林格模式健康教育在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中的應(yīng)用效果

孫　靜，陳華琴

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林格模式健康教育在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中的應(yīng)用效果

孫靜，陳華琴

Application effect of Precede-Proceed model of health education for total hip arthroplasty patients

Sun Jing，Chen Huaqin

(Yancheng Vocational Institute of Health Sciences，Jiangsu 224005 China)

摘要:[目的]探討林格模式健康教育在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中的應(yīng)用效果。[方法]將90例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各45例。研究組實(shí)施林格模式健康教育,對(duì)照組實(shí)施常規(guī)疼痛教育。術(shù)后采取自制疼痛知信行問(wèn)卷、教字疼痛評(píng)分量表(NRS)、疼痛護(hù)理滿意度量表、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)兩組健康教育效果。[結(jié)果]術(shù)后第1天研究組NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，研究組第1天、第2天疼痛最重時(shí)NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組疼痛護(hù)理滿意度總分較對(duì)照組有明顯提高(P<0.05)；術(shù)后第7天研究組Harris髖關(guān)節(jié)功能總分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]林格模式健康教育可以提高THA病人術(shù)后疼痛控制行為及疼痛護(hù)理滿意度,減輕術(shù)后疼痛強(qiáng)度,促進(jìn)病人早期康復(fù)。

關(guān)鍵詞:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；疼痛；林格模式；健康教育

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是目前治療髖關(guān)節(jié)疾病最終及最有效的手段,但由于此類手術(shù)創(chuàng)傷大,剝離范圍廣,術(shù)后通常會(huì)引起持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的疼痛[1],從而對(duì)病人的生理、心理產(chǎn)生一系列負(fù)面影響[2]。研究表明，病人在疼痛管理中起著重要的作用,疼痛管理不到位,在很大程度上是由于疼痛教育不到位[3]。健康促進(jìn)格林模式是由Green等[4]提出的知識(shí)獲得和行為變化發(fā)展的健康教育模式,該模式提出在制訂健康教育計(jì)劃前要進(jìn)行“診斷分析”,即進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估,然后有針對(duì)性地制訂健康教育對(duì)策,最后加以實(shí)施與評(píng)價(jià)。健康促進(jìn)格林模式是改變健康行為的重要模式,通過(guò)此模式的運(yùn)用,可以提供病人所需的疼痛知識(shí),使病人樹(shù)立正確的信念從而主動(dòng)參與疼痛管理。本研究采用林格模式健康教育對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人實(shí)施健康教育和管理,取得了顯著效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象采取方便抽樣法，選擇2014年4月—2015年4月在鹽城市第一人民醫(yī)院骨科住院擬行THA病人90例。納入標(biāo)準(zhǔn):由于各種原因?qū)е玛P(guān)節(jié)功能障礙擬行THA的病人；年齡>60歲,思維正常,能進(jìn)行語(yǔ)言溝通,在知情同意的原則下自愿參加本研究；通過(guò)數(shù)字疼痛評(píng)分量表(NRS)和語(yǔ)言描述疼痛評(píng)估量表(VRS-5)評(píng)估病人術(shù)前疼痛評(píng)分,疼痛評(píng)分≥

4分。排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)法理解NRS和VRS-5；經(jīng)檢查無(wú)法進(jìn)行手術(shù)；有吸毒史及藥物濫用史者；曾經(jīng)接觸過(guò)類似研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各45例，兩組病人在年齡、性別、婚姻、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、既往服藥史、既往手術(shù)史等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2健康教育方法

1.2.1研究組

1.2.1.1系統(tǒng)評(píng)估基于格林模式,對(duì)THA病人的疼痛知信行現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。①社會(huì)性評(píng)估:在病人入院第1天采用自制疼痛知信行調(diào)查問(wèn)卷,調(diào)查THA病人目前疼痛認(rèn)知、疼痛控制行為狀況，如既往用藥史、疼痛時(shí)采取手段。②流行病學(xué)、行為環(huán)境評(píng)估:采用文獻(xiàn)回顧、深入訪談及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,主要從疼痛管理制度、教育培訓(xùn)方法、健康行為手段等方面進(jìn)行訪談和調(diào)查。③教育組織評(píng)估：分析影響THA病人疼痛控制行為的相關(guān)因素,即傾向、促成和強(qiáng)化因素。傾向因素是指一個(gè)人的知識(shí)、態(tài)度、信念、價(jià)值觀和自我效能這些促進(jìn)行為朝理想方向改變的因素[5]；促成因素是指可利用的資源,包括政策、機(jī)構(gòu)的支持等促進(jìn)行為朝理想方向改變的因素[5]；強(qiáng)化因素是指同事、雇主等的反饋和影響等能激勵(lì)和強(qiáng)化行為朝理想方向改變的因素[5]。

1.2.1.2實(shí)施教育①針對(duì)傾向因素,對(duì)THA病人進(jìn)行疼痛知識(shí)強(qiáng)化和疼痛控制行為指導(dǎo)。病人自學(xué)與宣教相結(jié)合，在入院當(dāng)天發(fā)放疼痛健康宣教手冊(cè)、疼痛評(píng)估標(biāo)尺,囑病人先自行學(xué)習(xí)該手冊(cè),在入院后第2天開(kāi)始進(jìn)行疼痛宣教直到術(shù)后病人疼痛消失,宣教時(shí)可先以提問(wèn)的形式了解病人對(duì)疼痛知識(shí)的掌握程度,對(duì)不熟悉的內(nèi)容重點(diǎn)講解,講解時(shí)間15 min～30 min,每次教育后用3 min～5 min對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。自控式鎮(zhèn)痛泵的示范訓(xùn)練，在手術(shù)前1 d下午、術(shù)后麻醉清醒后進(jìn)行,時(shí)間15 min左右,向病人示范自控式鎮(zhèn)痛泵操作方法。一對(duì)一個(gè)性化指導(dǎo)，在手術(shù)前2 d進(jìn)行,每次30 min～40 min,根據(jù)答題情況,找出病人目前存在的疼痛控制中的主要顧慮。在控制行為中還可以教給病人一些減輕疼痛的方法，如冷熱敷方法、音樂(lè)療法、按摩法、自我暗示、放松訓(xùn)練等。②針對(duì)促成因素,多部門參與疼痛教育。醫(yī)生在手術(shù)前1 d針對(duì)病人的信念及行為與病人及家屬一起進(jìn)行疼痛問(wèn)題的溝通；麻醉師利用術(shù)前訪視時(shí)間和病人及家屬進(jìn)行疼痛問(wèn)題的交流,解答病人顧慮；護(hù)士全程參與,再次給予疼痛知識(shí)宣教。三方協(xié)作參與疼痛管理,累計(jì)時(shí)間為40 min～60 min。護(hù)士進(jìn)行再次宣教時(shí),還可以請(qǐng)經(jīng)過(guò)知信行模式健康教育后康復(fù)效果好、有正確疼痛信念及行為的THA病人“現(xiàn)身說(shuō)法”。③針對(duì)強(qiáng)化因素采用持續(xù)督導(dǎo)、及時(shí)反饋、多鼓勵(lì)的方法,增加交流渠道?？梢圆捎眉彝ブС纸逃谑中g(shù)后72 h內(nèi),家屬和病人一起將術(shù)后疼痛強(qiáng)度、使用止痛藥情況、自控式鎮(zhèn)痛泵使用情況及采取非藥物方法的情況記錄在床旁護(hù)囑單上。護(hù)士進(jìn)行全程監(jiān)督,床邊交班時(shí)對(duì)前1 d控制行為情況進(jìn)行總結(jié)和回顧,肯定其在疼痛控制中的作用,并且指出不足之處。

1.2.2對(duì)照組①口頭講解與圖文宣傳：健康教育小冊(cè)、疼痛評(píng)估標(biāo)尺相結(jié)合，從入院后第2天到術(shù)后第3天進(jìn)行疼痛知識(shí)的講解。疼痛宣教的時(shí)間每次15 min～30 min,每次宣教形式為一對(duì)一口頭講解,講解后留5 min左右的時(shí)間給病人進(jìn)行提問(wèn)讓病人復(fù)述提高宣教效果。②自控式鎮(zhèn)痛泵的示范訓(xùn)練：在手術(shù)前1 d下午進(jìn)行,時(shí)間30 min左右,向病人示范自控式鎮(zhèn)痛泵操作方法、使用時(shí)的注意事項(xiàng),護(hù)士先進(jìn)行示范訓(xùn)練，病人再練習(xí)演示。

1.3研究工具①自制病人疼痛知信行問(wèn)卷：本問(wèn)卷經(jīng) 5名專家評(píng)審,內(nèi)容效度系數(shù)(CVI)為0.865,問(wèn)卷總的Cronbach’s α系數(shù)為0.853。②NRS：采用0～10數(shù)字評(píng)估病人目前的疼痛強(qiáng)度，在術(shù)后3 d內(nèi)每天測(cè)定24 h最痛、最輕及平均疼痛強(qiáng)度,數(shù)字越大表示疼痛強(qiáng)度越大。③疼痛護(hù)理滿意度量表：包括護(hù)理人員提供疼痛護(hù)理時(shí)的專業(yè)技術(shù)能力、教育關(guān)系及信任關(guān)系3個(gè)維度和21個(gè)條目。④Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：主要內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及畸形4個(gè)方面。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將收集的資料錄入SPSS 20.0數(shù)據(jù)庫(kù),經(jīng)反復(fù)核對(duì)無(wú)誤后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果(見(jiàn)表1～表4)

表1　兩組病人疼痛知信行問(wèn)卷得分比較　分

表2　兩組病人NRS得分比較　 分

表3　兩組病人Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較　分

表4　兩組病人疼痛護(hù)理滿意度得分比較　 分

3討論

3.1林格模式健康教育對(duì)THA病人術(shù)后疼痛控制行為的影響健康教育的最終目的是病人對(duì)疾病能夠有所認(rèn)識(shí),并采取相應(yīng)的行為改變不利的因素。研究表明，病人疼痛能否得以很好的控制,其中一個(gè)重要因素是由于病人本身遵醫(yī)行為[6]。因此,必須重視病人在疼痛管理中的作用。本研究所采用的林格模式健康教育形式拓展到信念及行為改變[7],結(jié)果顯示研究組疼痛知信行問(wèn)卷得分明顯優(yōu)于對(duì)照組。但是在鎮(zhèn)痛泵使用行為方面,通過(guò)教育后鎮(zhèn)痛泵的使用行為并沒(méi)有明顯提高，與文梅等[8-9]疼痛教育使更多病人能夠正確使用鎮(zhèn)痛泵觀點(diǎn)不一致?？赡艿脑蚴荰HA病人年齡較大,主要臟器功能下降,尤其是肝血流量減少,肝臟酶活性及藥物清除率降低,因此，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛時(shí)血藥濃度較高,導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生幾率增加[10]。醫(yī)生在給年齡較大的病人選擇鎮(zhèn)痛泵時(shí)往往比較保守。但雷婷婷等[11]研究認(rèn)為，年齡因素對(duì)老年髖部手術(shù)病人術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)的影響中大于70歲的老年術(shù)后使用PCA鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率增加，而其他年齡段在術(shù)后使用PCA鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有差異。提示應(yīng)該對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供PCA鎮(zhèn)痛知識(shí)的教育。

3.2林格模式健康教育對(duì)THA病人術(shù)后疼痛強(qiáng)度的影響術(shù)后疼痛強(qiáng)度是反應(yīng)鎮(zhèn)痛效果一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究顯示，術(shù)后第1天研究組NRS評(píng)分明顯好于對(duì)照組,研究組疼痛程度明顯低于對(duì)照組,但是研究組病人術(shù)后第1天、第2天的最痛疼痛評(píng)分依然處于中重度。可能是由于研究中一些不利因素的干擾，包括一些病人出現(xiàn)不良反應(yīng)給實(shí)施教育的病人負(fù)面影響；病人要求使用鎮(zhèn)痛藥時(shí),未及時(shí)給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施；因?yàn)榕R床使用鎮(zhèn)痛藥往往在病人主訴之后,而用藥和藥物產(chǎn)生療效需要有一定時(shí)間間隔,在這段時(shí)間內(nèi)病人依然需要經(jīng)歷疼痛。因此，臨床建議使用超前鎮(zhèn)痛,此種方式可以減輕術(shù)后疼痛,但是如何使用超前鎮(zhèn)痛解決THA病人術(shù)后疼痛問(wèn)題,目前依然處于研究階段[12]。

3.3林格模式健康教育對(duì)THA病人疼痛滿意度的影響病人滿意度是評(píng)價(jià)醫(yī)院治療效果和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一,也是改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的客觀依據(jù)[13]。本研究顯示，健康教育后研究組教育關(guān)系、護(hù)理人員信任關(guān)系、滿意度總分高于對(duì)照組，主要原因可能是由于關(guān)節(jié)置換手術(shù)由于手術(shù)剝脫范圍較大,病人在術(shù)后疼痛明顯,但研究組病人提供有效的疼痛教育,使病人在術(shù)前對(duì)疼痛已經(jīng)一定的認(rèn)知,能夠參與到疼痛控制中來(lái),一定程度提高了病人的滿意度。有文獻(xiàn)指出,醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的關(guān)注程度會(huì)影響到病人滿意度[14-15]。本研究中醫(yī)護(hù)人員通過(guò)多種方式對(duì)病人實(shí)施教育、提供指導(dǎo),并定時(shí)詢問(wèn)病人疼痛程度,病人感覺(jué)到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心,改善了護(hù)患溝通,提高了病人滿意度。提示在臨床工作過(guò)程中,應(yīng)該對(duì)病人實(shí)施林格模式的疼痛教育,同時(shí)在教育過(guò)程中應(yīng)以病人為中心,讓他們感受溫暖,增進(jìn)溝通,提高護(hù)理滿意度。

3.4林格模式健康教育對(duì)THA病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是THA病人最終目標(biāo),術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減少并發(fā)癥,然而病人由于切口疼痛不愿意接受康復(fù)鍛煉,使主動(dòng)鍛煉力度不夠或不到位不能達(dá)到功能鍛煉的目的,同時(shí)因肢體活動(dòng)減少可能導(dǎo)致下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生幾率增加。只有解決髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛問(wèn)題,才能保證術(shù)后早期功能鍛煉順利進(jìn)行。本研究中研究組采用林格模式健康教育,病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯提高,有效緩解了病人活動(dòng)狀態(tài)及靜息時(shí)產(chǎn)生的疼痛。而術(shù)后14 d兩組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是隨著時(shí)間的延長(zhǎng),病人的疼痛也逐漸減輕,疼痛對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響程度變?nèi)?。提示髖關(guān)節(jié)疾病治療最主要的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,有效地健康教育是促進(jìn)康復(fù)的重要內(nèi)容,直接關(guān)系到病人術(shù)后康復(fù)效果。

綜上所述,通過(guò)對(duì)研究組病人開(kāi)展林格模式健康教育,提高了病人的疼痛知識(shí)、健康信念及疼痛控制行為,提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及病人疼痛滿意度,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換病人早期康復(fù),未來(lái)可將林格模式健康教育的對(duì)象擴(kuò)展到其他疾病人群的疼痛教育。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-07-17;修回日期:2016-02-18)

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.026

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03C-1105-04

作者簡(jiǎn)介孫靜，講師，碩士研究生，單位：224005，鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院；陳華琴單位：224005，鹽城市第一人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目，編號(hào)：YK2014025。