人工耳蝸電極誤入上半規(guī)管一例分析

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·病例報告·

人工耳蝸電極誤入上半規(guī)管一例分析

李紅敏1葉放蕾1王樂1郭麗娟1李玲1

網(wǎng)絡出版時間：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160224.1502.002.html

網(wǎng)絡出版地址：2016-2-2415:02

人工耳蝸植入術作為重度及極重度感音神經性聾患者的最佳聽覺補償方法，已得到廣泛應用，但由于耳蝸與鄰近結構解剖細微，手術中有可能出現(xiàn)一過性面癱、外耳道及鼓膜損傷、腦脊液“井噴”、硬腦膜損傷、頭皮血腫、電極位置異常等并發(fā)癥，其中，植入電極位置異常會嚴重影響術后患者聽力及言語康復效果?，F(xiàn)報道1例人工耳蝸電極誤入上半規(guī)管患者的臨床資料，希望有助于提高耳科醫(yī)師對人工耳蝸電極植入位置異常的認識及處理能力，以降低人工耳蝸再次手術發(fā)生率。

1病例資料

患兒，女，3歲，出生時聽力篩查未通過，當?shù)蒯t(yī)院診斷為雙耳極重度感音神經性聾，曾佩戴助聽器2年，聽覺及言語能力無明顯改善。入院后對患者肢體及智力發(fā)育評估正常，聽性腦干反應(ABR)檢測100 dB nHL未引出反應，畸變產物耳聲發(fā)射(DPOAE)雙耳未通過，鼓室導抗圖雙耳為“A”型。術前顳骨螺旋CT、頭顱MRI及內耳水成像均未見明顯異常。完善術前常規(guī)檢查，排除手術禁忌后患兒于全身麻醉下行右側人工耳蝸植入術，植入耳蝸為美國AB人工耳蝸，型號為CI-5235。

手術方式：采用面神經隱窩入路，取耳后切口，開放乳突及后鼓室，進入面神經隱窩，暴露圓窗龕后，常規(guī)磨除圓窗龕上緣部分骨質完全暴露圓窗膜，于圓窗前下方骨壁上磨削出一直徑1 mm的小孔，見少量淋巴液溢出，即耳蝸開窗；用推進器將刺激電極從該耳蝸開窗處植入全部電極至marker處，筋膜組織填塞骨窗周圍以固定電極；逐層縫合切口，同時檢測電極阻抗及神經反應遙測，結果顯示各電極阻抗參數(shù)正常，神經反應遙測給予高強度刺激后可引出聽神經復合動作電位波形。

術后患兒神志清晰，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，術后次日即可下地玩耍，精神狀態(tài)良好，無眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)等異常表現(xiàn)。術后第6天常規(guī)行耳蝸X片檢查，發(fā)現(xiàn)電極可能誤入上半規(guī)管(圖1)，行顳骨CT檢查進一步明確電極位置為上半規(guī)管(圖2)?；純涸俅卧谌砺樽硐轮匦路胖秒姌O，術中于耳后原切口切開皮膚皮下，重新暴露乳突腔，開放面隱窩，緩慢完整取出鼓階內的電極，擴大原骨窗，一次成功植入全部電極，用少許顳肌筋膜填塞骨窗固定，間斷縫合傷口，同時檢測電極阻抗，示所有電極阻抗參數(shù)正常，神經反應遙測示聽神經復合動作電位波形分化良好；術中行耳蝸X線攝片顯示全部電極植入耳蝸內，無扭曲、打折、位置異常等。術后患兒無面癱、眩暈等并發(fā)癥，患兒正常出院，術后一月時開機反應良好。

圖1首次人工耳蝸植入術后耳蝸X片顯示電極植入位置異常，疑似誤入上半規(guī)管

圖2首次人工耳蝸植入術后顳骨CT片證實電極植入位置為上半規(guī)管

2討論

人工耳蝸植入術中將電極全部植入耳蝸內是手術的關鍵，如果手術后發(fā)現(xiàn)耳蝸電極植入位置異常則必須再次手術糾正。

電極植入位置異常是指電極植入除耳蝸之外的其他非正常位置，包括前庭、半規(guī)管、內聽道及頸內動脈管等處。隨著人工耳蝸植入術的廣泛開展，電極植入位置異常的情況時有發(fā)生，張道行等[1]報道人工耳蝸植入手術1 396例，發(fā)生電極植入位置異常3例，占0.21%。國外文獻[2,3]報道人工耳蝸電極植入位置異常發(fā)生率為0.5%～1%。分析其原因主要有：①內耳解剖變異，Tange等[4]報道過1例因耳蝸底骨化致電極植入前庭；②耳蝸正常解剖標志不清，由于國內多選用圓窗龕前打孔處將電極植入鼓階的方法，若無圓窗結構，例如：圓窗骨化，或圓窗結構狹小，易導致術中耳蝸開窗位置錯誤致電極植入位置異常；余力生等[5]報道1例行10余次中耳炎手術后的患者，由于人工耳蝸植入術中很難定位耳蝸的部位，致使電極植入后半規(guī)管內，術后開機時患者發(fā)生了嚴重的眩暈；Sun等[6]報道行人工耳蝸植入手術695例，電極誤入上半規(guī)管2例，占0.28%，術者經圓窗膜植入電極，認為電極誤入上半規(guī)管的原因為患者圓窗膜較小，耳蝸鼓階的可視性較差，術者無法清晰辨認電極植入方向，且圓窗膜到前庭較鼓階的距離更近，電極易經前庭植入上半規(guī)管。分析文中病例電極植入半規(guī)管的原因可能為：①耳蝸造口術中骨窗直徑過小，面隱窩開放視野不夠，不能清晰辨認耳蝸鼓階結構，導致植入電極時過于盲目；②植入電極的方向有誤，電極方向未指向耳蝸底回的遠端，而逆行進入半規(guī)管；③電極植入時使用產品自帶推進器，與使用電極叉相比更機械化，電極插入基底膜時的阻力感覺不明顯，致使電極誤入上半規(guī)管。該例再次手術時，擴大耳蝸開窗，電極植入方向為由植入口指向耳蝸底回的遠端，全部電極順利植入耳蝸內。

Viccaro等[7]報道1例人工耳蝸植入手術病例，術中檢測神經反應遙測時給予較強的刺激強度可引出聽神經復合動作電位波形，但行耳蝸X平片示電極誤入上半規(guī)管，認為電極植入上半規(guī)管所引出的聽神經復合動作電位是由高強度電流刺激造成的，與電極植入耳蝸時產生的反應相同。Tange等[4]報道的人工耳蝸植入病例中，術中檢測電極阻抗正常，且給予恰當刺激能引起神經反應，術后開機時患者發(fā)生一過性眩暈，CT檢查發(fā)現(xiàn)電極植入前庭?？梢姡m然術中行電極阻抗及神經反應遙測可幫助術者對電極植入部位做出初步預測，但引出神經反應不能說明電極一定在蝸管內，因此，不應把聽神經復合動作電位波形引出與否作為衡量手術成功的唯一標準。

人工耳蝸植入術中電生理學和影像學檢查起著不同的作用，電極阻抗和神經反應遙測只能反映電極的完整性和植入電極的工作狀態(tài)；影像學檢查可以直觀地反映電極的位置、插入深度、與蝸軸接觸程度、電極是否彎曲等，因此術中行影像學檢查很有必要[8～10]，尤其是對于新近開展人工耳蝸植入項目和電極植入有難度的患者術中更應行影像學檢查，避免人工耳蝸電極植入位置異常，降低再次手術的發(fā)生率。

綜上所述，人工耳蝸植入手術者應熟練掌握內耳解剖及正確的手術方式，并將電極阻抗、神經反應遙測及影像學檢查結合起來評估植入電極的完整性及植入位置的準確性，尤其當患者存在內耳解剖結構異常，或術者對植入電極位置沒有把握時，術中應行影像學檢查，進一步確認電極植入位置是否正常，若植入位置異常應及時予以糾正。

3參考文獻

1張道行,李玉潔. 1 396例人工耳蝸植入圍手術期并發(fā)癥討論[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24:433.

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4Tange RA,Grolman W,Maat A. Intracochlear misdirected implantation of a cochlear implant[J].Acta Otolaryngol,2006,126:650.

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6Sun JQ, Sun JW, Hou XY,et al.Electrode array misplacement into the superior semicircular canal:as a rare complication of cocolear implantation[J].Internatinal Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2014,78:1537.

7Viccaro M, De Seta E, Covelli E,et al. Another reason for intra-operative imaging during cochlear implantation[J].The Journal of Laryngology,2008,122:e12.

8譚頌華,唐安洲,陳平,等.人工耳蝸植入術中蝸內電極X線拍片的臨床意義[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26:598.

9Sorrentino T,Laborde ML,Cochard N,et al.Cochlear reimplantations:technical and surgical failures[J].Acta Otolaryngol,2009,129:380.

10Viccaro M, De Seta E,Balsame G,et al.The importance of intra-operative imaging during cochlear implant surgery[J].Cocolear Implants International,2009,10:198.

(2015-10-08收稿)

(本文編輯李翠娥)

【中圖分類號】R764.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1006-7299(2016)02-0207-02

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.02.024

1鄭州大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(鄭州450002)