后腹腔鏡切除術(shù)治療老年巨大血管平滑肌脂肪瘤對(duì)免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響

楊　瑜　陳　明　朱偉東　柳　靖　陳恕求　張曉文　許　斌

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院泌尿外科，江蘇　南京　210009)

?

后腹腔鏡切除術(shù)治療老年巨大血管平滑肌脂肪瘤對(duì)免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響

楊瑜陳明朱偉東柳靖陳恕求張曉文許斌

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京210009)

〔摘要〕目的探討后腹腔鏡切除術(shù)治療老年巨大血管平滑肌脂肪瘤(AML)對(duì)患者免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響。方法選擇2012年2月至2015年6月收治的老年巨大AML患者62例，按照入院順序編號(hào)隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各31例，其中對(duì)照組采用開放性腎切除術(shù)治療，觀察組采用后腹腔鏡腎切除術(shù)治療，比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后免疫功能指標(biāo)：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，神經(jīng)內(nèi)分泌功能指標(biāo)：β-內(nèi)啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇。結(jié)果①觀察組術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；②觀察組術(shù)后第1、4天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，CD8+水平術(shù)后第1、4天低于對(duì)照組(P<0.05)；③觀察組術(shù)后第1、4天β-內(nèi)啡肽、ACTH及皮質(zhì)醇激素水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論后腹腔鏡切除術(shù)治療老年巨大微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響較小。

〔關(guān)鍵詞〕巨大血管平滑肌脂肪瘤；腎臟；后腹腔鏡切除術(shù)；免疫功能；神經(jīng)內(nèi)分泌功能

血管平滑肌脂肪瘤(AML)約占腎腫瘤的3%，以40歲以上女性多發(fā)〔1〕，臨床治療以外科手術(shù)切除為主。以往對(duì)于腎巨大AML主要以常規(guī)開放性手術(shù)治療為主，但老年患者手術(shù)耐受性較差，康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且對(duì)免疫功能、神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響較大〔2〕。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展，經(jīng)后路腹腔鏡切除巨大腎臟腫瘤逐步應(yīng)用于臨床，我院自2012年開展后腹腔鏡切除老年巨大AML手術(shù)，收到良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料按照連續(xù)入組的方式選擇老年AML患者62例，按照入組序列號(hào)隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各31例，其中觀察組男6例，女25例，年齡61～73〔平均(65.3±2.7)〕歲，瘤體位置：左腎24例，右腎17例，瘤體最大徑8～16 cm，平均(12.35±2.14)cm；對(duì)照組男5例，女26例，年齡63～72〔平均(66.1±3.4)〕歲，瘤體位置：左腎19例，右腎12例，瘤體最大徑8～15 cm，平均(12.21±2.23)cm。兩組性別、年齡、瘤體位置及大小等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后實(shí)施。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查符合AML表現(xiàn)，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為AML；②腫瘤直徑>5 cm；③年齡>60歲；④患者知情同意，并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤有惡變傾向者；②腎功能不全者；③合并感染、出血傾向、免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重的心、肝、肺、腦等重要臟器的器質(zhì)性病變；④1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用免疫制劑及糖皮質(zhì)激素者。

1.3手術(shù)方法所有患者術(shù)前均行影像學(xué)、血常規(guī)、血凝等常規(guī)檢查，術(shù)前8 h禁食，進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，采用全身麻醉方式。對(duì)照組：采用開放式腎切除術(shù)式，取健側(cè)臥位，手術(shù)切口在患側(cè)第十一肋間，取12～20 cm長(zhǎng)切口，經(jīng)切口向下將腎周筋膜前層切開，先游離腎臟與腎門，充分暴露腎動(dòng)脈，再游離瘤體，最后游離瘤體基底部，應(yīng)用血管夾暫時(shí)夾閉腎動(dòng)脈，自腫瘤基底部進(jìn)行切除，然后用2～0可吸收線連續(xù)縫合腎臟殘端髓質(zhì)與集合系統(tǒng)，再縫合腎皮質(zhì)，確認(rèn)縫合徹底后，去除腎動(dòng)脈血管夾，開放血流，觀察腎臟殘端滲血情況，如有活動(dòng)性出血，則再次縫合修補(bǔ)，確認(rèn)無活動(dòng)性出血，創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠。留置腎周引流條，關(guān)閉切口。觀察組：采用后腹腔鏡切除術(shù)術(shù)式，取健側(cè)臥位，于腋后線第12肋緣下取2 cm長(zhǎng)切口，逐層分離，進(jìn)入后腹腔間隙，手指探入將腹膜推開，分離腹膜后間隙，從切口放入自制氣囊擴(kuò)張器，充氣約600 ml，建立后腹腔間隙，維持3 min取出氣囊。術(shù)者將食指自切口伸入后腹腔，在術(shù)者食指引導(dǎo)下，分別于腋中線髂嵴上2 cm、腋前線肋緣下進(jìn)行穿刺，置入10 mm與5 mm Trocar。取出手指后于腋后線肋緣下切口置入10 mm Trocar，用7號(hào)絲線縫合切口，充入CO2氣體，氣壓維持在12～15 mmHg。經(jīng)髂嵴上2 cm處Trocar插入觀察鏡，其余兩Trocar置入相應(yīng)器械。應(yīng)用分離鉗與超聲刀及電鉤，首先清除腹膜外脂肪，切開腎筋膜，腫瘤切除與腎殘端處理方法與開放手術(shù)基本相似，腫瘤分離后，搗碎后取出。

術(shù)后兩組患者均行院內(nèi)常規(guī)抗感染治療及常規(guī)護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)，如術(shù)后3 d傷口引流管內(nèi)無分泌物排出時(shí)將其拔出。

1.4觀察指標(biāo)①觀察兩種患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；②觀察治療患者術(shù)前、術(shù)后第1天、第4天免疫學(xué)指標(biāo)T淋巴細(xì)胞亞群變化，取患者清晨空腹靜脈血采用流式細(xì)胞術(shù)方法進(jìn)行T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)；③觀察治療患者術(shù)前、術(shù)后第1天、第4天神經(jīng)內(nèi)分泌激素：β-內(nèi)啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)與皮質(zhì)醇。β-內(nèi)啡肽測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法，ACTH與皮質(zhì)醇含量檢測(cè)采用放射免疫法。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差分析。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組臨床療效比較情況表

2.2兩組免疫功能比較兩組患者術(shù)前術(shù)后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組患者術(shù)后第1天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較術(shù)前明顯降低，第4天回升，觀察組術(shù)后第1、4天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組CD8+術(shù)后第1、4天呈下降趨勢(shì)，各時(shí)間段比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組各時(shí)間段無明顯變化(P>0.05)，見表2。

2.3兩組神經(jīng)內(nèi)分泌激素比較兩組患者術(shù)前β-內(nèi)啡肽、ACTH、皮質(zhì)醇比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)前、術(shù)后第1、4天β-內(nèi)啡肽、ACTH、皮質(zhì)醇水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，術(shù)后第1天β-內(nèi)啡肽、ACTH、皮質(zhì)醇水平明顯增高，術(shù)后第4天回落；觀察組術(shù)后第1、4天β-內(nèi)啡肽、ACTH及皮質(zhì)醇激素水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2　兩組免疫功能比較情況表

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；下表同

表3　兩組神經(jīng)內(nèi)分泌激素比較情況表±s,n=31)

3討論

腎AML臨床又稱為腎錯(cuò)構(gòu)瘤，是一種較為常見的腎良性腫瘤，臨床中病灶大小表現(xiàn)不一〔3〕。發(fā)病初期往往無明顯的臨床癥狀，隨著瘤體的增大往往會(huì)伴有泌尿系的表現(xiàn)，部分患者可伴發(fā)腎盂腎炎〔4〕。外科手術(shù)切除是治療該型腫瘤的首選方法，以往對(duì)腎巨大AML常規(guī)采用開放式手術(shù)切除，但開放式手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較高，患者康復(fù)周期較長(zhǎng)，且存在不同程度免疫抑制與神經(jīng)內(nèi)分泌功能等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的改變，對(duì)圍術(shù)期安全性構(gòu)成一定威脅，尤其是老年患者表現(xiàn)更為突出〔5〕。

后腹腔鏡切除術(shù)是一種新發(fā)展起來的微創(chuàng)治療方法，術(shù)式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)〔6〕。本研究證實(shí)該手術(shù)方法較常規(guī)開放式手術(shù)術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，提示其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著，但此項(xiàng)技術(shù)需要較高的操作水平，本研究提示隨之設(shè)備性能的改進(jìn)及操作技術(shù)的熟練掌握，后腹腔鏡手術(shù)時(shí)間可相應(yīng)縮短。

近年來研究發(fā)現(xiàn)評(píng)定術(shù)中和術(shù)后不良影響的大小可通過患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)來衡量，其中患者免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能指標(biāo)對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)敏感性較高〔7～9〕。目前免疫功能的評(píng)定主要通過T淋巴細(xì)胞水平進(jìn)行檢測(cè)，張順等〔10〕通過實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為在免疫功能受到抑制時(shí)，T淋巴細(xì)胞會(huì)表現(xiàn)出CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均表現(xiàn)為下降，CD8+水平則上升。本研究表明患者的免疫功能處于抑制狀態(tài)，并說明術(shù)后對(duì)免疫功能的抑制具有可逆性，同時(shí)提示后腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者免疫功能抑制程度較低，且說明后腹腔鏡手術(shù)有助于患者免疫功能的恢復(fù)。

手術(shù)作為一種外界性刺激源，多伴有不同程度神經(jīng)內(nèi)分泌功能的改變，神經(jīng)內(nèi)分泌功能檢測(cè)可有效反映患者應(yīng)激反應(yīng)程度，對(duì)評(píng)估患者為手術(shù)期安全性有顯著參考價(jià)值〔11〕。神經(jīng)內(nèi)分泌功能主要通過血清β-內(nèi)啡肽、ACTH和皮質(zhì)醇水平檢測(cè)進(jìn)行評(píng)估，王炳衛(wèi)等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡手術(shù)治療腎癌血清β-內(nèi)啡肽、ACTH和皮質(zhì)醇水平相對(duì)平穩(wěn)，患者圍術(shù)期不良反應(yīng)較輕。本研究提示機(jī)體對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)具有自我可調(diào)性，同時(shí)后腹腔鏡手術(shù)治療的患者術(shù)前、術(shù)后各指標(biāo)波動(dòng)相對(duì)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)輕微，與王炳衛(wèi)等研究結(jié)果基本一致，充分證實(shí)后腹腔鏡手術(shù)治療老年巨大AML有助于緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

4參考文獻(xiàn)

1Villalta JD，Sorensen MD，Durack JC，etal.Selective arterial embolization of angiomyolipomas：a comparison of smaller and larger embolic agents〔J〕.J Urol，2011；186(3)：921-7.

2趙強(qiáng)，張騫，金杰，等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)在單側(cè)多中心性腎腫瘤治療中的應(yīng)用〔J〕.中華泌尿外科雜志，2014；35(4)：241-4.

3盧慶，江瑋，許恩賜，等.49例后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的臨床分析〔J〕.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012；33(5)：682-5.

4方烈奎，楊江根，黃建生，等.后腹腔鏡下原位低溫腎臟部分切除術(shù)的臨床研究〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2014；31(2)：444-7.

5林春華，王科，李光磊，等.“拱形窗”技術(shù)在后腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2014；31(9)：2057-9.

6Faria E，Turturro F，Rao P，etal.Malignant epithelioid angiomyolipoma：tumor and metabolic response to everolimus as evaluated with positron emission tomography〔J〕.Clin Genitourin Cancer，2013；11(4)：e1-5.

7王慧，張磊，許勇，等.后腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)治療巨大血管平滑肌脂肪瘤的效果分析〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2015；18(2)：219-22.

8Crocetti D，Pedullt G，Tarallo MR，etal.A rare case of malignant epithelioid angiomyolipoma in multiple locations：multifocal disease or metastases〔J〕.Ann Ital Chir，2014；85(2)：184-8.

9He W，Cheville JC，Sadow PM，etal.Epithelioid angiomyoli-poma of the kidney：pathological features and clinical outcome in a series of consecutively resected tumors〔J〕.Mod Pathol，2013；26(10)：1355-64.

10張順，劉光香，王玉忠，等.射頻消融治療兔VX-2腎癌后外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2011；28(12)：2071-3.

11Minervini A，F(xiàn)icarra V，Rocco F，etal.Simple enucleation is equivalent to traditional partial nephrectomy for renal cell carcinoma：results of a nonrandomized，retrospective，comparative study〔J〕.J Urol，2011；185(5)：1604-10.

12王炳衛(wèi)，楊國勝，范立，等.后腹腔鏡手術(shù)對(duì)腎癌患者免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2014；31(6)：1187-9.

〔2015-11-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R344.+1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)06-1411-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.061

通訊作者：陳明(1963-)，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科學(xué)的應(yīng)用、泌尿系腫瘤的治療和腎移植臨床與基礎(chǔ)研究。

第一作者：楊瑜(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事前列腺結(jié)石等疾病微創(chuàng)治療和泌尿系腫瘤研究。