胸腹腔鏡和開放手術(shù)對食管癌的安全性評估及遠(yuǎn)期療效比較

聶曉進(jìn)　劉海平

056001 河北省邯鄲市中心醫(yī)院

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聶曉進(jìn)劉海平

胸腹腔鏡和開放手術(shù)對食管癌的安全性評估及遠(yuǎn)期療效比較

【摘要】目的評估胸腔鏡腹腔鏡和開放手術(shù)治療食管癌的安全性及遠(yuǎn)期療效。方法選取134例食管癌患者進(jìn)行回顧性分析，其中49例使用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除根治術(shù)，其余85例采用傳統(tǒng)的開放性手術(shù)。評估2組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期療效。結(jié)果手術(shù)過程中開放組3例死亡，腔鏡組未出現(xiàn)死亡。2組在術(shù)后住院時間及胸管留置時間上無明顯差異；腔鏡組手術(shù)中出血量明顯少于開放手術(shù)組；2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腔鏡組術(shù)后5年生存率明顯高于開放手術(shù)組。結(jié)論微創(chuàng)食管癌手術(shù)在手術(shù)出血、術(shù)后恢復(fù)以及遠(yuǎn)期療效上有著很明顯的優(yōu)勢。

056001 河北省邯鄲市中心醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡；腹腔鏡；食管癌

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:598～600)

目前我國對食管癌治療依舊以開放手術(shù)為主要的治療手段，胸腔鏡腹腔鏡治療的進(jìn)展還較為緩慢，并且缺乏臨床的對照性研究報道。本次研究通過分別使用胸腹腔鏡與傳統(tǒng)開放性手術(shù)2種手術(shù)方法對食管癌患者進(jìn)行治療，在手術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、淋巴清掃狀況以及遠(yuǎn)期治療效果等方面進(jìn)行對比，從而探討胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的安全性、可靠性以及遠(yuǎn)期治療效果。

1資料與方法

1.1研究對象

2009年1月-2010年3月我院收治的134例食管癌患者進(jìn)行對比回顧性研究。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①在手術(shù)之前使用胃鏡對其進(jìn)行病理學(xué)明確診斷；②患者在進(jìn)行手術(shù)前未進(jìn)行化療；③采用常規(guī)CT對患者胸部以及上腹進(jìn)行掃描，腫瘤病灶長度要小于3 cm，并且未發(fā)現(xiàn)有外侵狀況，局部未發(fā)現(xiàn)有明顯的腫大淋巴結(jié)，且未發(fā)生轉(zhuǎn)移；④胸腹部未有手術(shù)和外傷病史；⑤患者無發(fā)聲嘶啞、進(jìn)食困難等癥狀；⑥對患者的肺功能進(jìn)行評估，其可以進(jìn)行長時間的單肺通氣；⑦手術(shù)后的腫瘤分期要低于T3。

納入本次研究的患者總共有134例，其中使用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療的患者有49例，其余85例患者采用傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行治療。134例患者中，男性98例，女性36例。根據(jù)患者使用手術(shù)方式的不同將其分為胸腹腔鏡組和開放手術(shù)組，2組患者在性別構(gòu)成、年齡跨度、病理種類、病灶部位以及食管癌分期等方面均不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

2組患者在術(shù)前均需要進(jìn)行輔助檢查，2組患者的呼吸道以及消化道準(zhǔn)備均相同，均采用器官插管進(jìn)行全身麻醉。

傳統(tǒng)開放手術(shù)組使用Ivor Lewis手術(shù)、頸胸腹三切口手術(shù)、經(jīng)左胸左頸吻合手術(shù)以及經(jīng)左胸主動脈弓下吻合手術(shù)4種手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)治療。腔鏡組令患者采取左側(cè)90°臥位，在胸腔鏡下完成對食管的游離后，再完成對縱隔區(qū)淋巴結(jié)的清掃，待清掃完畢后令患者采用“大”字位，在腹腔鏡的輔助下使得胃完成游離，之后對患者的腹區(qū)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，之后在左頸部做約5 cm的切口游離并使得頸段食管離斷后，將病灶移除，之后經(jīng)食管床上提至左頸行胃食管吻合[1]。

2組患者分別進(jìn)行完手術(shù)后，均進(jìn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)1 d，按照常規(guī)給予患者禁食以及胃腸減壓，在手術(shù)后2 d給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)2009年第7版NCCN食管癌TNM分期的標(biāo)準(zhǔn)對腫瘤進(jìn)行分期。

隨訪方式主要采用電話隨訪和門診2種方式，在患者出院后的第1周以及第1個月隨訪1次，以后每個季度電話隨訪1次，從第2年期每隔半年隨訪1次。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.12組手術(shù)結(jié)果對比

開放組有3例患者死亡，死亡率達(dá)到3.5%，腔鏡組無死亡。2組在術(shù)后住院時間以及淋巴清掃情況方面差異不存在明顯統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)后胸管留置時間上，腔鏡組明顯少于開放組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在對食管癌分期方面，腔鏡組有32例低于Ⅲ期分期(65.3%)，開放組有54例低于Ⅲ期分期(63.5%)，2組之間無顯著差異，見表1。

表1　2組手術(shù)結(jié)果對比

注：*為與開放組相比，P<0.05。

2.2手術(shù)中狀況對比

腔鏡組手術(shù)時間為(297.6±24.8)min，與開放組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)；手術(shù)過程中腔鏡組出血量為(130.8±57.8)ml，與開放組相比明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

±s)

注：*為與開放組對比，P<0.05。

2.32組患者拔出胸管時間與術(shù)后胸腹液引流量對比

腔鏡組在拔出胸管時間明顯快于開放組，同時術(shù)后胸腹液引流量也明顯少于開放組。見表3。

±s)

2.4遠(yuǎn)期療效對比

隨訪5年，開放組中有10例患者失訪，腔鏡組中有8例患者失訪，開放組隨訪率為88.2%，腔鏡組為83.6%。5年生存率開放組為70.7%(53/75)、腔鏡組為87.8%(36/41)；復(fù)發(fā)率開放組為17.3%(13/75)、腔鏡組為7.3%(3/41)。2組5年生存率及復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

在我國消化道腫瘤中食管癌是最為常見的腫瘤之一，目前對食管癌的主要治療方法是通過清掃區(qū)域淋巴結(jié)、次全切除食管以及重建消化道等方法[2]，然而傳統(tǒng)使用的開放性手術(shù)對患者會造成很大的創(chuàng)傷、恢復(fù)較慢、術(shù)后的并發(fā)癥較多。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)使用胸腹腔聯(lián)合手術(shù)來對食管癌進(jìn)行治療有很大的可能性，此種手術(shù)治療方案與傳統(tǒng)手術(shù)對比有下列優(yōu)點：①由于腹腔鏡的使用可以擴(kuò)大醫(yī)師對局部的視野，食管、胃以及其周圍的組織結(jié)構(gòu)可以清晰地暴露，施術(shù)者可以直接看見有力的奇靜脈弓、胃左動脈以及支氣管動脈；②對患者的機(jī)體創(chuàng)傷較小，而且使患者的恢復(fù)速度較快，并可以減少胸腹的開關(guān)的時間；由于在手術(shù)過程中使用的是超聲刀，一定程度上可以減少出血量，此結(jié)果與之前國外研究的結(jié)果相一致[3]；③可以使得肋間以及腹壁被撐開得以避免，一定程度上降低了患者術(shù)后的疼痛，并且對患者術(shù)后的咳嗽也有改善效果，并降低了腹部切口疝的發(fā)生可能性。

雖然使用微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)點顯而易見，但是其也存在著一些缺陷，例如國外的一些研究報道中就指出，使用微創(chuàng)手術(shù)對食道癌進(jìn)行治療后，會對患者的喉部返神經(jīng)造成嚴(yán)重的損傷，損傷率可以高達(dá)17.1%[4]。在本次研究的過程中，發(fā)現(xiàn)引起喉返神經(jīng)的損傷的原因可能是在對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時超聲刀的熱傳導(dǎo)，有鑒于此，在后期的手術(shù)過程中采用了超聲刀與電凝鉤相結(jié)合的治療方案，即達(dá)到了止血的目的，同時也避免了對喉返神經(jīng)過多的損傷。

Luketich等[5]在對管狀胃的研究報道中指出，患者吻合口瘺發(fā)生的幾率受到管狀胃寬度的影響，當(dāng)寬度為3～4 cm的患者發(fā)生率為26%，但是寬度為5～6 cm的患者發(fā)生率卻只有9%，發(fā)生此種現(xiàn)象可能是因為胃小彎的裁剪對胃部的供血造成的影響有一定的關(guān)系。故本次研究應(yīng)當(dāng)盡量的對胃右動脈第一分支進(jìn)行保留處理。國內(nèi)的一些研究報道顯示，肺部并發(fā)癥在開發(fā)性手術(shù)中的發(fā)生率要明顯高于腔鏡手術(shù)中的發(fā)生幾率[6]，均認(rèn)為由于腔鏡的使用使得膈肌避免被切開，從而使得胸廓和腹壁得以保持完整，不僅減少了傷口的創(chuàng)傷，而且對患者的生理機(jī)能也不會產(chǎn)生任何影響。

腔鏡手術(shù)所使用的時間以及其結(jié)果與臨床經(jīng)驗有著密不可分的關(guān)系。在本次研究中，腔鏡組所使用的手術(shù)時間明顯要長于傳統(tǒng)手術(shù)組，但具體數(shù)據(jù)顯示，伴隨著手術(shù)經(jīng)驗的增加，在后期時間較前期已經(jīng)有了明顯的縮短。

手術(shù)時間可以隨著技術(shù)的提高而縮短，但是決定手術(shù)方法是否值得推廣，其治療效果才是最為重要的標(biāo)準(zhǔn)。Fabian等[7]的研究表明，全腔鏡手術(shù)治療的效果要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。而本次研究的結(jié)果表明，腔鏡結(jié)合食管癌根除術(shù)對淋巴結(jié)的清掃效果基本與開放性手術(shù)相同，并且其術(shù)中的出血量要明顯低于開放組，故此種治療方案符合對腫瘤根治的原則。

在本次研究中，通過對2組食管癌患者分別實施在胸腔鏡治療和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，胸腔鏡治療手術(shù)患者的術(shù)后拔管時間明顯早于開放組，且術(shù)后胸腹引流量也明顯優(yōu)于開放手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)使用腔鏡進(jìn)行治療的患者其5年生存率，明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者(87.8% vs 70.7%)，且復(fù)發(fā)率也明顯較低(7.3% vs 17.3%)?？赡芘c使用腔鏡對患者造成機(jī)體損傷較小，使得患者可以盡快地恢復(fù)機(jī)體功能有一定的關(guān)系。胸腔鏡腹腔鏡治療食管癌有著其獨特的優(yōu)勢，且在安全性、長期治療效果上與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相當(dāng)甚至更加優(yōu)化，因此值得臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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(編輯：甘艷)

Comparison of Safety Evaluation and Long-term Effect Icacy of Thoracoscopic and Open Operation Forin Esophageal Cancer

NIEXiaojin,LIUHaiping.HandanCentralHospital，Handan，056001

【Abstract】ObjectiveTo compare the safety evaluation and long- term effecticacy of thoracoscopic and open operation in for esophageal cancer.MethodsChoosing 134 esophageal cancer patients were retrospectively analyzed，there were 49 cases used received laparoscopic and thoracoscopic combined esophageal cancer radical surgery，the remainingand 85 cases receivedwith traditional open operation.Two groups patients with Operation indicators，postoperative complication and long-term curative effects of the 2 groups were evaluationed.ResultsIn the operation process，the open operation group were had 3 cases of deathd died，there were no death in laparoscopic group.The two groups had no significant difference in hospitalization time and postoperative chest tube indwelling time；The amount of bleeding in laparoscopic group was significantly less than that of the open surgery group；postoperative complications rates was no between the 2 groups had no significant difference between the two groups.Laparoscopic Postoperative five 5-years survival rate in laparoscopic group was significantly higher than that of the open operation group.ConclusionMinimally invasive operation for esophageal cancer has obvious advantage in postoperative bleeding，recovery and long-term curative effects.

【Key words】Thoracoscopic surgery；Laparoscopic；Esophageal cancer

(收稿日期2015-05-07修回日期 2015-09-10)

中圖分類號：R735.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)04-0598-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.023