吸煙與2型糖尿病腎病的相關(guān)性

馬　瑩　孫健斌　呂　游　劉　艷

(長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系社區(qū)護(hù)理教研室，吉林　長(zhǎng)春　130031)

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吸煙與2型糖尿病腎病的相關(guān)性

馬瑩孫健斌1呂游2劉艷2

(長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系社區(qū)護(hù)理教研室，吉林長(zhǎng)春130031)

〔摘要〕目的探討吸煙與2型糖尿病腎病的相關(guān)性。方法對(duì)150例2型糖尿病患者進(jìn)行回顧性分析。比較各組患者總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、體重指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)等指標(biāo)，應(yīng)用多元逐步回歸法分析糖尿病腎病的影響因素。結(jié)果男性與女性上述指標(biāo)無顯著差異；A組與B組的TC、TG、FPG和HbA1c水平存在顯著差異(P<0.05)。D組的病程、血壓與C組有顯著性差異(P<0.05)；多元回歸分析糖尿病腎病與患者病程、收縮壓、HbA1c呈正相關(guān)，且隨著病程的延長(zhǎng)，腎病的發(fā)病率逐漸增高；吸煙、性別、TG、TC與糖尿病腎病未見相關(guān)性。結(jié)論吸煙可以導(dǎo)致糖代謝、脂代謝紊亂，與糖尿病腎病無相關(guān)性，需要大樣本量進(jìn)一步探討吸煙是否為糖尿病腎病發(fā)展的獨(dú)立因素。

〔關(guān)鍵詞〕吸煙；2型糖尿病；糖尿病腎病

近年研究發(fā)現(xiàn)，吸煙不僅作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素增加糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)性，同時(shí)也可加速糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展〔1〕。有研究表明，吸煙可以使尿白蛋白排泄率明顯增高〔2〕。對(duì)于吸煙能否作為糖尿病腎病發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尚在探討之中。本文擬進(jìn)一步分析吸煙與2型糖尿病腎病的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2006年10月至2012 年10月就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科的150例2型糖尿病患者的臨床資料，其中吸煙者(A組)74例，男65例，女9例，平均年齡51.76歲；不吸煙者(B組)76例，男33例，女43例，平均年齡54.59歲。150例患者中，單純糖尿病患者(C組)109例，男34例，女 75例，平均年齡52.29歲；糖尿病腎病患者(D組)41例，男23例，女18例，平均年齡55.59歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1糖尿病診斷符合1999 世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L(126 mg/L)或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/L)或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/L)。無癥狀者，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才成立〔3〕。

1.2.2糖尿病腎病的診斷方法〔4〕糖尿病早期腎病24 h尿白蛋白排泄率≥30~300 mg/d。臨床腎病24 h尿蛋白定量>0.5 g/d；尿白蛋白排出量>300 mg/d；或在排出其他可能的腎臟疾病后，腎功能失代償，即尿素氮(BUN)>7.1 mmol/L，肌酐(CRE)>115.0 μmol/L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov Z方法，檢驗(yàn)其是否滿足正態(tài)性分布，如不滿足，則進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、相關(guān)分析及分類資料的回歸法。

2結(jié)果

2.1男性與女性患者各指標(biāo)比較TC、TG、FPG、HbA1c和 BMI水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2A組與B組的各指標(biāo)比較如表2所示，兩組研究對(duì)象的年齡、病程、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和BMI無明顯差異(P>0.05)，A組的TG、TC、FPG及HbA1c水平與B組相比均有差異(P<0.05)。本組資料性別差異較大，吸煙組女性患者明顯少于非吸煙組。

2.3C組與D組的各指標(biāo)比較如表3所示，D組的病程長(zhǎng)，SBP高，與C組相比有非常顯著的差異(P<0.005)，DBP與C組相比有顯著性差異(P<0.05)。血糖、TG、HbA1c、TC和BMI無差異(P>0.05)。

表1　男性與女性患者指標(biāo)比較±s)

表2　A組與B組各指標(biāo)比較

與B組比較：1)P<0.05，2)P<0.001

表3　C組與D組各指標(biāo)比較

與C組比較：1)P<0.005，2)P<0.05

由表4可見，病程不同，糖尿病腎病的發(fā)病率不同，病程≥10年的患者，糖尿病腎病的發(fā)病率最高為45.83%，(48例)，其中C組26例，D組22例；<5年發(fā)病率14.54%(55例)，C組47例，D組8例；5~10年發(fā)病率23.40%(47例)，C組36例，D組11例。

表4　糖尿病腎病與影響因素的回歸分析

2.4糖尿病腎病與各觀察指標(biāo)相關(guān)性分析病程、SBP和DBP與腎病的發(fā)展呈正相關(guān)(r=0.296,0.340,0.174,P<0.05)。年齡與腎病有正相關(guān)趨勢(shì)(r=0.130,P=0.012)，BMI與腎病呈負(fù)相關(guān)趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(r=-0.126,P=0.125)。吸煙、性別、TG、TC、HbA1c及FPG未見相關(guān)性(r=0.097,0.119,-0.056,0.048,0.086,0.048，均P>0.05)。

2.5糖尿病腎病與影響因素的回歸分析以腎病作為應(yīng)變量(分類變量，有腎病計(jì)1，無腎病計(jì)2)，吸煙、年齡、性別、病程、SBP、DBP、TC、TG、BMI、FPG和HbA1c作為自變量，用逐步法回歸篩選變量，按α=0.05水準(zhǔn)，變量病程、SBP及HbA1c與腎病呈正相關(guān)(P<0.05)逐個(gè)被選入模型，其余變量與腎病無明顯相關(guān)性，見表4。根據(jù)模型建立多元線性回歸方程為：Y=-6.707+0.141×病程+0.025×SBP+0.253×HbA1c。

3討論

糖尿病患病人數(shù)正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改變以及診斷技術(shù)的進(jìn)步而迅速增加。對(duì)于糖尿病腎病的治療，目前尚沒有根本的有效措施，所以預(yù)防腎病的發(fā)生發(fā)展尤為重要。多種環(huán)境因素都參與了糖尿病腎病的發(fā)生，吸煙是其中最重要的，但是，關(guān)于吸煙對(duì)糖尿病腎病腎功能衰退的影響缺乏足夠的數(shù)據(jù)〔5〕。

Kong等〔6〕認(rèn)為吸煙者肝酯酶活性增強(qiáng)，使脂肪組織釋放TG及FFA增多，同時(shí)吸煙導(dǎo)致胰島素抵抗而引起脂蛋白酯酶活性降低，使TG分解減少，結(jié)果使血漿TG和游離脂肪酸水平增加。長(zhǎng)期吸煙可造成脂肪重新分布，腰圍及腰臀比(WHR)增加，造成體內(nèi)脂肪聚集，引起脂代謝紊亂。本研究提示吸煙可以導(dǎo)致胰島素抵抗，而胰島素抵抗又是2型糖尿病的主要病理生理改變。吸煙導(dǎo)致胰島素抵抗考慮與以下因素有關(guān)：吸煙可導(dǎo)致脂代謝紊亂，導(dǎo)致脂毒性，造成胰島素受體數(shù)目減少〔7，8〕；慢性吸煙能引起胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用降低〔9〕；吸煙可引起兒茶酚胺等胰島素拮抗激素分泌增加，導(dǎo)致血糖增加。吸煙能使氧自由基產(chǎn)生增加，一氧化氮滅活增強(qiáng)，從而影響動(dòng)脈彈性功能和結(jié)構(gòu)。但煙草中的尼古丁具有雙重作用，低濃度時(shí)使交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增加；但高濃度尼古丁能使神經(jīng)節(jié)受到阻滯和迷走興奮〔10〕。吸煙和血壓的關(guān)系需要進(jìn)一步探討。上述研究表明，吸煙可以導(dǎo)致糖代謝、脂代謝紊亂。

高血糖可以激活蛋白激酶C(PKC)，而PKC活化影響腎小球毛細(xì)血管通透性及細(xì)胞增殖，從而改變腎小球基底膜的濾過功能〔11〕。高血糖致血容量擴(kuò)張，從而影響腎血流增加，GFR增高〔12〕。本研究提示FPG僅是一點(diǎn)的即時(shí)血糖?？梢?，嚴(yán)格的控制血糖，有利于延緩腎病的發(fā)展。脂代謝紊亂影響糖尿病腎病的發(fā)展，糖尿病腎病患者大多數(shù)有脂代謝紊亂，血脂導(dǎo)致腎臟損傷表現(xiàn)為腎小球硬化。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，一般糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，平均糖尿病病程已達(dá)5年，糖尿病臨床腎病大多發(fā)生在糖尿病發(fā)病后10~15年，隨著病程的進(jìn)展，若血糖得不到良好控制，糖尿病發(fā)病25~30年后，有部分病人將會(huì)發(fā)展成尿毒癥〔13〕。本組資料顯示，糖尿病腎病的發(fā)生從5年后就逐漸增加，病程更短，考慮在確診糖尿病之前存在隱匿病史。本研究顯示，糖尿病腎病與收縮壓顯著相關(guān)。近年來大量研究顯示，高血壓可以促進(jìn)蛋白尿的發(fā)生，主要影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)以及影響腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變?？刂蒲獕?，可以延緩腎病的發(fā)展。

吸煙可以導(dǎo)致胰島素抵抗，并且作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，可增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，加速糖尿病大血管疾病的發(fā)生發(fā)展。但對(duì)于吸煙與微血管病變的關(guān)系，報(bào)道較少。Futoshi等〔2〕對(duì)日本絕經(jīng)前2型糖尿病婦女進(jìn)行調(diào)查研究，20個(gè)吸煙患者，35個(gè)與其相匹配的不吸煙患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與不吸煙女性患者相比，吸煙患者中血清TG水平明顯增高，HDL-C明顯降低，尿白蛋白排泄率明顯增高，表明吸煙可以使尿白蛋白排泄量增加。而尿白蛋白排泄率又是糖尿病腎病發(fā)展的重要因素，因此，有理由推斷，吸煙不僅增加大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)，而且吸煙可能會(huì)導(dǎo)致微血管并發(fā)癥的發(fā)生，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

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〔2015-07-26修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號(hào)〕R587.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)05-1080-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.026

通訊作者：孫健斌(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的臨床研究。

基金項(xiàng)目：吉林省科委基金項(xiàng)目(No.200813938)

1北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科

2吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

第一作者：馬瑩(1980-)，女，碩士，講師，主要從事護(hù)理教學(xué)與糖尿病臨床研究。