把握運(yùn)行規(guī)律強(qiáng)化基金監(jiān)管

孫逢興

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把握運(yùn)行規(guī)律強(qiáng)化基金監(jiān)管

孫逢興

醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析預(yù)警工作是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。成都市金堂縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局歷來(lái)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作，強(qiáng)化“真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”理念，準(zhǔn)確把握基金運(yùn)行規(guī)律，有效防范風(fēng)險(xiǎn)，確?；鸢踩咝н\(yùn)行。

主要做法

建立健全醫(yī)保統(tǒng)計(jì)制度。堅(jiān)持以《統(tǒng)計(jì)法》為總攬，統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作。嚴(yán)格貫徹實(shí)施部、省、市醫(yī)保統(tǒng)計(jì)制度，強(qiáng)化內(nèi)部管理，狠抓統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量，建立健全崗位責(zé)任制度、統(tǒng)計(jì)報(bào)表報(bào)送制度，確保了醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作有序開(kāi)展。

落實(shí)專(zhuān)人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)工作。實(shí)行專(zhuān)人負(fù)責(zé)制，保持人員相對(duì)穩(wěn)定，組織統(tǒng)計(jì)人員參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高統(tǒng)計(jì)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。加強(qiáng)與上級(jí)部門(mén)溝通，準(zhǔn)確把握?qǐng)?bào)表每項(xiàng)指標(biāo)的內(nèi)涵。在人員變更時(shí)，做好工作交接。

做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，建好工作臺(tái)賬。在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能還不十分完善的情況下，面對(duì)人手少、資料多、數(shù)據(jù)量大的現(xiàn)狀，堅(jiān)持日常收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，逐一手工登記。為確保數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確，分城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)險(xiǎn)種，自行設(shè)計(jì)了覆蓋所有22個(gè)支付類(lèi)別支出明細(xì)統(tǒng)計(jì)的電子表格。

注重?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)報(bào)表完成后由科室負(fù)責(zé)人復(fù)核，再由分管負(fù)責(zé)人審查，做好業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的比對(duì)，對(duì)報(bào)數(shù)據(jù)做到口徑一致。統(tǒng)計(jì)報(bào)表須經(jīng)單位主要負(fù)責(zé)人審批后方可向各級(jí)部門(mén)報(bào)送。

綜合運(yùn)用數(shù)據(jù)，強(qiáng)化上下溝通。將自身數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果與市醫(yī)保信息中心發(fā)布的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合研判，將各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)與歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，并與同級(jí)別同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向比較，對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)及時(shí)溝通銜接，確保口徑一致。

取得的成效

清楚掌握情況。通過(guò)完善統(tǒng)計(jì)工作，弄清醫(yī)保基金支付的總體情況，用詳實(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)，為改進(jìn)醫(yī)保管理指明方向。

增強(qiáng)稽核能力。有效利用數(shù)據(jù)監(jiān)控，提高稽核的針對(duì)性。2015年，篩查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)149條，下達(dá)稽核任務(wù)22件，完成率100%。共安排753人次參與稽核，現(xiàn)場(chǎng)稽核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)175家次，門(mén)診部、診所32家次，稽核定點(diǎn)零售藥店195家次，入戶調(diào)查8人次，調(diào)查參?；颊呒凹覍?145人次，對(duì)違規(guī)金額不予支付36.81萬(wàn)元，追回41.51萬(wàn)元，扣減保證金27.33萬(wàn)元，查處并暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家，診所1家，藥店8家，取消定點(diǎn)零售藥店資格1家。

提高審核效率。進(jìn)一步完善《金堂縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)審核制度及審核規(guī)范》，做到審核尺度統(tǒng)一，公開(kāi)公正公平，同時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行抽審和復(fù)核，提高精準(zhǔn)度。

便于溝通協(xié)調(diào)。用客觀數(shù)據(jù)說(shuō)話，在與衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)溝通中爭(zhēng)取了主動(dòng)，增強(qiáng)了談判說(shuō)服力，增進(jìn)了部門(mén)間的溝通和理解。

有利風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)基金運(yùn)行分析、稽核巡查分析和預(yù)警指標(biāo)分析，對(duì)基金運(yùn)行情況及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算人次、費(fèi)用總額、次均費(fèi)用等指標(biāo)增長(zhǎng)異常的疑點(diǎn)情況和存在的問(wèn)題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，加強(qiáng)監(jiān)控管理。

推動(dòng)改進(jìn)工作。金堂縣醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作客觀、真實(shí)準(zhǔn)確，既能充分反映整體工作，又能指導(dǎo)平時(shí)工作，得到了充分肯定。2015年，金堂縣獲得了成都市醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)計(jì)工作成績(jī)突出單位”“基金管理工作成績(jī)突出單位”“稽核工作成績(jī)突出單位”“預(yù)算管理總額控制工作成績(jī)突出單位”“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作成績(jī)突出單位”等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。

思索與體會(huì)

做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集登記是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作的基礎(chǔ)。只有每月對(duì)數(shù)據(jù)堅(jiān)持不懈地收集登記，才能實(shí)現(xiàn)歷史數(shù)據(jù)的縱向比較和同類(lèi)數(shù)據(jù)的橫向比較。

細(xì)心核查確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確是做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作的關(guān)鍵。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性直接影響分析結(jié)果，因此必須耐心細(xì)致核查，讓每一項(xiàng)數(shù)據(jù)和分析結(jié)果經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)。

把握規(guī)律發(fā)揮防范基金風(fēng)險(xiǎn)功效是做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作的核心。通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析準(zhǔn)確把握基金運(yùn)行的規(guī)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和可疑指標(biāo)，有針對(duì)性的開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)稽核，才能有效遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

總之，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析預(yù)警工作要在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視下，建立健全各項(xiàng)制度，提高人員素質(zhì)，認(rèn)真做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，建好工作臺(tái)賬，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析質(zhì)量，充分發(fā)揮好統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)“晴雨表”“監(jiān)測(cè)器”作用，為各級(jí)部門(mén)科學(xué)決策提供有用信息。

（作者單位：成都市金堂縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局）