼓勵(lì)他們不要吸煙；第二，鼓勵(lì)青少年吸煙的父母及兄弟姐妹戒煙；第三，與其他醫(yī)務(wù)人員、患者一起鼓勵(lì)學(xué)校開展并維持控?zé)燀?xiàng)目；第四，通過政府等公益組織，促進(jìn)完全禁止對(duì)未成年人做廣告及銷售煙草[14]。全科醫(yī)生對(duì)整個(gè)家庭的健康起著重要作用。有證據(jù)表明，青少年會(huì)優(yōu)先考慮醫(yī)生提供的關(guān)于吸煙及戒煙方面的信息，在基層醫(yī)療環(huán)境中提供的戒煙干預(yù)確實(shí)可以預(yù)防開始吸煙。在美國、英國、澳大利亞等西方國家，全科及兒科學(xué)會(huì)建議全科醫(yī)生及兒科醫(yī)生要常規(guī)評(píng)估青少年患者吸煙情況，鼓勵(lì)吸煙者戒煙，并把預(yù)防所有患者開始吸煙做為醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)之一[15]。

2.2 幫助已經(jīng)吸煙者戒煙 絕大部分吸煙者每年至少有一次會(huì)去看全科醫(yī)生，因此全科醫(yī)生有機(jī)會(huì)為吸煙者提供戒煙干預(yù)來幫助他們戒煙。國內(nèi)的一項(xiàng)研究(包括了全科門診)表明，醫(yī)生提供簡短戒煙干預(yù)，1次門診干預(yù)可使14.8%的現(xiàn)在吸煙者增強(qiáng)了戒煙意愿[16]。美國預(yù)防服務(wù)工作組建議臨床醫(yī)生要對(duì)所有患者詢問煙草使用情況及對(duì)吸煙者進(jìn)行戒煙干預(yù)，以提高戒煙率[17]。

有證據(jù)表明，全科醫(yī)生在幫助吸煙者戒煙方面起著重要作用。2013年，對(duì)42個(gè)試驗(yàn)＞31 000名吸煙者的Cochrane系統(tǒng)性回顧研究顯示，在基層醫(yī)療環(huán)境中簡短戒煙建議對(duì)戒煙有積極的影響。沒有接受醫(yī)生幫助的戒煙率是2%～3%，而簡短戒煙干預(yù)能增加1%～3%的戒煙率。和簡短戒煙干預(yù)相比，強(qiáng)化戒煙干預(yù)有額外的益處[18]。即使對(duì)不想戒煙者，如果醫(yī)生詢問他們煙草使用情況或建議他們戒煙，他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度會(huì)更高[19]。全科醫(yī)生對(duì)吸煙者的簡短戒煙干預(yù)是有效和符合成本效益的。

2.3 全科醫(yī)生提供戒煙干預(yù)的方法 臨床戒煙干預(yù)的國際通行模式為“5A”戒煙干預(yù)方案[20]?！吨袊R床戒煙指南(2015年版)》及澳大利亞全科醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、美國醫(yī)學(xué)會(huì)都推薦全科醫(yī)生使用“5A”戒煙干預(yù)方案幫助患者戒煙。5A方案包括五個(gè)部分：詢問(ask)、評(píng)估(assess)、建議(advise)、幫助(assist)和隨訪(arrange follow-up)。5A戒煙干預(yù)流程見圖1。

我國現(xiàn)在正大力發(fā)展全科醫(yī)生制度，在基層工作的全科醫(yī)生開始承擔(dān)越來越多連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療照顧和預(yù)防服務(wù)。全科醫(yī)生在臨床工作中會(huì)接觸到很多的吸煙者，因此戒煙干預(yù)，包括防止開始吸煙(特別是青少年)和促使吸煙者戒煙，應(yīng)該成為我國全科醫(yī)生一項(xiàng)重要的日常工作內(nèi)容。

圖1 “5A”戒煙干預(yù)流程圖

3 小結(jié)

綜上所述，控制吸煙，包括防止吸煙和促使吸煙者戒煙，已經(jīng)成為人群疾病預(yù)防和個(gè)體保健最重要的與可行的措施。全科醫(yī)生在預(yù)防未吸煙者開始吸煙及幫助吸煙者戒煙方面起著重要作用。然而，全科醫(yī)生自身吸煙狀況對(duì)其控?zé)煈B(tài)度及提供戒煙干預(yù)服務(wù)有直接的影響。因此，我們鼓勵(lì)所有吸煙的醫(yī)生戒煙，并在臨床工作中主動(dòng)地提供戒煙干預(yù)服務(wù)，以促進(jìn)個(gè)體及整個(gè)人群的健康。

我國作為世界上最大的煙草受害國，自2006年1月開始履行世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》，這表明了我國政府對(duì)控?zé)煿ぷ鞯闹匾暫椭С郑约皩?duì)人民健康的關(guān)注。2014年國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育生育委員會(huì)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立首診詢問吸煙史制度，將其納入病歷考核標(biāo)準(zhǔn)，為吸煙患者提供戒煙指導(dǎo)和服務(wù)[21]。目前已經(jīng)有越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始全面禁煙，開設(shè)戒煙門診，有越來越多的吸煙醫(yī)生選擇自己戒煙，并接受系統(tǒng)的戒煙服務(wù)技能培訓(xùn)，為患者提供戒煙干預(yù)服務(wù)。

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A

1672-7185(2016)12-0042-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.018

2016-08-29)