補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合PPH術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫導(dǎo)致肛門墜脹的臨床觀察

程　泓　賀百林　胡秀君　孫　聰　馮培民

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川　成都　610075)

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補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合PPH術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫導(dǎo)致肛門墜脹的臨床觀察

程泓賀百林1胡秀君孫聰馮培民2

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川成都610075)

〔摘要〕目的觀察補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療直腸黏膜內(nèi)脫導(dǎo)致肛門墜脹的臨床療效。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例肛門墜脹患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合PPH術(shù)治療，對(duì)照組采用單純PPH手術(shù)治療。觀察患者療效及肛門功能指標(biāo)。結(jié)果療效方面治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，肛門功能上方面二者無(wú)明顯差異，新方案安全性良好。結(jié)論補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合PPH術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫導(dǎo)致肛門墜脹療效肯定且安全，可供臨床選擇。

〔關(guān)鍵詞〕肛門墜脹；直腸黏膜內(nèi)脫；PPH

肛門墜脹為肛腸科的臨床常見癥狀，有人稱為肛門直腸綜合征。在臨床可以單一發(fā)生或?yàn)楦亻T直腸墜脹不適，也可同時(shí)有墜脹疼痛不適、大便不爽等；輕者影響情緒，重者致其坐臥難安，給患者身心造成嚴(yán)重的影響。導(dǎo)致肛門墜脹的病因復(fù)雜，是肛腸科常見病也是難治病。本文以直腸黏膜內(nèi)脫導(dǎo)致的肛門墜脹為觀察對(duì)象，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)的方法治療。

1資料與方法

1.1一般資料60例病例均為2014年1月至2015年6月于成都肛腸?？漆t(yī)院肛腸科行術(shù)的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①鋇灌腸、排糞造影明確診斷中重度直腸黏膜內(nèi)脫且存在由于直腸黏膜內(nèi)脫導(dǎo)致的肛門墜脹癥狀，單純內(nèi)科保守效果不明顯，擬行手術(shù)治療；②年齡l8～65歲；③ 中醫(yī)辨證屬中氣不足及氣虛下陷型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛管、直腸有占位性病變者；②合并其他肛門疾病者；③妊娠及哺乳期婦女；④合并有婦科疾病、骨科疾病、泌尿生殖疾病、肛門直腸神經(jīng)官能癥者；⑤有糖尿病及凝血障礙者；⑥有其他因素妨礙觀察者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②觀察期間發(fā)生其他醫(yī)療行為者；③ 不能堅(jiān)持試驗(yàn)方案或自動(dòng)停止試驗(yàn)者；④失訪者。采用開放、隨機(jī)對(duì)照的研究方法(由SAS統(tǒng)計(jì)軟件模擬產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表)，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組中男16例，女14例；年齡27～61歲，平均(42±5.1)歲；病程3～18個(gè)月，平均6.3個(gè)月。對(duì)照組中男17例，女13例；年齡19～59歲，平均(43±4.6)歲；病程4～17個(gè)月，平均5.9個(gè)月。治療組入院時(shí)記錄肛門墜脹程度，即仿照疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)，建立肛門墜脹視覺模擬評(píng)分法。兩組性別、年齡、病程、直腸黏膜內(nèi)脫程度、肛門墜脹程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法兩組均采用PPH，術(shù)后均常規(guī)處理。治療組于手術(shù)24 h后加用補(bǔ)中益氣湯加減(生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，升麻6 g，陳皮10 g，柴胡6 g，益智仁10 g，草豆蔻10 g，黃柏2 g，澤瀉15 g，木香10 g，三七粉6 g沖服，炙甘草9 g)，每日1劑，水煎600 ml，早中晚分3次溫服。服用3 w。

1.3療效評(píng)價(jià)分別觀察患者手術(shù)后1、2、3 w、2個(gè)月肛門墜脹緩解程度，通過(guò)計(jì)分來(lái)評(píng)價(jià)，按療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為4類：分?jǐn)?shù)為0為治愈，計(jì)3；分?jǐn)?shù)為較前減少為好轉(zhuǎn)，計(jì)2；分?jǐn)?shù)不變?yōu)闊o(wú)效，計(jì)1；分?jǐn)?shù)加重為加重，計(jì)0。

1.4肛門功能治療前后采用Wexner計(jì)分法觀察肛門功能情況〔1，2〕，主要包括干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式改變情況等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS14.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；組間比較，如符合正態(tài)分布及方差齊用方差分析，如不符合，用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)或q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1療效評(píng)價(jià)兩組術(shù)后第1周療效無(wú)明顯差異，但在術(shù)后2、3 w、2個(gè)月時(shí)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2肛門功能兩組治療后對(duì)于肛門功能均無(wú)明顯損傷，肛門功能良好，均未見明顯毒副作用及不良反應(yīng)。見表2。

表1　術(shù)后肛門墜脹癥狀改善評(píng)分(n，n=30)

表2　兩組肛門功能評(píng)分

3討論

肛門直腸墜脹為肛腸科常見的癥狀，也是治療上比較棘手的病癥。肛門墜脹的病因復(fù)雜〔3〕，涉及多學(xué)科。從解剖位置上講，肛管直腸位于盆腔內(nèi)，與會(huì)陰、泌尿、生殖系統(tǒng)相互毗鄰。從神經(jīng)分布看，分布于直腸的神經(jīng)分交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)從中，前者由骶前神經(jīng)(即上腹下叢)和盆叢(即下腹腔下叢)而來(lái)分布到直腸、肛門內(nèi)括約肌、膀胱和外生殖器；后者由骶神經(jīng)而來(lái)，組成盆叢，隨直腸下動(dòng)脈分布到直腸膀胱、陰莖血管、陰蒂和肛門內(nèi)括約肌〔4〕。由于這些神經(jīng)的關(guān)連，所以肛門直腸的疾病可以引起泌尿生殖系統(tǒng)或盆腔骶部反射性功能紊亂，發(fā)生腰部、骶部、髂部、腹部等癥狀，反之亦然。明確診斷肛門墜脹的病因有一定的難度時(shí)，有時(shí)即使是明確找到了肛門墜脹的病因，臨床治療的效果也差強(qiáng)人意。目前對(duì)于肛門墜脹的治療思路大致為：病因治療；中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科治療；外治法，包括熏洗、坐浴、藥物保留灌腸、針灸、封閉等對(duì)癥治療。

直腸黏膜內(nèi)脫垂是過(guò)多的松弛的直腸黏膜在直腸腔下端堆積，又稱為隱性脫垂，因?yàn)榻M織沒有脫出在肛門外，容易被忽略，行排糞造影檢查可為診斷提供可靠客觀的依據(jù)。直腸黏膜內(nèi)脫主要表現(xiàn)為排便不盡感，排便梗阻感，肛門墜脹感?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，對(duì)于通過(guò)非手術(shù)療法如進(jìn)食高纖維食物，多飲水等治療無(wú)效時(shí)，需要通過(guò)手術(shù)解決。PPH是采用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除直腸下端黏膜及黏膜下層的組織，再將其吻合的術(shù)式，此術(shù)式在肛周無(wú)切口，操作在“無(wú)痛區(qū)”，故術(shù)后疼痛輕，病人依從性好。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“魄門亦為五臟使”，肛門墜脹，肛門直腸功能異常的出現(xiàn)不能單獨(dú)的責(zé)之于魄門，應(yīng)該考慮到五臟的盛衰、虛實(shí)、生克制化。首先，經(jīng)云“心者，君主之官，神明出焉”，心臟是神明化出的臟器，肛門功能的正常開闔必須是以心臟功能正常為前提，符合排便環(huán)境且心神發(fā)出指令才會(huì)排便；其次，肺者，相傅之官，治節(jié)出焉，肺與大腸相表里，肺氣功能正常，能正常地宣發(fā)和肅降氣機(jī)，大腸方能更虛更實(shí)，建立正常的排便能力，在心神的主宰下建立良好的排便信號(hào)反饋機(jī)制及習(xí)慣；肝者，將軍之官，謀慮出焉，肝性調(diào)達(dá)，如木氣抑遏，郁結(jié)不能正常疏泄，則排便異常，如木氣上達(dá)無(wú)門，逼迫下行后泄則與糟粕并下出現(xiàn)肛門功能異常，血藏于肝，肝血不升反將甚至?xí)蟊阆卵?；脾胃者，食廩之官，脾升胃降，為一身氣機(jī)的樞紐，飲食入胃，脾陽(yáng)升清，精華歸五臟，濁陰傳大腸，如脾胃失其升降之機(jī)，則肛門直腸變其滑澀之能；腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉，腎司二便，腎氣氣化正常，二便通利，開合有度；腎氣化失常，則可出現(xiàn)大便不通或滑泄不禁，總之，肛門直腸功能是五臟功能協(xié)調(diào)作用的結(jié)果。五行之理，升極必降，降極必升，陰味出下竅，陽(yáng)氣出上竅，陽(yáng)氣不升反陷，郁陷于肛門直腸，究其根源在于脾胃。肛門墜脹從中醫(yī)考慮，應(yīng)主要責(zé)之于脾胃升降失度、肝氣郁而不達(dá)、腎氣不能作強(qiáng)；患者多伴有大便不盡感，大便不爽，多為濕旺困脾，脾濕木郁，漸為氣虛陽(yáng)微。治療立法需補(bǔ)中益氣，疏木益腎，除濕升陽(yáng)。方選補(bǔ)中益氣湯加味，補(bǔ)中益氣出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，原主治脾胃氣虛下流于腎，陰火得以乘其土位。木氣生心火，以此推之，脾胃氣虛，一則陰火乘土，二則土木郁陷下焦而不達(dá)。方中黃芪、人參、炙甘草補(bǔ)氣，白術(shù)苦溫鎮(zhèn)護(hù)中州，清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，陳皮木香理氣，當(dāng)歸和血，豆蔻、益智仁補(bǔ)火強(qiáng)腎，澤瀉祛濕，少加黃柏去陰中伏火，三七止血化瘀，復(fù)方合而用之共同奏效。

本研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫導(dǎo)致的肛門墜脹療效確切，不損傷肛門功能，無(wú)毒副作用及不良反應(yīng)，不失為一種安全有效的新方法。

4參考文獻(xiàn)

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3毛紅，唐平.肛門直腸墜脹疼痛的病因與中醫(yī)治療思路探討〔J〕.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013；8(3)：302-4.

4張有生，李春雨.實(shí)用肛腸外科學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：29-30.

〔2015-09-24修回〕

(編輯郭菁)

〔中圖分類號(hào)〕R574.63

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)06-1425-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.067

通訊作者：馮培民(1972-)，男，主任醫(yī)師，博士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合消化內(nèi)科基礎(chǔ)與臨床研究。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81273630)；四川省科技廳資助項(xiàng)目(2012JY0129)

1成都肛腸?？漆t(yī)院肛腸三科2四川省中醫(yī)醫(yī)院消化科

第一作者：程泓(1987-)，男，碩士，主要從事消化內(nèi)科研究。