方先生的病例——在美國做醫(yī)生的經(jīng)歷

文/喬人立

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方先生的病例——在美國做醫(yī)生的經(jīng)歷

文/喬人立

作者單位/美國南加州大學(xué)

方先生的病例發(fā)生在將近十年以前。病例的診斷過程相當(dāng)復(fù)雜曲折，實際上其中的醫(yī)學(xué)借鑒價值也確實非常豐富，因此被作為病例報告正式發(fā)表。不僅如此，這個病例被我們在美國英文雜志發(fā)表，被引用轉(zhuǎn)載多次以后又被翻譯在國內(nèi)再次發(fā)表，只是在兩次中文發(fā)表時，所有美國參與人的名字都被抹掉了。但是，這個病例最值得介紹的后續(xù)作用卻并非糾纏作者榮譽(yù)或是版權(quán)，而是其后引發(fā)的社會影響。

方先生是我出診洛杉磯所接診過的中國病人中的第一位。他是一位名副其實的“中國”病人，萬里迢迢從中國專程飛到美國來看病，然后回到中國并繼續(xù)在“美國”醫(yī)生指導(dǎo)下接受治療，最終痊愈。從這份不遠(yuǎn)萬里的折騰就不難看出，這顯然是個疑難的病例，但接診病例時最讓我不得不格外重視的是，來美之前他曾經(jīng)在國內(nèi)幾家著名醫(yī)院求醫(yī)，介紹他來美國的就是位國內(nèi)屈指可數(shù)的名醫(yī)，而且先是電郵，后來更是多次越洋電話，那時國際長途一分鐘就一塊多美金。人沒到，壓力已經(jīng)高筑，因為很顯然，我相當(dāng)于是代表著“美國”醫(yī)療界接診下一個幾乎傾中國全國之力而仍然沒能處理得了的病例。

方先生四十多歲，是位業(yè)界老總。他被介紹來美國看病不單單是因為擁有足夠的錢財?shù)匚唬P(guān)鍵是來美之前，他在中國求醫(yī)就診已經(jīng)歷時十個多月，住院幾次，還是未能建立一個明確診斷。

方先生的主訴是咳血。十個多月前，出現(xiàn)痰中帶血，晨起時尤甚。痰量并不大，但卻總摻著暗紅色血絲。第一次去看病，簡單的x光胸部平片上就已可以看出病情的嚴(yán)重。他的右上肺有一大片陰影，邊緣鼓起多個棘突，中央?yún)^(qū)域已經(jīng)開始形成空洞。這樣的癥狀與影像表現(xiàn)加在一起，就連外行的病人自己也意識到，首先懷疑的就是肺部腫瘤，而且惡性的可能性極大。

第一家就診的醫(yī)院醫(yī)生沒有耽誤，立刻實施氣管鏡檢查，組織活檢病理報告回來：組織壞死，但未見惡性細(xì)胞，無法診斷。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。但既然未見腫瘤細(xì)胞，醫(yī)院于是經(jīng)過會診決定，使用經(jīng)驗性青霉素治療。所謂“經(jīng)驗性治療”意思是在沒有確診的情況下，根據(jù)經(jīng)驗推斷出一個最可能的診斷，并開始據(jù)以進(jìn)行治療。廣譜青霉素點滴一周，陰影縮小。不料，抗菌素療程結(jié)束一月后復(fù)查，陰影又恢復(fù)了原來大小。

這樣病情之下，求生求治的強(qiáng)烈意愿在此后幾個月里促使方先生盡傾資源，先后跑了幾大城市，幾大醫(yī)院，幾大名醫(yī)。氣管鏡活檢三次，但三次病理報告均未見到腫瘤細(xì)胞。無診斷的經(jīng)驗性抗菌素治療又進(jìn)行了若干次，最長一次靜脈點滴用最新最貴的抗菌素連續(xù)6周。然而，每次治療都似乎有效，但每次停藥后，肺部陰影又都頑固的重新出現(xiàn)，而且似乎每次都有所增大。

多位醫(yī)生很有把握地告訴方先生，肯定不是腫瘤，不必?fù)?dān)心。可到底是什么呢？“問以經(jīng)濟(jì)策，茫如墜煙霧”，誰也說不上來。終于，一位師兄提醒他，去趟美國求診吧。病情反復(fù)發(fā)作，沒有個明確診斷不是個事兒。

對于病人自己，知道自己肺里有陰影又不斷咳血，并非不是個事兒。醫(yī)生們可以不再擔(dān)心，可患者自己卻根本沒辦法做到不擔(dān)心。

我在門診接下方先生，第一眼見到他我就知道不是腫瘤，不僅如此，我還知道肯定不是一般的細(xì)菌性肺炎。不是要抓點支離破碎的線索就順桿自我吹噓懷有“望而知之”之神功，情況明擺著，方先生為病所困已近一年，可一般情況仍然良好，體重不減，而且白細(xì)胞正常只有些許低燒。多數(shù)肺癌預(yù)期壽命很短，而這么大的陰影如果是細(xì)菌感染，炎癥表現(xiàn)的紅腫熱痛四大臨床特征是逃不掉的?？墒?，與國內(nèi)同行們所處位置不同，病人大老遠(yuǎn)飛來美國專程找我看病，我不能只告訴病人一個推測性診斷，然后打發(fā)回家。

方先生帶來的病歷厚厚的一大疊，胸腔CT掃描十幾套?？杉热黄裎茨茉\斷，一切還得從頭開始。首先在我院再次胸腔CT，圖像驗證了右上肺陰影，寬8厘米，長4厘米，周圍還有兩個衛(wèi)星結(jié)節(jié)，陰影的質(zhì)地與軟組織類似，因此與腫瘤非常吻合。但假定真要是腫瘤，這樣的大小再加上衛(wèi)星灶就已是分期晚期，那樣的病人多半已經(jīng)出現(xiàn)惡液質(zhì)表現(xiàn)，表現(xiàn)為極度厭食導(dǎo)致明顯消瘦。

接下來做氣管鏡檢查，冷光源下見到了病灶，一團(tuán)熒黃色纖維質(zhì)地的物質(zhì)堆積著堵在右上肺后葉支氣管開口處。到此，我的心中已經(jīng)有了眉目。國內(nèi)的氣管鏡報告上曾經(jīng)有兩次提到“痰栓”，肯定指的就是這種東西。

這種東西我自己也是第一次見到，但是卻在教科書上見過典型照片，和眼下幾無二致。美國的專科醫(yī)師培養(yǎng)（Fellowship）三年過程中，除了每天按照設(shè)計好的臨床輪轉(zhuǎn)認(rèn)真認(rèn)識每一個遇到病例，在實干中學(xué)習(xí)，而且從第一年就得開始著眼于畢業(yè)時必須通過的專科認(rèn)證考試。大部頭的肺科教科書從頭到尾讀過，關(guān)鍵是要想通過高難度的認(rèn)證考試，不但要仔細(xì)認(rèn)真地讀，而且要記在心里，印在記憶中。

“你覺得這是什么？”我問跟著我輪轉(zhuǎn)的專科住院醫(yī)Ed。

“痰栓?！彼患偎妓鳎卮鸷芸隙?。

“中國來的報告也是這么叫。你別下結(jié)論，直觀描述一下所見?！?/p>

“黃色，纖維質(zhì)地，活檢鉗子夾上去像是棉絮?！?/p>

“對呀，痰栓是黏液成分，應(yīng)該沒有棉花質(zhì)地?！?/p>

我吩咐Ed回去讀一下什么叫“硫黃顆粒”，然后回來跟我討論答案。

兩天后我院病理報告回來：壞死性炎癥，未見腫瘤細(xì)胞，無法診斷。美國報告和中國報告的內(nèi)容甚至措辭都是一模一樣，唯一不同處是美國報告用的是英文。

所幸此時Ed已經(jīng)對硫黃顆粒很有了解，知道這種物質(zhì)是放線菌的特有分泌物。他直接去找病理科，要求追加含銀染色。在特殊染色下，在方先生右上肺葉里面潛伏生長已有年余的放線菌，以其特有的如同光芒四射狀的細(xì)長菌絲，終于露出了廬山真面目，被揪了出來。

諾卡氏菌屬

于是，明確診斷的關(guān)鍵一步所需的特殊染色由一位受訓(xùn)第二年的美國?？谱≡横t(yī)提出。此時，方先生來美國看病僅僅是第四天。

有了明確診斷，治療方案隨之明確。后來，方先生痊愈后去過西藏珠峰大本營，高原缺氧行走自如，他的病情沒有給他的呼吸功能留下任何后遺癥。方先生還曾經(jīng)特地邀我去參觀過他的事業(yè)。他在三省市有五家工廠，雇員上千。那段時間里，老總病情不明，企業(yè)前途隨之不明，近千人切身利益攸關(guān)，前途未卜，一直跟著懸著心。

這是一個很曲折而結(jié)局又非常完美的故事，可方總的病例帶給我的觸動卻遠(yuǎn)不止于此，其后續(xù)影響也遠(yuǎn)不止于此。

按照中文媒體中常用的描述方式進(jìn)行總結(jié)，如果將這一病例跨越兩國求診的過程比作中美醫(yī)學(xué)服務(wù)之間的PK，一個在中國歷經(jīng)十多個月，多家資深會診而無法建立診斷的病例，由一名美國受訓(xùn)剛第二年的fellow用了不到一周的時間迎刃而解。

一家“完勝”，自然，另一家就應(yīng)該算是“完敗”。

可我的心中雖有破解一道困擾多人已久難題后的成就感，卻一點也感覺不到?jīng)芪挤置鳌⒑诎浊宄乃^“勝”與“負(fù)”。

我是病例中的“美國”主治醫(yī)生，診斷染色也是在我密授錦囊指導(dǎo)下才發(fā)生的，可我卻又是從中國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)。憑著中國醫(yī)學(xué)院的教育底子，我是在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)十年后，沒做過一天臨床，甚至沒有讀過一本英文臨床教科書的情況下，一舉考過美國醫(yī)生執(zhí)照考試而開始做美國醫(yī)生的。我不光在任何情況下都不會說祖國的不好，關(guān)鍵是我還從心里覺得中國醫(yī)學(xué)教育給我打的基礎(chǔ)非常的雄厚，讓我終生受益。

病例真正讓我觸動之處在于，誰都無法否認(rèn)，病例反映出在中美兩個醫(yī)學(xué)系統(tǒng)之間存在著巨大差別?？晌易约簯?yīng)該算為哪個系統(tǒng)？病例的內(nèi)含還不是要激發(fā)人們討論身份認(rèn)同、社會分類，更為重要的是，我自己的老母、家人、朋友和十三億國人同胞一樣都在中國醫(yī)療系統(tǒng)的照顧之下。我心中由此生發(fā)出一股無比強(qiáng)烈的感覺，如果中國的醫(yī)療差于美國，我應(yīng)該努力讓我所關(guān)愛的人們也得到最佳的醫(yī)療。而且，我覺得自己處在一個獨特的位置，不僅有責(zé)任，有義務(wù)，而且也有能力，有可能找到差別根源之所在并消除。

為此，我展開了一場從單槍匹馬開始，已經(jīng)持續(xù)近十年的上下求索的努力。

攝影/孫慶寧

一談中美醫(yī)學(xué)質(zhì)量差別，中國有關(guān)人士第一條論及并引以為傲的就是中國醫(yī)生比美國醫(yī)生經(jīng)驗豐富，見的病例多。言外之意，要是有了別的條件，中國醫(yī)生水平就要高得多。不錯，中國醫(yī)生出門診，一小時看十個以上病人，美國醫(yī)生門診一個初診45分鐘，復(fù)診20分鐘，接診數(shù)量與隨之而來的“經(jīng)驗”差別可以高達(dá)十倍。可是，放線菌在揚塵中廣泛存在，放線菌感染是病從口入，牙齦膿瘍幾乎是所有內(nèi)臟感染灶的源頭。放線菌病發(fā)現(xiàn)已經(jīng)上百年，那時美國發(fā)病率曾經(jīng)很高，可如今美國幾乎人人一年洗牙兩次，近幾十年來放線菌病已經(jīng)變得極為少見，因此病例才值得予以報告。而中國的飛塵肯定不會小于美國，中國人口腔清潔保健也應(yīng)該不如美國，人們還沒有常規(guī)牙醫(yī)保健的習(xí)慣，放線菌病例肯定比美國多，因此中國醫(yī)生處理過的放線菌感染病例應(yīng)該遠(yuǎn)高于美國，只是大多數(shù)病例的診斷在“經(jīng)驗性治療”中被掩蓋淹沒，沒得到認(rèn)識。這個病例清楚地說明，原始經(jīng)驗并不足以自然或必然地轉(zhuǎn)化為有用的臨床知識，無意識的，不加提煉升華的“經(jīng)驗”積累再多也不足以造就高明的醫(yī)生。

另一個曾經(jīng)被列為中國與歐美主要的差別是醫(yī)療設(shè)施，里面包含著科技水平與財務(wù)資源?？蛇@一差別早已變?yōu)殛惸晖隆Ｈ缃裰袊尼t(yī)院，無論建筑，計算機(jī)系統(tǒng)，診療所需各種大小設(shè)備大約早已超越美國。當(dāng)今世界，醫(yī)療設(shè)備、藥物類商品不像武器銷售受限，怕的是賣不出去，找不到出得起錢的買主。對于中國，尤其是醫(yī)院，買不到或買不起的窘境已經(jīng)屬于一去不復(fù)返的歷史，歷史的陰霾早已一掃而光。有錢，已經(jīng)成為如今中國的特征，讓許多中國人覺得抬頭挺胸地站了起來，甚至滿世界炫富。何況，在這個病例中，在美國進(jìn)行的檢查幾乎在中國全都做過，而且結(jié)果也非常一致。差的只是最后一步給樣本進(jìn)行的含銀染色，而做這項染色技術(shù)沒什么稀罕，制劑成本不過幾十塊錢。

因此，問題的關(guān)鍵與根本在于，病例在中國求診的十幾個月里沒有人要求過做這項染色，也就是說，有關(guān)的中國醫(yī)生中沒有一人在鑒別診斷中想到過放線菌病?？墒?，怎樣才能解決這個問題，怎樣才能消除這一差別呢？

臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)的任務(wù)可以大致分成兩塊，普及與深入。美國如此，中國亦然。醫(yī)療普及，旨在服務(wù)大眾，這在中國從赤腳醫(yī)生時代就已經(jīng)得到充分認(rèn)識。普及治療，重點在于簡單實用，而不是深入。經(jīng)驗治療的方式不僅免除許多復(fù)雜昂貴耗時的檢查，而且大部分疾病都有自限性，病好就行，不必追究確診。這很符合中醫(yī)把哲學(xué)與醫(yī)學(xué)混淆的模糊思維方式，是小米加步槍戰(zhàn)爭指導(dǎo)思路的延伸，無論用什么手段，僅僅以湊合著把敵人消滅，把問題解決為原則，逮住了耗子，黑貓白貓不必再論。

可是，普及之后自然應(yīng)該追求深入。應(yīng)和著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的長足發(fā)展，深入確診成為對付少見難治疾病的目標(biāo)，也是衡量現(xiàn)代醫(yī)療水平的旗幟。深入檢查，尋求確診，就需要經(jīng)過?？朴?xùn)練的?？漆t(yī)生。重要的是，?？漆t(yī)生的思維方式要有別于初診全科醫(yī)生，必須在自己專業(yè)范圍以內(nèi)達(dá)到精通與深入，不加含糊，盡量避免模棱兩可。?？漆t(yī)生處理更多的是少見的疑難病例。既然少見，可能某一位具體的醫(yī)生永遠(yuǎn)也沒有機(jī)會見到過某一種真實病例。因此，?？漆t(yī)生雖然仍然需要經(jīng)驗，但系統(tǒng)的理論與書本知識的比重必須加大，而且要有認(rèn)證考核以經(jīng)得起明確的、高難度的標(biāo)準(zhǔn)檢驗。

?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，在美國如同正式上學(xué)，需要投遞申請表達(dá)正式投入的意愿，三年學(xué)制中經(jīng)過設(shè)有明確目標(biāo)的、規(guī)定數(shù)量的臨床輪轉(zhuǎn)并隨時不斷地經(jīng)受考核。例如，放線菌病醫(yī)生雖然可能并沒有見過，卻不能不通過書本理論知道其臨床表現(xiàn)，因為在肺部腫瘤狀陰影又不是腫瘤情況下，放線菌病屬于鑒別診斷清單里必須包括的一項，甚至可以說是第一項。而中國從來沒有設(shè)立過正式?？婆嘤?xùn)，迄今沒有設(shè)立以第三者立場主辦的專業(yè)培訓(xùn)督查與專科認(rèn)證考試。中國現(xiàn)有的“?？漆t(yī)生”都是通過在?？浦泄ぷ鞫嗄辏饾u積累“經(jīng)驗”而成的。醫(yī)生的資質(zhì)都是通過主任專家、院士、博導(dǎo)等不直接反映臨床能力的冊封稱號來評價的。

我用此文留下一個記錄。不為求償留名，只愿，十幾億人民的醫(yī)療質(zhì)量真能因此得到改善，善莫大焉。

專心致志的接班人 攝影/華文峰