門診藥房自動發(fā)藥機儲位優(yōu)化的實踐與探索

張慧麗，趙亮，曹凱，徐貞貞，陳靜靜，田京輝（許昌市中心醫(yī)院藥學部，河南 許昌 461000）

2018年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于加快藥學服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，鼓勵推進醫(yī)院“智慧藥房”建設(shè)，加快藥學服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，促進新時期藥學服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展[1]。智慧化藥房建設(shè)已經(jīng)成為醫(yī)院藥房發(fā)展的新目標，也是現(xiàn)代藥房發(fā)展的必然趨勢[2-4]。近幾年，自動發(fā)藥機在我國各地許多醫(yī)院相繼開始應用，其科學合理地使用能使藥師工作模式發(fā)生極大的轉(zhuǎn)變，提高工作效率和調(diào)劑準確率[5-6]。但設(shè)備使用過程中需要長期維護和程序的持續(xù)改進，以滿足醫(yī)院的個性化需求。

為加快藥學服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，我院門診藥房于2020年12月引進江蘇艾隆科技有限公司生產(chǎn)的IRON-1200型全自動發(fā)藥機1臺（包含高發(fā)部分和1號機器，見圖1），用于盒裝藥品的儲存和調(diào)配，另外配備2臺智能定位調(diào)配機用于異型包裝藥品及拆零藥品的儲存和調(diào)配。設(shè)備使用初期主要依據(jù)經(jīng)驗發(fā)藥數(shù)量和藥盒包裝尺寸決定放入機內(nèi)的藥品品種和數(shù)量。但隨著醫(yī)院用藥目錄品種的不斷調(diào)整、藥品包裝盒的改變以及疾病隨季節(jié)變化的規(guī)律，需要不斷調(diào)整機內(nèi)藥品品種、數(shù)量及儲位，以充分利用機內(nèi)空間[7]。本研究根據(jù)我院藥房實際工作，探索一種相對較簡單、易懂的算法用于調(diào)整入機藥品的儲放品種及數(shù)量，用于提升自動發(fā)藥機軌道利用率，減少加藥次數(shù)，提高配藥速率，縮短患者等候時間。旨在提升患者就醫(yī)體驗感，促進醫(yī)院藥學發(fā)展[8]。

圖1 自動發(fā)藥機（A）和智能調(diào)配機（B）的實物圖

1 資料

通過我院門診藥房自動發(fā)藥機管理軟件獲取2021年8月1日-2021年10月31日期間的出藥記錄、上藥記錄、藥品所占軌道數(shù)、單軌道儲藥量數(shù)據(jù)，統(tǒng)計出機內(nèi)藥品的總出藥數(shù)量、高峰期出藥量以及平均每日加藥次數(shù)。

2 方法

2.1 高峰期出藥量確定最佳儲放量及最佳軌道數(shù)

將藥品的每日出藥記錄從大到小依次排列（舍棄最大值和最小值），根據(jù)較大的幾個出藥數(shù)據(jù)確定高峰期出藥量，即機內(nèi)最佳儲放量，藥品的最佳軌道數(shù)等于最佳儲放量與滿槽數(shù)量的比值。本文以艾司奧美拉唑鎂腸溶膠囊為例，8～10月出藥數(shù)據(jù)由大到小的順序排列如下（單位為盒）：40、39、39、36、36、36、34、34、33……，由于前幾個數(shù)據(jù)差異不大，由此確定高峰期出藥量為40盒，結(jié)合艾司奧美拉唑鎂腸溶膠囊單軌道儲藥量為18，得出最佳軌道數(shù)為高峰期出藥量/單軌道儲藥量＝40/18＝2.22（個），實際中可把軌道數(shù)設(shè)置為3個，每日一次性將3個軌道儲滿藥品，即每日加藥1次即可滿足高峰期的出藥量。

2.2 藥品的儲位優(yōu)化原則

由于自動發(fā)藥機的空間有限且軌道尺寸固定不變，藥師無法將機內(nèi)所有藥品均按照最佳儲放量調(diào)整軌道數(shù)。對于最佳軌道數(shù)≥5的藥品，不但占用大量的軌道，更會增加加藥時間（機械臂單次加藥量少）。此時就需要考慮將其移到自動發(fā)藥機的高發(fā)部分。因為高發(fā)部分的軌道寬度可以根據(jù)藥品寬度調(diào)整，并且單條軌道儲存的藥品數(shù)量要遠大于機內(nèi)軌道。由于加藥是人工直接批量上藥，這樣就可以大大節(jié)省機械臂單盒加藥的時間，同時也可將高發(fā)部分出藥量不大的藥品移入自動發(fā)藥機軌道內(nèi)。對于每月平均出藥量≤10盒的藥品，說明其藥品用藥頻率低，如果持續(xù)放到自動發(fā)藥機，就會減少這些藥品的周轉(zhuǎn)率，增加藥品質(zhì)控管理的難度，此時需將其移到智能定位調(diào)配機，由于智能調(diào)配機儲藥量小，為減少加藥頻次，可將智能定位調(diào)配機出藥量大的藥品移入自動發(fā)藥機1號機。

2.3 根據(jù)處方聯(lián)用規(guī)律適時調(diào)整機內(nèi)藥品位置

在優(yōu)化最佳軌道數(shù)的同時，可從大量處方信息中提取出藥頻率高的藥品聯(lián)用規(guī)律，將聯(lián)用藥物配比高的藥品分到臨近層的軌道，可減少藥品傳輸行程，縮短出藥時間。

2.4 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計分析各指標數(shù)據(jù)，進行儲位優(yōu)化前、優(yōu)化后指標的對照。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 藥品儲位的優(yōu)化結(jié)果

2021年11月1日-2022年1月31日，按照總出藥量的大小共持續(xù)優(yōu)化藥品品種180種，包括出藥量較大的前100名藥品、出藥量極小的后48種藥品、入機新藥14種、高發(fā)移入的5種藥品以及智能調(diào)配機移入的13種藥品。采用高峰期出藥量計算最佳軌道數(shù)，由于鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片、小兒青翹顆粒、益氣和胃膠囊等8種藥品計算的軌道數(shù)≥5條，故將其移到高發(fā)；而鹽酸司來吉蘭片、鹽酸米多君片、鹽酸樂卡地平片等48種藥品每月平均出藥量≤10盒，為減少軌道占用率，將其移到智能定位調(diào)配機（見表1）。另外，根據(jù)出藥量的大小，可將高發(fā)部分及智能定位調(diào)配機的部分藥品移入1號機器（見表2），使自動發(fā)藥機得到充分利用。

表1 1號機內(nèi)部藥品品種數(shù)及軌道數(shù)目的優(yōu)化

4 自動發(fā)藥機儲位優(yōu)化的成效分析

自2021年11月開始，經(jīng)過3個月對其儲位不斷的優(yōu)化探索，單張?zhí)幏秸{(diào)配時間、加藥次數(shù)及上藥時間減少，自動發(fā)藥機以及實時發(fā)藥窗口發(fā)藥率增加。選用SPSS 22.0軟件對優(yōu)化前后數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

4.1 單張?zhí)幏秸{(diào)配時間

經(jīng)過3個月的儲位優(yōu)化，單張?zhí)幏狡骄{(diào)配時間由（20.65±6.94）s縮短至（11.84±4.14）s（見表3），差異具有統(tǒng)計學意義（t＝6.067，P＜0.001），單張?zhí)幏秸{(diào)配時間越短，說明機器調(diào)配速率越高，同時患者等候取藥的時間越短。

4.2 自動發(fā)藥機發(fā)藥率

自動發(fā)藥機發(fā)藥率是自動發(fā)藥機發(fā)藥量占門診藥房總發(fā)藥量的比率。儲位優(yōu)化后，自動發(fā)藥機發(fā)藥率從78.69%提升到85.21%（見表3），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2＝464.657，P＜0.001），其值升高，表明更多藥品通過機器調(diào)配，機器的利用率增加。

4.3 實時發(fā)藥窗口發(fā)藥率

實時發(fā)藥窗口發(fā)藥率是通過直發(fā)窗口發(fā)出的藥品量與門診藥房總發(fā)藥量之比。本藥房共設(shè)置1個直發(fā)窗口和4個混發(fā)窗口。直發(fā)窗口的藥品全部由自動發(fā)藥機調(diào)配，具有調(diào)配速率快，無需調(diào)配藥師的優(yōu)點；混發(fā)窗口的藥品由發(fā)藥機和藥師手工共同調(diào)配。實時發(fā)藥窗口發(fā)藥率28.49%提升到40.00%（見表3），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2＝967.177，P＜0.001）。結(jié)果表明，持續(xù)優(yōu)化機內(nèi)藥品儲位，可提高實時發(fā)藥窗口的發(fā)藥效率，減少人工調(diào)配的時間。

4.4 加藥次數(shù)

為保證正常的出藥速率，每日需要向自動發(fā)藥機補充藥品，補充藥品次數(shù)越少，表明設(shè)置的藥品軌道數(shù)越合理。由表3可見，自動發(fā)藥機加藥次數(shù)從平均每日（5.16±1.27）次減少至每日（2.10±0.70）次，差異具有統(tǒng)計學意義（t＝11.783，P＜0.001）；上藥時間從（3.78±0.54）h縮短至（1.75±0.35）h，差異具有統(tǒng)計學意義（t＝17.610，P＜0.001）。結(jié)果表明，持續(xù)優(yōu)化機內(nèi)藥品儲位能大幅度減少上藥次數(shù)和時間，提高工作效率，降低勞動強度，使藥師能更好地投入到藥事服務(wù)中[9]。

5 討論

5.1 自動發(fā)藥機儲位優(yōu)化的重要性

我院為一所國家三級甲等綜合醫(yī)院，患者疾病呈現(xiàn)多樣化，處方構(gòu)成特點呈現(xiàn)藥品品種多且比較零散。如果自動化發(fā)藥機儲放藥品只依據(jù)其經(jīng)驗發(fā)藥數(shù)量和藥盒包裝尺寸決定放入的品種和數(shù)量，并且隨意加入藥品，就可能導致某些藥品的庫存量不夠當日使用，需要多次補藥，增加工作量；某些藥品的庫存量太大，既增加加藥工作時間又浪費軌道。所以隨著患者的用藥需求、醫(yī)院用藥目錄品種的不斷調(diào)整、藥品包裝盒的改變以及處方聯(lián)用藥品的規(guī)律，需要不斷調(diào)整機內(nèi)藥品品種、數(shù)量及軌道數(shù)目，以充分利用機內(nèi)空間，減少加藥次數(shù)，提高調(diào)劑工作效率，縮短患者取藥等候時間，對構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要意義，同時符合智慧化藥房建設(shè)的要求。

5.2 采用高峰期出藥量求藥品最佳軌道數(shù)優(yōu)勢

目前文獻報道的儲位優(yōu)化是通過設(shè)定軌道利用率最佳值來調(diào)整儲放軌道數(shù)，用公式描述即為：F＝N/S＝N/（Q×V）（F為軌道利用率，N為某藥品的平均日發(fā)藥量，S為機內(nèi)某藥品的最佳儲放量，Q為某藥品占用的軌道數(shù)，V為每條軌道儲放藥盒數(shù)），并且通過設(shè)定某藥品S最佳與N的倍率關(guān)系，通常文獻設(shè)定S最佳＝1.5N，即根據(jù)公式求出Q[7]。此方法計算相對方便，但不是所有的藥品最佳儲放量與平均日發(fā)量都存在1.5倍的比率關(guān)系，所以并不適用于所有的醫(yī)院及所有的藥品。

與設(shè)定軌道利用率優(yōu)化儲位相比，高峰期出藥量求藥品最佳軌道數(shù)適用于不同地方不同藥品的儲位持續(xù)優(yōu)化，方法簡單易懂、準確可行，能快速判斷出機內(nèi)不同藥品的最大庫存數(shù)是否滿足門診藥房當日的用藥需求，是一個符合規(guī)定且人性化的創(chuàng)新應用，可為其他醫(yī)療機構(gòu)智慧化藥房的儲位優(yōu)化提供有價值的參考。藥師可結(jié)合本院患者的用藥需求和疾病的季節(jié)性規(guī)律，定期導出出藥記錄，獲得高峰期用藥數(shù)量，及時調(diào)整機內(nèi)藥品的品種和軌道數(shù)。

5.3 根據(jù)處方聯(lián)用規(guī)律儲放藥品的優(yōu)勢

如果同張?zhí)幏街袔追N藥品存儲軌道離得較遠，自動發(fā)藥機傳輸皮帶就需要更多的時間才能把所有藥品傳輸?shù)桨l(fā)藥出口，所以藥品的存儲位置很大程度上影響著處方的調(diào)配速率。藥師可結(jié)合本院實際處方用藥情況，將具有關(guān)聯(lián)性的藥品存放在臨近的儲位，可縮短傳輸帶的工作距離，提高處方的調(diào)配速率[10]。除此之外，還可結(jié)合Apriori算法挖掘藥品之間的關(guān)聯(lián)規(guī)律[11]，持續(xù)優(yōu)化機內(nèi)藥品的位置，設(shè)計出最優(yōu)的出藥路徑，加快自動發(fā)藥機的調(diào)配速度，進一步完善智慧化藥房工作流程，促進其發(fā)揮最大效能。

5.4 儲位優(yōu)化過程中需要注意的問題

首先，藥師在選擇軌道時應注意軌道與藥盒之間須預留一定的空間，如果預留空間不足，會導致藥盒不能順利滑入軌道，出現(xiàn)藥盒拱起甚至空缺現(xiàn)象。反之，當藥品批量滑落軌道后，則會導致藥盒在軌道傾斜甚至重疊現(xiàn)象，不但造成機內(nèi)庫存不準，而且影響出藥和補藥的正常操作。其次，由于自動發(fā)藥機的空間和軌道數(shù)是一定的，藥師無法將所有藥品都按照處方聯(lián)用規(guī)律和最佳軌道數(shù)優(yōu)化來優(yōu)化，且每月若將所有藥品按最佳儲藥量來調(diào)整機內(nèi)藥品軌道數(shù)，無疑會增加藥師的工作量，因此，藥師可根據(jù)本院出藥頻率的大小依次優(yōu)化。最后，自動化發(fā)藥機雖然改變了傳統(tǒng)的人工調(diào)配模式，但同時也對藥師提出了更高的要求，因為在自動化發(fā)藥機運行過程中，出現(xiàn)設(shè)備故障是無法避免的。藥師除了學習藥學專業(yè)知識外，還要掌握基本的設(shè)備維護知識和處理常見故障的能力，以保證自動化設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)[12]。