醫(yī)保整合如何兼顧公平和效率

毛正中+顧雪非

正是面臨提高公平和效率的壓力，才促使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)走向整合;接下來(lái)需要回答的問(wèn)題是，“如何具體落實(shí)和操作”。

新年伊始，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》），這是中國(guó)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)進(jìn)一步完善的重要標(biāo)志。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，早已是全社會(huì)的共識(shí)，問(wèn)題是“如何整合”？其中的核心議題是： 整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，如何能夠保證既提高制度的公平性，又能夠提高效率。

事實(shí)上，正是面臨提高公平和效率的壓力，才促使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保走向整合?！兑庖?jiàn)》明確了這一點(diǎn)。接下來(lái)需要回答的問(wèn)題是“如何具體落實(shí)和操作”。

尤其需要注意的是，在政策規(guī)定還留有空間的那些方面，需要謹(jǐn)慎地探索。

整合的意義

當(dāng)基本醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民這兩大群體全覆蓋后，這兩大群體間的醫(yī)療保障公平性，主要體現(xiàn)在籌資、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品的覆蓋范圍及補(bǔ)償水平等三個(gè)方面。

其中，《意見(jiàn)》明確了要“統(tǒng)一籌資政策”，并特別指出，要“逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制”。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的籌資渠道大體相同，全國(guó)平均籌資水平也非常接近。但是不少地方在籌資水平（數(shù)量）上存在著明顯的城鄉(xiāng)差異，這些差異體現(xiàn)在政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)上。這當(dāng)然會(huì)直接導(dǎo)致兩個(gè)群體的實(shí)際保障水平不同，也會(huì)影響到基金的實(shí)質(zhì)統(tǒng)籌狀況。

從促進(jìn)籌資公平的角度來(lái)看，需要逐步改變政府對(duì)兩大群體的醫(yī)保補(bǔ)助水平的區(qū)別對(duì)待，首先做到“一視同仁”;然后，應(yīng)該加大對(duì)低收入群體的補(bǔ)助。這么做的原因很簡(jiǎn)單，按可支配收入繳費(fèi)，低收入群體的個(gè)人繳費(fèi)水平肯定會(huì)比較低，只有政府加大了補(bǔ)助力度，才能使兩個(gè)群體的籌資額度大體相同。這樣，兩個(gè)群體的醫(yī)療保障公平才會(huì)有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也為實(shí)質(zhì)性的基金統(tǒng)籌創(chuàng)造必要條件。

《意見(jiàn)》規(guī)定要“統(tǒng)一醫(yī)保目錄”，即要把藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍統(tǒng)一起來(lái)。這樣一方面保證城鄉(xiāng)居民能夠享受相同的保障覆蓋內(nèi)容;另一方面，使“統(tǒng)一保障待遇”有了實(shí)際的意義。因?yàn)?，只有在“服?wù)包”（包括藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）相同的條件下，比較“政策范圍內(nèi)支付比例”才有實(shí)際意義。這時(shí)，分母是相同的，又有相同的75%的支付比例，這必然會(huì)使兩個(gè)群體受益水平的公平性得以提高。

過(guò)去，存在單獨(dú)使用“政策范圍內(nèi)支付比”來(lái)表達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的情況，因?yàn)闆](méi)有“服務(wù)包”的背景，這個(gè)“支付比”是不實(shí)在的，甚至可能會(huì)引起誤導(dǎo)。例如，一個(gè)以較小“服務(wù)包”計(jì)算得到的 “政策范圍內(nèi)支付比”，可能比一個(gè)以較大“服務(wù)包”計(jì)算得到的“政策范圍內(nèi)支付比”大許多。但是，實(shí)際的補(bǔ)償比例，后者卻可能比前者為高。這時(shí)，單看“政策范圍內(nèi)支付比”就會(huì)引出扭曲的結(jié)論。《意見(jiàn)》實(shí)際上是在“統(tǒng)一醫(yī)保目錄”的基礎(chǔ)上，規(guī)定了“統(tǒng)一保障待遇”，就避免了造成這種誤導(dǎo)的可能性。同時(shí)，對(duì)“服務(wù)包”又有“做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理”要求，這就使“政策范圍內(nèi)支付比”從簡(jiǎn)單的“名義上”的比例，向?qū)嶋H上的補(bǔ)償比例大大地靠近了一步。

當(dāng)然，說(shuō)到底，對(duì)受益人的“實(shí)際補(bǔ)償比（支付比）”才是最終衡量醫(yī)療保障真實(shí)水平的有效而簡(jiǎn)明的指標(biāo)。我們相信，未來(lái)一定會(huì)逐步地，并最終采用這個(gè)指標(biāo)來(lái)衡量和比較城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平;而隨著籌資公平性不斷提高和各項(xiàng)“統(tǒng)一”的落實(shí)，兩個(gè)群體的保障水平和保障的公平性水平必然會(huì)進(jìn)一步提高。

“風(fēng)險(xiǎn)池”如何構(gòu)成？

保險(xiǎn)的本質(zhì)功能是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。兩個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，自然離不開“如何安排分擔(dān)疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)”這個(gè)核心議題。在這里，最基本的環(huán)節(jié)是“風(fēng)險(xiǎn)池”的構(gòu)成。

《意見(jiàn)》雖然明確指出要“統(tǒng)一基金管理”，但是， 原來(lái)分別由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的基金，在制度整合后是否要放進(jìn)同一個(gè)“風(fēng)險(xiǎn)池”，并未作出明確的規(guī)定。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，早已是全社會(huì)的共識(shí)，問(wèn)題是“如何整合”？

當(dāng)然，對(duì)基金統(tǒng)一管理，可在一個(gè)管理系統(tǒng)中選擇不同方式來(lái)構(gòu)建“風(fēng)險(xiǎn)池”。一種選擇是維持城鄉(xiāng)醫(yī)保兩個(gè)基金分別構(gòu)建自己的“風(fēng)險(xiǎn)池”，即維持兩個(gè)群體分別在各自的群體內(nèi)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的狀況。另一種選擇是把兩個(gè)基金放到一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)池，城鄉(xiāng)居民一起共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

在不同的限制條件下，作出的選擇也有不同。例如，當(dāng)城鄉(xiāng)籌資水平有差異時(shí)，合并“風(fēng)險(xiǎn)池”就會(huì)有諸多問(wèn)題?，F(xiàn)在有的地方推行所謂“一制多檔”，把城鄉(xiāng)居民的醫(yī)?；鸷喜⒊伞耙恢啤保匆粋€(gè)統(tǒng)一的“風(fēng)險(xiǎn)池”，參保居民可選擇不同的繳費(fèi)“檔次”，多繳者可獲得較高的補(bǔ)償。首先，這種方式不符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的原則要求（基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是，收入高的、支付能力較強(qiáng)的人多繳費(fèi)，但繳費(fèi)的差異不應(yīng)帶來(lái)受益的差異）;其次，“多繳者”可能是收入相對(duì)較高的部分，他們最終就會(huì)因“檔次”的梯度而得到更多的補(bǔ)償，這反而使公平性受到影響。我們?cè)?jīng)在地方調(diào)研時(shí)，發(fā)現(xiàn)確有這種現(xiàn)象存在。我們認(rèn)為，對(duì)“一制多檔”的實(shí)行，需要極為謹(jǐn)慎，宜經(jīng)過(guò)試點(diǎn)并評(píng)估后再推行為妥。

在“提高統(tǒng)籌層次”的時(shí)候，也會(huì)遇到類似的問(wèn)題：各區(qū)縣的基金要不要放在同一個(gè)“風(fēng)險(xiǎn)池”里？在同一個(gè)市里，各區(qū)縣的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平常常是有差異的，居民的收入也會(huì)有差異。若合并在一起，如何避免“窮縣幫富縣”是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)，特別是當(dāng)前實(shí)際補(bǔ)償水平總體還不高的情況下，更是如此。

提高醫(yī)保效率的途徑

醫(yī)療保障制度的效率，表現(xiàn)在兩個(gè)方面。一方面，是醫(yī)保制度自身的運(yùn)行效率：要以盡可能低的成本為受益人提供高效、便捷的服務(wù)，并保證基金平穩(wěn)、有效地運(yùn)行;另一方面，是醫(yī)保的購(gòu)買效率：以盡可能低的價(jià)格向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品的提供者購(gòu)買合乎質(zhì)量要求的、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品，從而使受益人獲得盡可能高的保障水平。《意見(jiàn)》對(duì)促進(jìn)兩類效率的提高都提出了非常明確的措施。

為了提高醫(yī)保制度自身的運(yùn)行效率，《意見(jiàn)》從“整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”“創(chuàng)新經(jīng)辦管理”和“完善信息系統(tǒng)”幾個(gè)方面著手，全方位地推進(jìn)社會(huì)資源的節(jié)省、人才培訓(xùn)、自身治理水平提升和信息技術(shù)應(yīng)用等，以保證把提高效率落到實(shí)處。只要這些規(guī)定基本落實(shí)了，醫(yī)保自身的運(yùn)行效率一定會(huì)有明顯的提升。

至于如何提高購(gòu)買效率，一直是醫(yī)保面臨的一個(gè)重大問(wèn)題。整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，將要作為10億城鄉(xiāng)居民的唯一代理者去購(gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品，它會(huì)擁有更大的市場(chǎng)力量，可以與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和其他產(chǎn)品供給機(jī)構(gòu)“討價(jià)還價(jià)”，可以在較大程度上降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)上的信息不對(duì)稱，這些都是它能夠提高購(gòu)買效率的有利條件。

對(duì)此，《意見(jiàn)》要求從“完善支付方式”和“加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管”兩個(gè)方面來(lái)提升醫(yī)保的購(gòu)買效率，這抓住了提高購(gòu)買效率的關(guān)鍵。當(dāng)然，要落實(shí)這兩條，還需厘清如下兩點(diǎn)。

首先，樹立和強(qiáng)化購(gòu)買效率的意識(shí)。醫(yī)?；鸬墓芾碚?，最重要的根本任務(wù)并不是守住基金不超支，而是盡可能地提高購(gòu)買效率，使受益人盡可能多地受益。“不超支”可能是以犧牲受益人利益為代價(jià)實(shí)現(xiàn)的，也可能是通過(guò)提高購(gòu)買效率來(lái)實(shí)現(xiàn)的，其分野可能就存在基金管理者的意識(shí)里。

其次，如何加強(qiáng)監(jiān)管？答案是：醫(yī)保的監(jiān)管必須與衛(wèi)生計(jì)生行政部門的監(jiān)管相配合。醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)是兩個(gè)子系統(tǒng)，醫(yī)保是通過(guò)市場(chǎng)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的安排，才被賦予對(duì)醫(yī)療服務(wù)一定的監(jiān)管功能的：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本是由衛(wèi)生計(jì)生行政部門監(jiān)管的，但是通過(guò)購(gòu)買契約，醫(yī)保部門或機(jī)構(gòu)就有了一定（有限）的監(jiān)管權(quán)力和責(zé)任（就是《意見(jiàn)》所說(shuō)的“協(xié)議管理”）。因此，充分地利用這個(gè)權(quán)力，并與衛(wèi)生計(jì)生行政部門良好協(xié)同，才能實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)管，減少摩擦，從而產(chǎn)生提高購(gòu)買效率的效果。

這個(gè)議題其實(shí)也牽涉到醫(yī)保管理體制問(wèn)題。雖然《意見(jiàn)》對(duì)此尚未給出明確的規(guī)定，但是這次整合提供了一個(gè)機(jī)會(huì)。目前的整合形式，其實(shí)就是一次“自然實(shí)驗(yàn)”。過(guò)兩年，可以對(duì)兩種不同的管理體制開展一次全面的評(píng)估，看看哪種管理體制較優(yōu)，或者，在什么條件下，采用哪種管理體制較為適合。