迷走右鎖骨下動脈1例報告

徐明明，劉俊華

(南通大學附屬醫(yī)院心胸外科，江蘇 南通 226000)

迷走右鎖骨下動脈1例報告

徐明明，劉俊華

(南通大學附屬醫(yī)院心胸外科，江蘇 南通 226000)

迷走右鎖骨下動脈; 先天性血管畸形; 病例報告

迷走右鎖骨下動脈(aberrant right subclavian arteries,ARSA)是主動脈弓的一種常見的先天性血管畸形，右鎖骨下動脈不是起自頭臂干動脈，而是直接發(fā)自左鎖骨下動脈遠端的主動脈弓或左位降主動脈上部。這一變異是由胚胎時期血管發(fā)育異常所致，臨床較少見，本文報告1例并做文獻復習。

1 臨床資料

患者男性，64歲，無吸煙史，因“進食后劍突下不適3個月”于2015年11月16日收入南通大學附屬醫(yī)院住院。患者無進食哽噎感、吞咽困難，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無胸痛、胸悶，無呼吸困難，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳。體格檢查：神清，精神可，氣管居中，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，劍突下輕壓痛，無反跳痛。胃鏡示賁門部見新生物，病理示賁門腺癌。胸部增強CT示賁門區(qū)增厚，增強后輕度不均勻強化。主動脈弓部發(fā)出一分支血管，自食管后方、胸椎前方之間向右上方穿行，對前方食管無明顯壓迫，血管無明顯受壓，造影劑順暢通過，遠端續(xù)為腋動脈，考慮ARSA。上消化道造影示食管黏膜光滑、連續(xù)，無紊亂，無充盈缺損，賁門部黏膜增粗、紊亂，局部充盈缺損，入院診斷：賁門癌；ARSA?；颊哂?015-11-21在全身麻醉下行賁門癌根治術?；颊逜RSA因未壓迫食管致食管狹窄，無吞咽困難癥狀，且無右上肢缺血表現(xiàn)，故未予特殊處理，術中也未損傷該血管。

2 討論

Bayford早在1794年就描述了ARSA，其發(fā)病率為0.5%[1-2]。ARSA的形成原因是胚胎時期主動脈弓系統(tǒng)發(fā)育異常。根據Edwards發(fā)育模式[3]，ARSA是主動脈弓上第4動脈分支未完全退化中斷的結果，屬于主動脈弓的一種常見先天性血管畸形，多數患者無臨床癥狀，常在合并某一疾病檢查胸部CT時發(fā)現(xiàn)[1,4]。少數ARSA患者的臨床癥狀是吞咽困難，在兒童甚至可出現(xiàn)呼吸困難，究其原因是ARSA壓迫食管、氣管所致。此類患者上消化道鋇餐造影多顯示食管上段、主動脈弓壓跡上方另見一壓跡，邊緣光滑，黏膜光滑，易被誤診為食管平滑肌瘤，計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查可發(fā)現(xiàn)此血管畸形[5]。近年研究[6-7]表明，胎兒ARSA的出現(xiàn)增加了罹患21-三體綜合征的風險，此類胎兒多數合并心臟畸形，ARSA可作為篩查21-三體綜合征的獨立指標。

合并ARSA的主動脈夾層臨床少見。由于Standford B型主動脈夾層的第一裂口常常位于降主動脈峽部附近，故ARSA成為影響治療的重要血管。ARSA患者主動脈直徑往往較小，主動脈血流對主動脈峽部動脈壁組織剪切力增大，易致主動脈內膜破損形成夾層，這也是ARSA患者好發(fā)Standford B型主動脈夾層的原因之一。治療合并ARSA的Standford B型夾層，多采用主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)和主動脈弓上分支血管旁路術相結合的雜交技術，而具體采用何種雜交技術方案則依據主動脈第一裂口與ARSA開口的位置關系[8]。隨著主動脈夾層發(fā)病率的升高，合并ARSA的主動脈夾層亦將越來越多，合理制定、采用個性化治療方案可提高手術成功率及遠期存活率。

臨床上ARSA多分為3型：1)食管后型，約占80%，即從主動脈弓發(fā)出，經食管后方右上斜行至右臂；2)食管氣管間型：約占15%，即從主動脈弓發(fā)出，經食管、氣管之間穿行至右臂；3)氣管前型：約占5%，即從主動脈弓發(fā)出，走形于氣管前方，右上斜行至右臂[9]。本病例屬于食管后型(圖1)。單純ARSA一般無臨床癥狀，但隨著年齡的增加，人體脈管系統(tǒng)會出現(xiàn)硬化、鈣化，ARSA同樣會硬化增粗，壓迫前方的食管，引起吞咽困難的癥狀，此時需與食管癌、食管平滑肌瘤相鑒別。本例患者因進食后劍突下不適就診，無吞咽困難癥狀，胃鏡病理明確為賁門癌，而食管黏膜光滑，未見病變。目前診斷ARSA多借助于影像設備，如CT、MRI等，CTA可高效準確地評價主動脈弓的位置及分支情況，顯示主動脈弓與氣管、食管的毗鄰關系，有助于診斷血管變異。

A：橫切面；B：冠狀面。

ARSA一般無需手術治療，在手術治療肺部、食管及胸部大血管疾病時，需注意保護此血管。本病例主要診斷為賁門癌，手術徑路選擇左胸第7肋間后外側切口，術中未損傷ARSA。

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(責任編輯：鐘榮梅)

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1009-8194(2016)10-0039-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.015