冠心病合并外周動脈硬化病變的聯(lián)合介入治療

肖遠(yuǎn)揚(yáng)　陳大興　李良學(xué)

湖北武漢市普仁醫(yī)院心胸血管外科　武漢　430081

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冠心病合并外周動脈硬化病變的聯(lián)合介入治療

肖遠(yuǎn)揚(yáng)陳大興李良學(xué)

湖北武漢市普仁醫(yī)院心胸血管外科武漢430081

【摘要】目的 探討冠心病合并外周動脈硬化病變的聯(lián)合介入治療的近期效果及安全性。方法對2013-01—2015-09間收治的57例冠心病合并外周動脈硬化病變患者行常規(guī)抗血小板治療，加強(qiáng)血糖控制，穩(wěn)定血壓，并持續(xù)性服用他汀類藥物。依據(jù)患者病情狀況及癥狀分別或同時采取冠狀動脈介入治療(PCI)與外周動脈介入治療(PPI)。觀察記錄治療期間并發(fā)癥及不良心臟事件發(fā)生情況。隨訪3～6個月，行血管造影復(fù)查冠狀動脈狹窄率。結(jié)果對124處冠狀動脈靶病變采取PIC介入治療，共計植入冠狀動脈支架135枚，每例植入1～4枚；PCI 介入治療即刻成功率100%?；颊咝g(shù)后心絞痛癥狀及時緩解有效率98.25%(56/57)，僅1例術(shù)后未完全血運重建，伴有輕度心絞痛，在采取抗凝治療同時應(yīng)用硝酸酯類、β受體阻斷劑等藥物抗心肌缺血治療后癥狀消失。PPI治療靶血管89支，共植入 89枚外周動脈支架，每例植入1～2枚；其中PCI、PPI共同次治療22例，余下35例均為單次擇期治療，PPI 介入治療即刻成功率高100%?；颊咧委熎陂g均未發(fā)生急性心肌梗死、腦梗死等不良心臟事件，僅2例術(shù)后出現(xiàn)一過性腎功能不全，后經(jīng)對癥處理后痊愈，患者均存活出院。結(jié)論對冠心病合并外周動脈硬化病變患者采取聯(lián)合介入治療，可提高治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，為患者后期動脈嚴(yán)重狹窄病變的防治提供保障。

【關(guān)鍵詞】冠心病；外周動脈硬化；冠狀動脈介入；外周動脈介入

動脈粥樣硬化是一系統(tǒng)性進(jìn)展的病理過程，可累及腦動脈、冠狀動脈、頸動脈、腎動脈及下肢動脈等，屬于全身性動脈血管疾病，均以內(nèi)膜受損為啟動機(jī)制且有一致的病理衍變過程[1]，治療不及時可引發(fā)動脈狹窄病變性缺血，對組織生理功能造成嚴(yán)重影響。隨著經(jīng)皮導(dǎo)管介入技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展和優(yōu)化，介入性療法已逐步應(yīng)用至動脈粥樣硬化形成的血管狹窄治療中[2]。2013-01—2015-09間，我院對收治的57例冠心病合并外周動脈硬化病變患者實施冠狀動脈介入(PCI)聯(lián)合外周動脈介入(PPI)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組57例患者，男39例，女18例；年齡51～75歲，平均年齡63.26歲。動脈血管造影檢測結(jié)果符合美國心臟病學(xué)會制定的冠心病診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[3]，并伴外周動脈血管粥樣硬化狹窄病變。其中45例不穩(wěn)定心絞痛，3例穩(wěn)定性心絞痛，9例心肌梗死(包含2例急性心肌梗死)；合并高血壓27例，合并糖尿病21例，伴有高血脂癥25例。另有19例伴有長期吸煙史，心功能不全者4例(美國心臟病協(xié)會制定Ⅱ級2例、Ⅲ級2例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行血管造影檢查明確冠狀動脈及外周動脈血管合并存在≥70% 的粥樣硬化性狹窄病變；均伴有心肌缺血癥狀；外周動脈粥樣硬化病變呈局限性狹窄，同時狹窄兩端壓力階差<20 mmHg；外周動脈病變者存在狹窄血管相關(guān)供血器官或組織有缺血表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有出血性病癥或近期手術(shù)史；患有嚴(yán)重性肝腎功能障礙者(谷丙轉(zhuǎn)氨酶測定值超>120 u/L，腎臟內(nèi)生肌酐清除率<30 ml/min)；嚴(yán)重彌漫性狹窄合并鈣化病變；存在血管造影劑過敏影響診斷結(jié)果；供血范圍較小的血管(腎動脈腎內(nèi)分支血管狹窄)；非動脈粥樣硬化病變者。

1.2方法

1.2.1血管造影選擇Coroskop Plus型血管造影機(jī)(SIEMENSAGFWB：SIE,NYSE：SI)。造影劑：安射力或碘普胺，用量30 mL，注入流速20 mL/s。結(jié)合患者心肌缺血癥狀狀況沿頸、鎖骨下、腎、髂和股動脈等病變區(qū)域行外周動脈造影。結(jié)合 Judkins 技術(shù)[4]經(jīng)股動脈穿刺行常規(guī)冠狀動脈造影。根據(jù)HICOR血管分析系統(tǒng)QCA檢測評估患者冠狀動脈粥樣硬化程度及血管狹窄直徑；結(jié)合ACC與AHA制定診斷標(biāo)準(zhǔn)對癥分型。

1.2.2介入治療患者均在術(shù)前3 d開始口服阿司匹林，300 mg/d。術(shù)中常規(guī)用肝素 5 000～10 000 U。行常規(guī)經(jīng)皮冠狀動脈及外周動脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架置入術(shù)。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、動脈硬化狹窄嚴(yán)重情況以及耐受性同次或分次完成 PCI和PPI介入治療。術(shù)后抵克立得(噻氯匹定抗凝藥物)500 mg/d，分2次服用。術(shù)后2個月口服氯吡格雷， 75 mg/d，冠狀動脈植入西羅莫司洗脫支架與紫杉醇洗脫支架。對合并糖尿病患者行血糖控制，高血壓患者行他汀類藥物抗高血壓處理。

1.3觀察指標(biāo)觀察冠心病合并外周動脈硬化病變患者在PCI、PPI聯(lián)合介入治療期間并發(fā)癥情況，記錄不良心臟事件發(fā)生率，監(jiān)測患者腎功能變化。

1.4療效評價(1) PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)介入治療后血管狹窄<25%，且心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流達(dá)到3級，未發(fā)生血管分支閉塞、夾層或形成血栓等并發(fā)癥，無休克表現(xiàn)。治療后未發(fā)生假性動脈瘤、巨大血腫等外周血管并發(fā)癥以及在治療住院期間無嚴(yán)重性心臟事件。(2)PPI成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)介入治療后血管狹窄<25%，未發(fā)生圍術(shù)期腦梗死、急性腎功能不全、肢體缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1血管造影診斷檢查情況 57例患者均行血管造影檢查，其中21例為單支冠狀動脈病變，23例雙支支冠狀動脈病變，13例均屬于三支冠狀動脈病變。其中13例頸動脈病變，5例鎖骨下動脈病變，34例腎動脈病變，19例髂動脈病變，8例股動脈病變。本組中17例患者合并2～3處外周動脈粥樣硬化靶病變，共計124處冠狀動脈靶病變。病變特征分型：10處A型，74處B型，40處C型，見表1。

表1　 血管造影診斷檢查情況

2.2聯(lián)合介入治療結(jié)果對124處冠狀動脈靶病變采取PIC介入治療，共計植入冠狀動脈支架135枚，每例患者植入1～4枚；PCI 介入治療即刻成功率100%，患者術(shù)后心絞痛癥狀緩解有效率98.25%(56/57)。僅1例在術(shù)后未完全血運重建，伴有輕度心絞痛，在采取抗凝治療同時應(yīng)用硝酸酯類、β受體阻斷劑等藥物抗心肌缺血治療，癥狀得到改善消失。PPI治療靶血管89支，共植入 89枚外周動脈支架，每例植入1～2枚。其中PCI、PPI共同次治療22例，余下35例均為單次擇期治療，PPI 介入治療即刻成功率100%。

2.3聯(lián)合介入治療并發(fā)癥PIC、PPI聯(lián)合介入治療期間2例(3.51%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例因PCI術(shù)中冠脈螺旋形撕裂，后經(jīng)支架植入而成功修復(fù)，1例腎周圍血腫采取保守治療痊愈，治療及隨訪期間均未發(fā)生急性心肌梗死、腦梗死等不良心臟事件，僅2例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性腎功能不全，經(jīng)對癥處理后痊愈，57例患者均存活出院。

3討論

老年為動脈粥樣硬化高發(fā)群體，冠心病主要病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，故老年同樣是冠心病合并外周動脈硬化病變的高發(fā)人群，治療不及時可嚴(yán)重影響預(yù)后[5]。冠狀動脈粥樣硬化心臟病發(fā)病時患者多伴有明顯心絞痛。及時采用冠狀動脈造影等明確冠狀動脈粥樣硬化病變，監(jiān)測動脈血管狹窄程度或閉塞情況。但在外周動脈粥樣硬化病變診斷中，由于缺乏明顯特異性征象，僅依靠其供血動脈狹窄難以及時判斷與診治。我國冠心病患者22%～28%左右合并頸動脈狹窄、腎動脈狹窄， 17%～41%伴有周圍動脈狹窄[6]。Barr JD認(rèn)為冠狀動脈病變患者存在多支病變時，可預(yù)示外周動脈粥樣硬化性疾病的高發(fā)率，而外周動脈粥樣硬化病變同時也能夠提高冠心病患者誘發(fā)心源性猝死發(fā)病率，二者相互作用，影響患者治療效果。本組通過動脈造影檢測，63.16%患者存在多支冠狀動脈粥樣硬化病變，且多處外周動脈粥樣硬化靶病變者所占比例較高，與Barr JD研究結(jié)果一致[7]。

冠狀動脈支架置入術(shù)與經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)可有效緩解患者臨床癥狀，提高患者心功能，減少冠心病不良心臟事件發(fā)生率。在治療冠心病合并心臟以外多處動脈粥樣硬化嚴(yán)重狹窄時，若僅單純采取PCI技術(shù)治療效果尚存在不足，需結(jié)合患者病變情況及自身條件合理聯(lián)合實施PPI技術(shù)共同介入治療，可促進(jìn)機(jī)體心、腦、腎、肢體等狹窄或閉塞動脈的有效重建，提高各組織器官血運良好。其中PCI 和 PPI 可同次或分次操作，不但在首次介入治療時優(yōu)先考慮冠狀動脈的PCI介入，以增加患者后期PPI治療期間的耐受度。本組患者均存活出院，說明PCI 和 PPI 聯(lián)合介入應(yīng)用價值高，其優(yōu)勢為：(1)冠狀動脈、外周動脈粥樣病變同臺行介入治療，可提高治療效果，降低患者血管穿刺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2)結(jié)合患者病情科學(xué)分層次介入治療，可有效完成嚴(yán)重狹窄病變的血運重建，提高術(shù)后存活率，改善患者生活質(zhì)量，鞏固后期療效。

4參考文獻(xiàn)

[1]寇璐，馮津萍，秦勤.老年人下肢動脈硬化與冠心病關(guān)系的研究[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2010，18(4)：423-424.

[2]王效增，荊全民，韓雅玲，等. 冠心病合并外周動脈粥樣硬化病變的聯(lián)合介入治療的療效評價 [J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2011,19(4):199-203.

[3]羅建方,薛凌.充分評估冠狀動脈與其他部位血管病變共存的復(fù)雜情況—2010年歐洲心臟病學(xué)會周圍動脈疾病診療指南解讀[J].中國循環(huán)雜志,2012,27(1):73-75.

[4]韓雅玲,王耿,荊全民，等.急性冠狀動脈綜合征介入治療4670例近期療效的評價[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(15):1 040-1 044.

[5]魏毅東,胡大一,張潤峰，等.代謝綜合征患者合并外周動脈疾病的臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(30):2 114-2 116.

[6]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組.全國第三次冠心病介入治療病例注冊登記資料分析[J].中華心血管病雜志,2002,30(12):719-723.

[7]Barr JD，Connors JJ，Sacks D.Quality improvement guidelines for the performance of cervical carotid angioplasty and stent placement[J].Journal of Vascular and Interventional Radiology,2003,14:S321-S335.

(收稿2015-11-19)

Interventional treatment of coronary heart disease and outer periphery arteriosclerosis

XiaoYuanyang，ChenDaxing，LiLiangxue.WuhanPurenHospital，Wuhan430081,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the outer peripheral atherosclerotic lesions in coronary heart disease and joint intervention treatment strategies, investigate the efficacy and safety of treatment. MethodsA retrospective analysis of our hospital from January 2013～September 2015 admitted coronary heart disease and outer periphery arteriosclerotic lesions in 57 patients were given antiplatelet therapy during the regular hospital treatment, strengthen diabetes control, stabilze high blood pressure, and continuing to take statin drugs; based on the patient's condition or symptoms taking respectively coronary intervention (PCI) and peripheral artery interventional therapy (PPI); complications and adverse cardiac events were recorded during the treatment, followed up for 3～6 months do angiography for coronary stenosis rate. ResultsTo 124 coronary target lesion take the PIC intervention, a total of 135 coronary stent implantation, every patient implant 1 to 4; PCI interventional treatment success rate up to 100% immediately, the patient's condition angina symptoms significantly improved, its efficiency as high as 98.25% remission (56/57), only one patient postoperative incomplete revascularization, with mild angina, while taking anticoagulant nitrates therapy, β blocking drugs anti-ischemic therapy, symptoms disappear. PPI treatment target vessel 89, 89 were implanted peripheral artery stent, implanted per patient 1 to 2; wherein PCI, PPI common treatments 22 cases, and the remaining 35 cases were single elective treatment, PPI interventional treatment immediate success rate up to 100%. during the treatment on acute myocardial infarction, cerebral infarction and other adverse cardiac events were occurred, only 2 patients had transient renal insufficiency, and healed after treatment, 57 patients were discharged alive.ConclusionTo coronary artery disease patients with outer periphery atherosclerotic lesions the joint intervention therapeutic effect is high safe, and reduce the incidence of complications in patients during treatment; to provide important protection late stage patients with severe stenosis of the artery.

【Key words】Coronary heart disease; Outer peripheral atherosclerosis; Coronary intervention; Peripheral arterial intervention

【中圖分類號】R543.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0005-03