不同分娩方式巨大兒對初產(chǎn)婦盆膈裂孔的近期影響

林 沖，王興田

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221009；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221009）

不同分娩方式巨大兒對初產(chǎn)婦盆膈裂孔的近期影響

林 沖1，王興田2

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221009；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221009）

目的：探討不同分娩方式巨大兒對初產(chǎn)婦盆膈裂孔形態(tài)學(xué)的近期影響。方法：將40例單胎初產(chǎn)婦先根據(jù)新生兒體質(zhì)量分為正常兒組（2 500～3 999 g）20例和巨大兒組（≥4 000 g）20例，再根據(jù)分娩方式將產(chǎn)后正常兒組分為順產(chǎn)組10例和剖宮產(chǎn)組10例，產(chǎn)后巨大兒組分為順產(chǎn)組10例和剖宮產(chǎn)組10例。經(jīng)會陰三維超聲技術(shù)檢查，獲取盆膈裂孔聲像圖，觀察靜息、縮肛動作和Valsalva動作時盆膈裂孔的形態(tài)，并測量相關(guān)參數(shù)。結(jié)果：無論靜息期、縮肛期和張力期盆膈裂孔的前后徑、左右徑、面積及周長產(chǎn)后巨大兒順產(chǎn)組都大于巨大兒剖宮產(chǎn)組、正常兒順產(chǎn)組及正常兒剖宮產(chǎn)組各組徑線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），巨大兒剖宮產(chǎn)組在縮肛期盆膈裂孔的前后徑、左右徑、面積、周長及張力期的面積均大于正常兒剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），巨大兒剖宮產(chǎn)組在張力期的左右徑、周長均大于正常兒順產(chǎn)組及正常兒剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：不同分娩方式對初產(chǎn)婦盆膈裂孔的影響不同。妊娠和順產(chǎn)分娩巨大兒對產(chǎn)婦盆膈裂孔形態(tài)與大小的影響更大。剖宮產(chǎn)較順產(chǎn)對初產(chǎn)婦盆膈裂孔近期損傷有所減輕。

分娩；初產(chǎn)；巨大胎兒；超聲檢查，多普勒，彩色

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人群生活水平提高，對應(yīng)的生育觀念也在發(fā)生變化，巨大兒（指出生時體質(zhì)量≥4 000 g的新生兒）出生率正逐年上升，主要是非糖尿病性巨大兒的比例[1]。胎兒體質(zhì)量越大，孕婦盆底負(fù)擔(dān)越重，就越容易發(fā)生盆底功能障礙[2]。盆底功能障礙性疾?。≒elvic floor dysfunction，PFD）的主要癥狀為壓力性尿失禁 （Stress urinary incontinence，SUI）和盆腔臟器脫垂 （Pelvic organ prolapsed，POP）等，有研究認(rèn)為發(fā)病原因很多，可能與肥胖、妊娠和分娩、慢性咳嗽、便秘、高血壓、糖尿病、盆腔手術(shù)史等有關(guān)，目前認(rèn)為，妊娠和分娩是造成PFD的重要的危險(xiǎn)因素[3-4]。不同分娩方式對盆膈裂孔的影響尚有很大爭議，而不同分娩方式巨大兒對初產(chǎn)婦盆膈裂孔的研究更少。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲觀察經(jīng)不同分娩方式巨大兒對初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆膈裂孔的形態(tài)學(xué)及大小的改變，分析其結(jié)構(gòu)和功能的近期影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院足月單胎產(chǎn)后6～8周初產(chǎn)婦40例，年齡20～34歲，平均（25.6±4.8）歲，身高156～173cm，平均（162.06±5.83）cm。根據(jù)分娩方式及新生兒體質(zhì)量分為順產(chǎn)正常兒（3 000～3 999 g）組10例，順產(chǎn)巨大兒（≥4 000 g）組10例，剖宮產(chǎn)正常兒組10例，剖宮產(chǎn)巨大兒組10例。所選對象既往體健，均無糖尿病、高血壓、引產(chǎn)、盆腔手術(shù)、盆腔巨大包塊史。

1.2 儀器與方法

采用美國GE公司生產(chǎn)的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，選取RIC-5-9-D三維容積探頭，頻率范圍5～9 MHz。檢查前半小時囑受檢者排尿，檢查時取截石位，將三維容積探頭表面涂少量耦合劑后外覆安全套。將探頭置于尿道外口與陰道口之間，先行會陰二維超聲圖像掃查，當(dāng)圖像清晰顯示恥骨聯(lián)合下緣、尿道、陰道、肛直腸角時，啟動三維模式分別采集靜息狀態(tài)、縮肛動作及Valsalva動作時的三維容積圖像，存儲并后處理（圖1）。

圖1 靜息期、縮肛期及Valsalva期的最小盆膈裂孔三維容積圖像。Figure 1. The minimum 3D volume images of the hiatus of pelvic diaphragm during resting period,anal contraction period and Valsalva period.

1.3 三維超聲測量指標(biāo)

取恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣和肛直腸角水平的盆膈裂孔最小橫斷面，觀察此平面盆膈裂孔形態(tài)和大小，并分別測量靜息狀態(tài)、縮肛動作及Valsalva動作時盆膈裂孔的前后徑 （左右恥骨直腸肌匯合處內(nèi)側(cè)緣至恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)之間的距離）、左右徑（恥骨直腸肌兩側(cè)支內(nèi)緣之間的最大距離）、面積（恥骨右恥聯(lián)合內(nèi)下緣與兩側(cè)恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣之間的面積）及周長 （恥骨右恥聯(lián)合內(nèi)下緣與兩側(cè)恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣之間的周長）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，巨大兒順產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組、正常兒順產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組超聲測量值均符合正態(tài)分布，并且方差齊，故采用單因素方差分析，組間的比較，采用q檢驗(yàn)。檢查結(jié)果以±s表示。P＜0.05表示為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組年齡和身高差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

①巨大兒順產(chǎn)組各組數(shù)據(jù)均大于其他各組數(shù)據(jù)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 不同時期下盆膈裂孔各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表1 不同時期下盆膈裂孔各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

注：1：P＜0.05。前后徑、左右徑、周長單位cm，面積單位cm2。

巨大兒順產(chǎn)組 巨大兒剖宮產(chǎn)組 正常兒順產(chǎn)組 正常兒剖宮產(chǎn)組靜息期 前后徑 5.92±0.311 5.34±0.30 5.33±0.15 5.05±0.19左右徑 5.17±0.221 4.14±0.18 4.16±0.36 3.87±0.12面積 19.20±0.821 15.93±1.31 15.72±0.43 14.31±1.081周長 17.14±0.511 14.61±0.91 14.62±0.48 13.97±0.58縮肛期 前后徑 5.44±0.211 4.73±0.34 4.96±0.16 4.30±0.091左右徑 4.80±0.301 3.73±0.22 3.78±0.22 3.44±0.151面積 16.72±1.161 13.65±0.96 14.01±0.36 11.52±0.871周長 15.61±0.651 13.38±0.88 14.20±0.34 12.09±0.241Valsalva期 前后徑 6.73±0.281 6.03±0.42 5.94±0.18 5.64±0.34左右徑 5.64±0.181 4.92±0.231 4.60±0.37 4.29±0.16面積 24.65±1.641 19.90±0.731 18.27±1.01 16.70±1.791周長 19.35±0.581 17.82±0.731 16.04±0.60 15.17±1.07

②靜息狀態(tài)下，巨大兒順產(chǎn)組各組數(shù)據(jù)大于其他組數(shù)據(jù)，巨大兒剖宮產(chǎn)組面積大于正常剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

③縮肛狀態(tài)下，巨大兒順產(chǎn)組各組數(shù)據(jù)大于其他組，巨大兒剖宮產(chǎn)組各組數(shù)據(jù)大于正常剖宮產(chǎn)組，正常順產(chǎn)組各組數(shù)據(jù)大于正常剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而巨大兒剖宮產(chǎn)組與正常順產(chǎn)組各組數(shù)據(jù)之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

④Valsalva狀態(tài)下，巨大兒順產(chǎn)組各組數(shù)據(jù)均大于其他組，左右徑上巨大兒剖宮產(chǎn)組大于正常剖宮產(chǎn)組及正常順產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而正常順產(chǎn)組與正常剖宮產(chǎn)組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；前后徑上巨大兒剖宮產(chǎn)組、正常順產(chǎn)組及正常剖宮產(chǎn)組之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；面積上巨大兒剖宮產(chǎn)組大于正常剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而巨大兒剖宮產(chǎn)組與正常順產(chǎn)組及正常順產(chǎn)組與正常剖宮產(chǎn)組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；周長上巨大兒剖宮產(chǎn)組大于正常順產(chǎn)組及正常剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），而正常順產(chǎn)組與正常剖宮產(chǎn)組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究中，產(chǎn)后巨大兒順產(chǎn)組靜息期、張力期和縮肛期盆膈裂孔的前后徑、左右徑、面積及周長均大于產(chǎn)后正常兒組，且亦大于巨大兒剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。產(chǎn)后巨大兒組對盆膈裂孔形態(tài)及大小的影響較產(chǎn)后正常兒組大，經(jīng)分析原因可能為正常情況下，女性盆底肌肉及筋膜組成盆膈裂孔，起著承托和支撐盆腔臟器的功能[5]，盆底肌肉中以肛提肌最為重要，肛提肌圍繞尿道，陰道，直腸形成盆膈裂孔，故盆膈裂孔的大小可以很好的反映肛提肌功能，而肛提肌的損傷也被認(rèn)為是發(fā)生PFD的主要原因[6-7]。造成肛提肌損傷的首要原因是妊娠和分娩[8]，因此，有調(diào)查認(rèn)為，妊娠和分娩是PFD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。在妊娠過程中，隨著子宮及胎兒增大，對盆底組織的機(jī)械性壓迫也越大，肛提肌受到過度牽拉、變形，盆底支持結(jié)構(gòu)逐漸達(dá)到極限，功能逐漸減弱，容易造成盆底組織損傷，易發(fā)生盆腔器官脫垂，進(jìn)而引起盆底功能障礙[10]。且胎兒體質(zhì)量越大，妊娠期及分娩期對盆底結(jié)締組織的壓迫與牽拉越明顯，PFD發(fā)生幾率就越高。因此孕期應(yīng)控制體質(zhì)量，避免孕婦體質(zhì)量增長過多及巨大兒發(fā)生，然而隨著人民生活水平提高，很多孕婦沒注意到這方面問題的嚴(yán)重性。

順產(chǎn)組盆膈裂孔大于剖宮產(chǎn)組，究其原因可能為妊娠本身機(jī)械性壓迫盆底組織，使肌纖維變形、變性，彈性減低，韌帶、筋膜等結(jié)構(gòu)組織松弛，另外經(jīng)陰道分娩時，產(chǎn)婦盆底組織受到胎兒擠壓而過度伸展，筋膜極度牽拉，甚至撕裂，可能引起陰部神經(jīng)損傷，使會陰肌肉肌力下降，導(dǎo)致產(chǎn)后盆底組織松弛，甚至引起SUI及POP[11-12]。陰道分娩的產(chǎn)婦，由于妊娠的慢性損傷及分娩時盆底組織受胎兒擠壓，盆底結(jié)締組織過度牽拉，造成的急性損傷，在雙重作用下，對產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力影響明顯大于剖宮產(chǎn)組[13]。

選擇性剖宮產(chǎn)比經(jīng)陰道分娩者對肛提肌的影響相對較小，且會陰神經(jīng)損傷的幾率也很小，但剖宮產(chǎn)對產(chǎn)后PFD的影響尚在研究中，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[14]，陰道分娩組產(chǎn)婦產(chǎn)后早期發(fā)生POP率高于選擇性剖宮產(chǎn)組，且盆膈裂孔大小在Valsalva動作時順產(chǎn)組前后徑、面積、周長均大于剖宮產(chǎn)組，肛提肌厚度小于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究亦如此，可認(rèn)為選擇性剖宮產(chǎn)對近期盆底功能損傷有所減輕，但是妊娠過程本身對盆底組織有一定的慢性損傷作用，而選擇性剖宮產(chǎn)卻無法對此起到保護(hù)作用。

總之，妊娠及分娩是PFD發(fā)生的高危因素，可使盆底組織松弛、肌力下降，乃至損傷，進(jìn)而導(dǎo)致盆膈裂孔增大變形，且陰道分娩較剖宮產(chǎn)對盆底結(jié)構(gòu)的近期影響更明顯，妊娠和分娩巨大兒的初產(chǎn)婦盆膈裂孔的改變會更加明顯，所以控制產(chǎn)婦體質(zhì)量，減少巨大兒出生，有助于減少產(chǎn)婦盆底功能損傷，控制PFD的發(fā)生率，還應(yīng)加強(qiáng)這方面的宣教。

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Macrosomia primipara by different delivery way pelvic diaphragm in recent

LIN Chong1,WANG Xing-tian2
(1.Department of Ultrasound,the Affiliated Maternity and Child Health Care Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou Jiangsu 221009,China; 2.Department of Ultrasound,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou Jiangsu 221009,China)

Objective:To investigate the short-term effects of different fetal macrosomia delivery methods on the morphology of the pelvic diaphragm hiatus in the primiparas.Methods:A total of 40 primiparous women were divided into postnatal normal newborn group(2 500～3 999 g,20 cases)and postnatal fetal macrosomia group(≥4 000 g,20 cases).Further,the whole 40 primiparas were grouped in the light of delivery way:postnatal normal newborn vaginal delivery group(10 cases)and caesarean group(10 cases),postnatal fetal macrosomia vaginal delivery group(10 cases)and postnatal fetal macrosomia caesarean group(10 cases).Perineal three-dimensional ultrasound was performed to observe the morphology and measure the parameters of pelvic hiatus at resting,pelvic muscle contraction and during maximum valsalva maneuver.Results:Regardless of the resting stage,anal stage and tension stage,the pelvic diaphragm hiatus anteroposterior diameter,left-right diameter,area and perimeter of the postnatal fetal macrosomia vaginal delivery group are greater than that of the postnatal fetal macrosomia caesarean group,postnatal normal newborn vaginal delivery group and postnatal normal caesarean group(P＜0.05).The anteroposterior diameter,left-right diameter,area and perimeter in the anal stage and the area of postnatal fetal macrosomia caesarean group in the tension period are higher than postnatal normal caesarean group(P＜0.05),with statistical significance.In the tension stage,the postnatal fetal macrosomia caesarean group diaphragm hiatus,left-right diameter,perimeter are greater than postnatal normal newborn vaginal delivery group and caesarean group(P＜0.05),with statistical significance.Conclusion:Different ways of delivery have different influence on the primipara pelvic diaphragm pregnancy and childbirth are more likely to cause the change of the morphology and size of the pelvic diaphragm hiatus.Cesarean has less injury on pelvic diaphragm for first-time mothers than natural labor.

Parturition;Parity;Fetal macrosomia;Ultrasonography,Doppler,color

R714.3；R714.5；R445.1

A

1008-1062（2016）11-0812-03

2016-05-30

林沖（1980-），男，江蘇徐州人，主治醫(yī)師。E-mail：853937846@qq.com

王興田，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，221009。E-mail：tianxingwang999@163.com