重癥急性胰腺炎診治新視點(diǎn)

吳河水

·述 評(píng)·

重癥急性胰腺炎診治新視點(diǎn)

吳河水

近代有關(guān)急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的研究是一個(gè)呈螺旋式上升的艱苦過程，直至目前，急性胰腺炎診治的很多方面還處于不斷修正和完善的階段。現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)及加速康復(fù)外科(ERASE)等方面的研究已取得巨大進(jìn)展，并從根本上開始改變AP的診治模式。本文就臨床上有關(guān)AP嚴(yán)重度判斷的困惑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式的最新循證醫(yī)學(xué)依據(jù)及微創(chuàng)化手術(shù)干預(yù)的重要意義進(jìn)行探討，并結(jié)合本中心的臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)述如下。

一、急性胰腺炎嚴(yán)重程度的判斷

2012年修訂的有關(guān)急性胰腺炎亞特蘭大分類和定義的國(guó)際共識(shí)將急性胰腺炎按照臨床嚴(yán)重程度分為3級(jí)：輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)及重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[1]。其中MAP的典型特征是無器官功能衰竭及全身并發(fā)癥，病死率極低。對(duì)中重癥和重癥病人而言，除了合并有局部和全身并發(fā)癥外，同時(shí)還有器官功能衰竭的表現(xiàn)，兩者的區(qū)別在于短暫性(≤48 h)和持續(xù)性(>48 h)的不同。臨床上MSAP的病死率遠(yuǎn)低于SAP。雖然局部并發(fā)癥在臨床嚴(yán)重度分級(jí)中是必要的參考標(biāo)準(zhǔn)，但如何準(zhǔn)確把握影像學(xué)上局部病理改變與病情嚴(yán)重度的預(yù)估和判斷仍是臨床上面臨的難點(diǎn)之一。

現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使得對(duì)胰腺及胰周液性滲出和實(shí)性壞死的判斷更加精確。2012年共識(shí)依照時(shí)間先后及發(fā)展轉(zhuǎn)歸，將早期(4周以內(nèi))液性滲出定義為急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)；如其持續(xù)存在至4周以后，則定義為胰腺假性囊腫。早期(4周以內(nèi))胰周積液如同時(shí)有胰腺及其周圍組織壞死，則稱為急性壞死性積聚(acute necrotic collection,ANC)；4周后不吸收，則定義為包裹性壞死(walled-offnecrosis,WON)[1]。

早期臨床嚴(yán)重度判斷與APFC和ANC具有一定的相關(guān)性。MAP早期局部可并發(fā)APFC,如發(fā)生ANC時(shí)，則應(yīng)診斷為MSAP或SAP。當(dāng)僅表現(xiàn)有APFC時(shí)，如出現(xiàn)全身并發(fā)癥甚至器官功能衰竭則應(yīng)診斷為重癥病人，因而APFC并非MAP所獨(dú)有。相反，胰腺及胰周局部表現(xiàn)有壞死甚至是大面積的壞死，但臨床上表現(xiàn)為病情平穩(wěn)，則可能僅僅符合MSAP的診斷。這類病人應(yīng)強(qiáng)化相關(guān)治療，警惕病情惡化而轉(zhuǎn)變?yōu)镾AP。

APFC與ANC的影像學(xué)鑒別診斷困難，早期急性胰腺炎病理改變呈動(dòng)態(tài)發(fā)展?fàn)顟B(tài)是導(dǎo)致其難以簡(jiǎn)單和臨床嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)的主要原因。在發(fā)病第1周內(nèi)，APFC和ANC均可表現(xiàn)為液性密度影而難以鑒別；1周后，胰腺實(shí)質(zhì)及胰周組織壞死發(fā)展才可能變得明顯，方能明確診斷為ANC，而非APFC。由于局部并發(fā)癥不能及早和作為準(zhǔn)確判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)，發(fā)掘那些與嚴(yán)重病人相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素成為研究的熱點(diǎn)之一?，F(xiàn)有研究顯示，可作為重癥急性胰腺炎相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡>55歲、肥胖(體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2)、精神狀態(tài)發(fā)生改變、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)標(biāo)準(zhǔn)中表現(xiàn)有兩項(xiàng)呈陽性、尿素氮(BUN)>7.14 mmol/L、紅細(xì)胞壓積(HCT)>0.44及胸腔積液等等[2]。

二、急性胰腺炎的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，急性胰腺炎病人一段時(shí)間內(nèi)禁飲食，使胰腺處于休息狀態(tài)，是早期治療的重要原則之一。急性炎癥發(fā)作的胰腺需要通過禁飲食以使之休息的假說似乎并不能被實(shí)驗(yàn)或臨床觀察證據(jù)所支持[3]。目前提倡早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而非腸外營(yíng)養(yǎng)已形成了廣泛共識(shí)，而對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)、途徑及成分等方面的臨床研究也已積累了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而改變了AP營(yíng)養(yǎng)支持的觀念。

經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一直以來是公認(rèn)的合適途徑。鼻空腸管要求置入到Treitz韌帶遠(yuǎn)端以減少食物對(duì)胰腺分泌的刺激，還可防止反流，降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。但多數(shù)病人需要胃鏡或介入放射進(jìn)行引導(dǎo)置入。最近的研究顯示通過鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺分泌的刺激程度與鼻腸管相當(dāng)，而鼻胃管置入操作更簡(jiǎn)便。綜合最新有關(guān)急性胰腺炎病人經(jīng)鼻腸管與鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的對(duì)比研究結(jié)果，Lodewijkx等[4]總結(jié)認(rèn)為，當(dāng)病人能夠耐受時(shí)，經(jīng)鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)似乎也是安全的；但當(dāng)鼻胃管不能耐受或能量供應(yīng)達(dá)不到需要時(shí)，建議通過置入鼻腸管至Treitz韌帶遠(yuǎn)端實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義主要在于維持胃腸的黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌移位，降低胰周及全身感染的風(fēng)險(xiǎn)，且較早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是改善急性胰腺炎的預(yù)后關(guān)鍵因素。對(duì)于輕癥病人，一直以來都認(rèn)為，待疼痛緩解、胰酶恢復(fù)正常甚至影像學(xué)檢查顯示炎癥消退后才能進(jìn)行口飼。Teich等[5]在輕癥急性胰腺炎病人進(jìn)行了“腹痛緩解后進(jìn)食”與“即刻進(jìn)食”的對(duì)比研究，結(jié)果顯示，及早進(jìn)食能明顯縮短住院時(shí)間，而疼痛持續(xù)時(shí)間和血清胰酶水平兩組無顯著差別。對(duì)于重癥或預(yù)計(jì)為重癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也應(yīng)遵循盡早的原則，有專家建議入院72 h內(nèi)通過口飼或管飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。最近在新英格蘭雜志上發(fā)表的研究顯示管飼和口飼在并發(fā)癥的防治方面無明顯差別，從而也支持盡早口飼的觀點(diǎn)[6]。

三、壞死胰腺炎手術(shù)方式的選擇

有關(guān)壞死性胰腺炎的手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)，已經(jīng)達(dá)成了廣泛共識(shí)。壞死性胰腺炎病人如壞死范圍廣泛且液化不全，壞死灶的位置和形態(tài)可表現(xiàn)各異，加之合并感染后一般狀態(tài)及手術(shù)耐受能力均較差，如何選擇合適的外科干預(yù)方式是臨床面臨的巨大挑戰(zhàn)。近年來，逐漸形成共識(shí)的是壞死性胰腺炎處理應(yīng)微創(chuàng)化，且應(yīng)遵循“Step-up”的原則[6]。壞死性胰腺炎外科干預(yù)方式微創(chuàng)化的變遷在近幾年的國(guó)內(nèi)外最新指南更新中得到了充分的體現(xiàn)[2,7-8]。

目前，急性胰腺炎整體治療效果獲得了明顯改善，病死率顯著下降，除了得益于早期階段救治成功率的提高，壞死性胰腺炎保守治療得當(dāng)使后期手術(shù)率下降外，還與微創(chuàng)干預(yù)的普遍應(yīng)用密切相關(guān)[9]。由于微創(chuàng)相關(guān)器械及技術(shù)的進(jìn)步，壞死性胰腺炎的外科治療除了經(jīng)皮穿刺引流外，還可經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)腹膜后腎鏡或腹腔鏡及經(jīng)消化管腔內(nèi)鏡下行壞死組織清除術(shù)。這類方法普遍具有創(chuàng)傷小、視頻輔助可視下操作更安全及反復(fù)多次耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。

但依然有少部分病人由于壞死灶的性狀、位置及范圍的影響，容易導(dǎo)致壞死及膿腫殘留復(fù)發(fā)、感染癥狀遷延，進(jìn)一步繼發(fā)消化道瘺、大出血及膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。如果僅僅局限于微創(chuàng)手段，臨床上往往采用反復(fù)多次的方式。雖然有研究證實(shí)，微創(chuàng)治療效果理想，但也有報(bào)道顯示，微創(chuàng)治療并發(fā)癥發(fā)生率及病死率依然較高[6]，這可能與研究入選病例的標(biāo)準(zhǔn)及病人的異質(zhì)性有關(guān)。因而有專家依然將開放壞死組織清除術(shù)作為壞死性胰腺炎“Step-up”處理流程的環(huán)節(jié)之一，或者其他方式處理失敗情況下最終手段。Babu等[10]對(duì)壞死性胰腺炎的外科干預(yù)采用首先行腹膜后穿刺引流，未愈者即實(shí)施開放手術(shù)。其實(shí)這一策略與原微創(chuàng)遞進(jìn)的“Step-up”方法有所不同，因?yàn)椴⑽床捎梦?chuàng)壞死組織清除等技術(shù)進(jìn)行過渡，而采用了跳躍式的方式。

四、本中心經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)

急性胰腺炎是一個(gè)不斷變化的、動(dòng)態(tài)的過程，在發(fā)展過程中其嚴(yán)重程度可發(fā)生改變。準(zhǔn)確地定義局部并發(fā)癥，包括胰腺或胰周液體積聚或灶性壞死等，明確其與早期臨床嚴(yán)重程度的關(guān)系，將有助于改善本病診治及臨床研究過程中對(duì)不同病人的鑒別及分層。MSAP臨床轉(zhuǎn)歸較好、病死率較低，不同于病死率較高的SAP，也不同于臨床經(jīng)過平穩(wěn)的MAP。早期重視急性胰腺炎的嚴(yán)重度評(píng)估，對(duì)有重癥化趨勢(shì)的病人，及時(shí)有效實(shí)施液體復(fù)蘇、器官功能保護(hù)等關(guān)鍵治療能防止MSAP重癥化轉(zhuǎn)變，降低SAP的發(fā)病率，對(duì)于降低AP的總體病死率具有重要意義。

輕癥急性胰腺炎建議早期經(jīng)口飲食，能顯著縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)。重癥急性胰腺炎發(fā)病1～3 d內(nèi)，病人可合并胃腸功能衰竭、嚴(yán)重腹脹及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，建議禁飲食，并行胃腸減壓。我們的經(jīng)驗(yàn)是早期積極地行中藥導(dǎo)瀉、腸道去污等處理可加速腸道功能的恢復(fù)。重癥胰腺炎病人使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其預(yù)防感染的意義要大于營(yíng)養(yǎng)支持本身。因此，發(fā)病3 d后可考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)病人耐受情況，可選擇鼻胃管或鼻腸管途徑；對(duì)于老年或神志障礙的病人建議采用鼻腸管方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始速度與量應(yīng)以病人能夠耐受為限。

微創(chuàng)手術(shù)的損傷最小化原則可以使大部分壞死性胰腺炎病人獲益。PCD可以常規(guī)用于微創(chuàng)或開放術(shù)式之前。對(duì)于范圍局限、液化良好、或單腔膿腫首選考慮經(jīng)腹膜后、經(jīng)腹或經(jīng)胃的視頻輔助微創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)。對(duì)于預(yù)計(jì)微創(chuàng)效果可能不理想的病人，也應(yīng)努力選擇較合理的微創(chuàng)方式進(jìn)行過渡治療，盡量減少開放手術(shù)的比例。開放手術(shù)適用于微創(chuàng)效果不佳，及合并其他腹腔手術(shù)指征而不能微創(chuàng)治療的病人。

總之，胰腺感染性壞死病情復(fù)雜多樣，須遵循個(gè)體化原則，采取微創(chuàng)與開放手術(shù)遞進(jìn)及互補(bǔ)應(yīng)用的策略。

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430022 武漢,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科

吳河水，Email：heshuiwu@hust.edu.cn

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.001

2016-10-11)