雙切口雙鋼板內(nèi)固定與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效比較

羅東斌　張　永　湯永南　張文佳

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨二科,廣東　廣州　510800)

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雙切口雙鋼板內(nèi)固定與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效比較

羅東斌張永湯永南張文佳

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨二科,廣東廣州510800)

〔摘要〕目的比較雙切口雙鋼板內(nèi)固定與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法回顧性分析2010年7月至2014年10月院內(nèi)收治的36例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為兩組，觀察組21例行雙切口雙鋼板內(nèi)固定；對(duì)照組15例行單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，比較兩組臨床療效情況，分別對(duì)兩組的術(shù)中情況、術(shù)后情況及院后恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后即刻、術(shù)后3、12個(gè)月時(shí)脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)和后傾角(PA)度數(shù)，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率及HSS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，對(duì)照組負(fù)重下地時(shí)間及愈合時(shí)間顯著短于觀察組(P<0.05)，觀察組膝關(guān)節(jié)開(kāi)始鍛煉時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論雙切口雙鋼板內(nèi)固定與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)式均能有效改善和緩解復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折病情，單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定方法術(shù)后傷口愈合快、恢復(fù)時(shí)間短，但膝關(guān)節(jié)僵直發(fā)生率較高，而雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，具有骨折復(fù)位良好、固定牢靠、可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，故在臨床診療中建議用雙切口雙鋼板固定術(shù)式治療。

〔關(guān)鍵詞〕復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；雙切口雙鋼板內(nèi)固定；單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定

脛骨平臺(tái)在臨床中常發(fā)生骨折，往往會(huì)造成內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)的受力不均，最終產(chǎn)生骨性關(guān)節(jié)炎〔1〕。復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面處往往比平常損傷更為嚴(yán)重，且內(nèi)外髁骨位置處的骨折較難使其固定在原本生理解剖位置，故此類骨折的治療更為困難。目前臨床中最常用的治療方法包括雙切口雙鋼板內(nèi)固定與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定兩種〔2〕，對(duì)其臨床實(shí)際應(yīng)用療效尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，本文旨在探究?jī)煞N術(shù)式的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年7月至2014年10月院內(nèi)收治的36例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為兩組，其中觀察組21例，男16例，女5例，年齡19～57〔平均(38.4±4.1)〕歲，致傷原因：車禍骨折15例，墜落傷5例，其他原因1例，均為單側(cè)外側(cè)髁骨折，左側(cè)10例，右側(cè)11例，Schatzker分型：Ⅴ型12例，Ⅵ型9例，并發(fā)癥：合并有韌帶及半月板的損傷7例，合并有高血壓13例，合并有糖尿病5例；對(duì)照組15例，男11例，女4例，年齡20～59〔平均(39.1±4.5)〕歲，致傷原因：車禍骨折12例，墜落傷2例，其他原因1例，均為單側(cè)外側(cè)髁骨折，左側(cè)8例，右側(cè)7例，Schatzker分型：Ⅴ型7例，Ⅵ型8例，并發(fā)癥：合并有韌帶及半月板的損傷5例，合并有高血壓9例，合并有糖尿病3例；兩組性別、年齡、致傷原因、部位、Schatzker分型及并發(fā)癥方面比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法在患者入院后均行影像學(xué)檢查明確診斷，完善術(shù)前相關(guān)檢查，對(duì)合并有內(nèi)科病癥患者請(qǐng)?jiān)簝?nèi)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，杜絕手術(shù)禁忌證的存在。擇期選擇相關(guān)術(shù)式進(jìn)行治療，在手術(shù)開(kāi)始前30 min注射頭孢類抗生素。所有患者均行硬膜外全身麻醉方式，在麻醉效果滿意下翻轉(zhuǎn)患者身體取平臥位，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用C型臂X線影響增強(qiáng)透視機(jī)對(duì)手術(shù)進(jìn)行全程監(jiān)視。選擇合適消毒巾平鋪于術(shù)面。對(duì)照組行鎖定鋼板內(nèi)固定方法進(jìn)行治療，于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)位置處作一長(zhǎng)約10 cm左右切口，首先將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)并使關(guān)節(jié)面充分暴露，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，若關(guān)節(jié)面平臺(tái)出現(xiàn)塌陷或缺損者可使用鈍性器械使之復(fù)位，對(duì)于缺損較為嚴(yán)重的地方可應(yīng)用異體松質(zhì)骨進(jìn)行填充盡可能使得關(guān)節(jié)面平整，達(dá)到解剖復(fù)位，在脛骨恢復(fù)正常解剖力線后打入克氏針對(duì)其進(jìn)行臨時(shí)固定，應(yīng)用X線機(jī)進(jìn)行拍片顯示位置滿意后，外側(cè)髁平臺(tái)處應(yīng)用高爾夫鎖定鋼板進(jìn)行固定，沖洗、止血完全后實(shí)行逐層縫合，根據(jù)實(shí)際臨床情況選用和放置引流管〔3〕。觀察組行雙切口雙鋼板內(nèi)固定方法進(jìn)行治療，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)作一長(zhǎng)度為10 cm左右切口，充分暴露露內(nèi)后側(cè)緣位置及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)位置，根據(jù)患者實(shí)際臨床情況對(duì)骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位，以使脛骨內(nèi)側(cè)柱位置處的力線恢復(fù)正常解剖形態(tài)學(xué)要求，后選擇合適長(zhǎng)度及大小的支持鋼板對(duì)局部骨折部位進(jìn)行固定；而后再?gòu)南リP(guān)節(jié)外側(cè)位置處作一長(zhǎng)約10 cm左右切口，對(duì)局部組織充分松解后使脛骨外側(cè)髁和膝關(guān)節(jié)暴露，對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面實(shí)行撬拔以恢復(fù)其正常形態(tài)，根據(jù)實(shí)際情況予以松質(zhì)骨的填充，在X線機(jī)照射下首先確認(rèn)關(guān)節(jié)面的良好，后選用合適長(zhǎng)度的脛骨平臺(tái)外側(cè)支持鋼板對(duì)其進(jìn)行固定，沖洗、止血完全后逐層縫合，根據(jù)實(shí)際臨床情況選用和放置引流管〔4〕。兩組患者術(shù)后2 d內(nèi)拔除引流管，同時(shí)應(yīng)用1～3 d的抗生素，在第2天時(shí)給予抗凝藥物以預(yù)防下肢形成深靜脈血栓，第3天時(shí)可叮囑患者適量進(jìn)行床上肌肉運(yùn)動(dòng)和鍛煉。術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)位置行4～6 w時(shí)間的石膏固定，在第6周左右時(shí)可叮囑患者根據(jù)實(shí)際恢復(fù)情況適量下床活動(dòng)，術(shù)后2個(gè)月左右時(shí)可行較輕物質(zhì)的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，院后叮囑患者進(jìn)行復(fù)查，每月1次，36例患者均行院后12個(gè)月的隨訪。

1.3檢測(cè)指標(biāo)比較兩組臨床療效情況，分別對(duì)兩組的術(shù)中情況、術(shù)后情況及院后恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間、出血量及切口長(zhǎng)度；術(shù)后情況包括術(shù)后脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)及后傾角(PA)、負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間，其中TPA和后傾角PA的度數(shù)分別于術(shù)后即刻、3、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行攝片觀察；院后恢復(fù)情況以膝關(guān)節(jié)功能實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)定，按照特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，滿分為100分，85～100分評(píng)定為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為可，<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總?cè)藬?shù)×100%。同時(shí)對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要并發(fā)癥包括切口感染、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)僵直等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及切口長(zhǎng)度比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，觀察組膝關(guān)節(jié)開(kāi)始鍛煉時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組負(fù)重下地時(shí)間及愈合時(shí)間顯著短于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組TPA和PA度數(shù)測(cè)量情況兩組術(shù)后即刻、3、12個(gè)月時(shí)TPA及PA度數(shù)組內(nèi)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，組間比較亦無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1　兩組術(shù)中及術(shù)后比較情況表±s)

表2　兩組TPA和PA度數(shù)測(cè)量情況

2.3兩組院后療效比較情況觀察組院后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為(85.7%，優(yōu)10例，良8例，可2例，差1例)，HSS評(píng)分為(88.96±4.17)分，與對(duì)照組優(yōu)良率(86.7%，優(yōu)7例，良6例，可1例，差1例)、HSS評(píng)分〔(87.01±3.85)分〕比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.4兩組院后并發(fā)癥發(fā)生情況院后兩組脛骨平臺(tái)骨折均達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，其中觀察組2例發(fā)生切口感染，1例發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%，對(duì)照組1例發(fā)生切口感染，6例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直，并發(fā)癥發(fā)生率為46.67%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=8.564，P<0.05)。

3討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是臨床中由于受到高能量的突然沖擊而引發(fā)的一種損傷性骨折，多見(jiàn)于外傷，傷后最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部發(fā)生腫脹疼痛及活動(dòng)障礙，同時(shí)在臨床治療中因膝關(guān)節(jié)位置的特殊性和生理結(jié)構(gòu)的特異性而致使治療難度的加大，且在治療后往往膝關(guān)節(jié)的功能受到一定影響，不能完全恢復(fù)到損傷前的生理狀態(tài)〔5〕。

目前在臨床中對(duì)于此損傷的治療方法主要有雙切口雙鋼板內(nèi)固定與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定兩種，其中雙切口雙鋼板內(nèi)固定的方法不僅可有效地對(duì)膝關(guān)節(jié)局部提供持續(xù)、穩(wěn)定的固定力，而且還能有效防止骨折發(fā)生移位及力線發(fā)生改變，在臨床應(yīng)用中膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)較為滿意〔6〕；近年來(lái)對(duì)于此損傷有研究應(yīng)用單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定方式進(jìn)行治療，亦取得較為有效的臨床療效，鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，故此類裝置對(duì)骨折的固定是依靠鋼板自身交鎖的結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，故而可在一定程度上消除骨與鋼板的不良接觸，有利于骨膜的血運(yùn)和生長(zhǎng)〔7〕；同時(shí)此術(shù)式應(yīng)用的螺釘為自攻螺釘，故在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中不需要用骨鉆或攻絲，且應(yīng)用過(guò)程中骨皮質(zhì)與鋼板之間壓力較小或無(wú)壓力，故能在一定程度上對(duì)骨膜進(jìn)行保護(hù)，有利于骨膜的血運(yùn)供應(yīng)和流通〔8〕，但本術(shù)式因螺釘位置不能輕易拆卸，故對(duì)于關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生不良影響，常并發(fā)膝關(guān)節(jié)術(shù)后僵直情況。

本研究提示兩種方法均為外科手術(shù)治療方法，屬于侵入性創(chuàng)傷術(shù)式，故而在臨床應(yīng)用過(guò)程中對(duì)機(jī)體均會(huì)產(chǎn)生一定的不良影響，臨床中可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇應(yīng)用；本研究還說(shuō)明單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療方法術(shù)后傷口恢復(fù)較快，這是因?yàn)楸拘g(shù)式在一定程度上對(duì)骨膜進(jìn)行保護(hù)，有利于術(shù)后骨膜的血運(yùn)恢復(fù)和生長(zhǎng)，故而病情較其他術(shù)式更易得到恢復(fù)和緩解〔9〕；另外兩種術(shù)式對(duì)于本疾病的治療均有顯著改善作用，有利于關(guān)節(jié)功能位的恢復(fù)，且在臨床應(yīng)用過(guò)程中兩種術(shù)式的治療作用基本相同；但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，其發(fā)生的主要原因是單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定方法不利于術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)，在康復(fù)過(guò)程中需要不能進(jìn)行早期的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，故而在愈合時(shí)膝關(guān)節(jié)僵直發(fā)生率較高。雖然單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定療法臨床骨折恢復(fù)快，但愈合后往往會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，故雙切口雙鋼板內(nèi)固定療法的整體療效更佳。

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〔2015-06-10修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號(hào)〕R68

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)06-1413-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.062

第一作者：羅東斌(1968-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨盆、髖臼及膝關(guān)節(jié)損傷方面的研究。