兩種不同的內(nèi)固定方式治療髕骨橫行骨折的療效比較

張海鵬　祁寶昌　汪　建　黃玉龍　李雪飛　王成學(xué)

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林　長春　130021)

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兩種不同的內(nèi)固定方式治療髕骨橫行骨折的療效比較

張海鵬祁寶昌汪建黃玉龍李雪飛王成學(xué)

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討髕骨橫行骨折兩種不同的內(nèi)固定術(shù)式的治療效果。方法回顧性分析該院收治的年齡20～74歲的72例患者(男、女各36例)，分為兩組，方法二組克氏針結(jié)合“8”字張力帶鋼絲組36例，22～74歲，平均56.12歲；方法一組空心拉力螺釘結(jié)合“8”字張力帶鋼絲組36例，20～74歲，平均56.12歲。術(shù)后隨訪1～2年，對兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行回顧性評估分析，分析比較兩組手術(shù)時間、并發(fā)癥、術(shù)后骨折端間距、骨折的愈合時間和膝關(guān)節(jié)lowa評分之間的區(qū)別。結(jié)果方法一組有9例出現(xiàn)皮膚刺激征，7例出現(xiàn)鋼絲的松動，其中有3例需要二次手術(shù)。方法二組未出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組術(shù)后骨折端間距和并發(fā)癥具有顯著性差異(P<0.05)，手術(shù)時間、膝關(guān)節(jié)lowa評分和骨折的愈合時間無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論兩種不同的內(nèi)固定方式均適用于髕骨橫行骨折，結(jié)合各自方式的優(yōu)缺點及臨床數(shù)據(jù)分析，認(rèn)為空心拉力螺釘結(jié)合“8”字張力帶鋼絲具有更顯著的優(yōu)越性。

〔關(guān)鍵詞〕髕骨；骨折；空心加壓螺釘；克氏針；張力帶

目前針對髕骨橫行骨折較為普遍的治療方法有克氏針結(jié)合“8”字張力帶鋼絲、空心拉力螺釘結(jié)合“8”字張力帶鋼絲、單純應(yīng)用空心拉力螺釘?shù)戎委煼椒ā?〕。1994年Burvant等〔2〕提出了應(yīng)用松質(zhì)骨螺絲釘加張力帶治療橫行髕骨骨折是最可靠的固定方法。本文就不同的內(nèi)固定方式治療髕骨模型骨折進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)分離移位≥3 mm或關(guān)節(jié)面分離≥2 mm的閉合性髕骨橫行骨折；(2)AO/OTA 34-C1型骨折(髕骨骨折只有一條橫行骨折線)；(3)AO/OTA 34-C2型骨折(髕骨橫行骨折外由單一縱行骨折線形成的額外骨塊)，不包括AO/OTA 34-C3型骨折(粉碎性骨折)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不包括AO/OTA 34-C3型骨折(粉碎性骨折)；(2)嚴(yán)重的心肺、肝腎功能異常、急性感染期、患者一般狀態(tài)較差，無法耐受手術(shù)帶來的創(chuàng)傷；(3)拒絕手術(shù)或術(shù)后不配合治療的患者；(4)排除需要全髕骨切除以及需要髕骨部分切除等手術(shù)方法的病例；(5)由于不同的原因?qū)е略囼炌Ｖ沟幕颊撸?6)不配合隨訪、無法按照規(guī)定進(jìn)行檢查或復(fù)診而使所需參考指標(biāo)缺失的患者。

1.3篩選結(jié)果最終72例患者，男36例，女36例，分為兩組，方法一組(克氏針結(jié)合“8”字張力帶鋼絲組)36例，男19例，女17例，年齡22～74歲，平均(56.12±23.77)歲，AO分型：34-C1 28例，34-C2 8例，骨折端間距(16.75±8.8)mm；方法二組(空心拉力螺釘結(jié)合“8”字張力帶鋼絲組)36例，男17例，女19例，20～74歲，平均(56.12±23.77)歲，AO分型：34-C1 27例，34-C2 9例，骨折端間距(16.49±7.6)mm。大部分病人骨折源于摔倒時直接暴力造成(65例)，一小部分源于車禍后摔倒造成(7例)。兩組性別、年齡、分型、骨折端間距無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.4手術(shù)材料(1)4.0 mm空心加壓鈦螺釘；(2)直徑2.0 mm克氏針及直徑1.2 mm鋼絲。

1.5手術(shù)方法兩組患者均采用全身麻醉，待全麻生效后，患肢常規(guī)消毒鋪巾，均采取髕前正中切口，復(fù)位、固定后沖洗切口，留置引流管一枚，逐層縫合切口。

1.5.1方法一組術(shù)中透視下以點狀復(fù)位鉗復(fù)位關(guān)節(jié)面后以克氏針直徑2.0 mm及1.2 mm鋼絲固定，由髕骨下極向上極擰入2枚平行克氏針，2根克氏針距離在2 cm左右，克氏針距髕骨關(guān)節(jié)面5～10 mm，1.2 mm鋼絲穿過克氏針兩端形成8字張力帶鋼絲打結(jié)。

1.5.2方法二組空心拉力螺釘“8”字張力帶鋼絲治療髕骨骨折雙空心拉力螺釘加張力帶是近幾年治療髕骨骨折的一種新的內(nèi)固定方法，骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位以后，用2根1.3 mm的平行導(dǎo)針臨時固定。導(dǎo)針由髕骨下極擰入髕骨上極，2根克氏針距離在2 cm左右，克氏針距髕骨關(guān)節(jié)面5～10 mm，以2.5 mm空心鉆頭沿導(dǎo)絲鉆孔并測量其深度后，沿著導(dǎo)絲擰入4.0 mm空心加壓鈦螺釘(辛迪思股份有限公司，西切斯特，美國)，第一枚空心拉力螺釘在撤出導(dǎo)絲之前，并未完全加壓，在擰入第二枚空心拉力螺釘后，兩枚空心拉力螺釘交替加壓，加壓完成后撤出導(dǎo)絲。雙股鋼絲穿過空心拉力螺釘后于髕前呈“8”字交叉，于空心拉力螺釘尾部固定。

1.6術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素一次，預(yù)防感染。術(shù)后24 h引流量不超過50 ml，可拔出引流管。術(shù)后24 h給予低分子肝素鈣等預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生。術(shù)后第2天復(fù)查患肢正側(cè)位X線片并存檔。如無特殊狀況，術(shù)后24 h即開始指導(dǎo)患者行股四頭肌等肌力鍛煉；根據(jù)不同的手術(shù)方式、術(shù)后復(fù)查X線片情況，鼓勵患者于不同時期積極進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌肌力鍛煉，以及負(fù)重、下地行走等活動。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后各指標(biāo)比較兩組術(shù)后骨折端間距和并發(fā)癥有顯著性差異(P<0.05)，手術(shù)時間、膝關(guān)節(jié)lowa評分和骨折的愈合時間無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

2.2兩組各指標(biāo)回顧性分析方法二組無主要并發(fā)癥發(fā)生，回顧性分析顯示，手術(shù)技術(shù)和并發(fā)癥之間并無明顯的關(guān)系(OR=0.000)。在方法一組有9例出現(xiàn)皮膚刺激征，7例出現(xiàn)鋼絲的松動，其中有3例需要二次手術(shù)。方法二鋼絲組未出現(xiàn)并發(fā)癥。方法二組無主要并發(fā)癥發(fā)生，回顧性分析顯示，手術(shù)技術(shù)和并發(fā)癥之間并無明顯的關(guān)系(OR=0.000)。見表2。

表1　兩組術(shù)后數(shù)據(jù)比較

表2　回顧性分析結(jié)果

3討論

克氏針“8”字張力帶鋼是臨床治療髕骨骨折的首選〔3〕。優(yōu)點：克氏針韌性極強(qiáng)，捆扎的鋼絲可以將髕骨前面骨折分離力轉(zhuǎn)化為應(yīng)壓力，尤其是難完成的；由于克氏針克氏針較光滑，沒有螺紋，容易松動，針尾反復(fù)刺激皮膚引起疼痛；其對骨折端沒有加壓作用〔4〕，容易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、失效，還需要二次手術(shù)取出。

空心釘“8”字張力帶鋼絲，主要是空心拉力螺釘固定完畢后，鋼絲于髕前面呈常見的8字形交叉，最后打結(jié)后固定于空心拉力螺釘?shù)哪┒恕?yōu)點：(1)2枚空心拉力螺釘縱向、平行固定，螺釘本身具有螺紋，對骨折端具有加壓作用，降低了骨折端的間隙，達(dá)到更好的復(fù)位效果，有利于骨折的愈合，可早期加強(qiáng)功能鍛煉。1997年Carpenter等〔5〕應(yīng)用髕骨生物力學(xué)方法比較了多種髕骨骨折治療的內(nèi)固定方法。認(rèn)為兩枚空心拉力螺釘加8字鋼絲固定作用最強(qiáng)。內(nèi)固定失效，鋼絲的滑脫，骨折再移位的風(fēng)險相對較小。(2)可以根據(jù)情況，測量所需螺釘?shù)拈L度，選擇相對合適的空心拉力螺釘，保證螺釘不穿出髕骨面，并且螺釘較圓滑，避免了對鋼絲的損傷，降低鋼絲斷裂的風(fēng)險，鋼絲繞過空心拉力螺釘打結(jié)時，不會壓迫到股四頭肌和髕腱，也減少了對膝關(guān)節(jié)內(nèi)部組織、韌帶的損傷，避免了一些不必的危害。(3)不需要像改良克氏針一樣將針尾折彎，鋼絲繞過針尾等繁瑣操作〔6〕。缺點：(1)不適合粉碎性髕骨骨折，原因是其所需完整骨量比較大，如果同時合并髕囊環(huán)扎，也可以用于治療髕骨粉碎性骨折〔7〕；(2)價格比較昂貴。因此空心拉力螺釘“8”字張力帶鋼絲具有更顯著的優(yōu)越性。

4參考文獻(xiàn)

1榮國威，翟桂華，劉沂，等.骨科內(nèi)固定〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：390.

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3Wern GD，Gemmell P，Grosser S，etal.Analysis of a deep transcriptome from the mantle tissue of Patella Vulgata Linnaeus(Mollusca：Gastropoda：Patellidea)reveals candidate biomineralising genes〔J〕.Mar Biotechnol(NY)，2013；15(2)：230-43.

4劉威，馮峰，朱明海，等.克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折并發(fā)癥及失敗原因分析〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005;20(3)：205.

5Carpenter JE，Kasman RA，Patel N，etal.biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques〔J〕.J Orthp Trauma，1997;11(5)：351.

6蔡建，丁煥文，呂宇思.空心拉力螺釘結(jié)合張力帶內(nèi)固定治療髕骨橫行骨折〔J〕.中國矯形外科雜志，2005;13(22)：1757-8.

7龐再力.空心拉力螺釘張力帶聯(lián)合髕囊環(huán)扎治療髕骨骨折〔J〕.中國矯形外科雜志，2008;16(4)：301-2.

〔2015-07-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R274.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1403-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.057

通訊作者：王成學(xué)(1968-)，男，副主任醫(yī)師，副教授，碩士，主要從事骨盆及四肢骨折的治療研究。

第一作者：張海鵬(1987-)，男，碩士，主要從事骨盆及四肢骨折的治療研究。