不同管徑胸腔引流管在肺葉切除術(shù)后的臨床應(yīng)用比較

馬俊杰 高德軍

不同管徑胸腔引流管在肺葉切除術(shù)后的臨床應(yīng)用比較

馬俊杰 高德軍

目的 比較不同管徑胸腔引流管在肺葉切除術(shù)后的引流效果及對疼痛的影響等。方法

胸腔引流管； 肺葉切除術(shù)； 管徑

肺葉切除術(shù)是胸外科最常見的手術(shù)方式之一，無論是胸腔鏡還是常規(guī)開胸手術(shù)，術(shù)后均需要行胸腔閉式引流術(shù)，以便充分排出胸腔內(nèi)的氣體和液體，并促使余肺復(fù)張［1－2］，傳統(tǒng)的胸腔閉式引流管較粗，操作時(shí)胸壁損傷較大，患者不適感明顯。隨著術(shù)后快速康復(fù)和患者對生活質(zhì)量的要求不斷增高，傳統(tǒng)的引流方法缺點(diǎn)越來越明顯，主要表現(xiàn)在術(shù)后疼痛，既不利于患者咳嗽排痰和肺復(fù)張，也不利于患者術(shù)后早期活動和康復(fù)訓(xùn)練［3－4］。為研究及比較不同管徑引流管對引流效果及胸痛等的影響，本研究以2012年5月至2014年10月聊城市第二人民醫(yī)院胸外科收治的90例肺葉切除患者為研究對象，對其使用不同管徑的引流管行胸腔閉式引流術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

以2012年5月至2014年10月在山東省聊城市第二人民醫(yī)院胸外科行肺葉切除手術(shù)的90例患者為研究對象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為非急診肺葉切除術(shù)?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：（1）全肺切除術(shù)；（2）惡性腫瘤侵犯胸壁；（3）肺膿腫破潰形成膿胸；（4）術(shù)后出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)；（5）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要呼吸機(jī)支持。

二、分組

本組共納入90例，其中男性56例，女性34例；年齡38～72歲，平均年齡61歲。均為非急診肺葉切除術(shù)患者，其中肺良性疾病11例，肺惡性腫瘤79例。采用簡單隨機(jī)法將90例患者分為粗管徑組和細(xì)管徑組，每組45例。粗管徑組：術(shù)后置入內(nèi)徑為32F的胸部引流管行胸腔引流；細(xì)管徑組：術(shù)后置入內(nèi)徑為16F的胸部引流管行胸腔引流。所有引流管均為濟(jì)南晨生醫(yī)用硅橡膠制品有限公司生產(chǎn)的硅膠管。

三、方法

采用胸部后外側(cè)切口、腋下小切口及胸腔鏡術(shù)式行肺葉切除術(shù)，術(shù)后于患側(cè)根據(jù)膈肌位置腋中線第7或第8肋間放置胸腔引流管，引流管最后側(cè)孔距壁層胸膜約1．0cm，胸壁外常規(guī)用7號縫線固定于皮膚上，以防滑脫。術(shù)后常規(guī)定時(shí)擠壓引流管并觀察每天引流量，如胸腔24h引流量＜100ml，且復(fù)查胸片提示余肺復(fù)張良好，予拔除引流管。

四、觀察指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)

1．帶管時(shí)間：觀察兩組患者術(shù)后胸腔引流管的拔除時(shí)間，計(jì)算患者帶管時(shí)間。

2．引流管故障：觀察兩組引流管故障情況，如出現(xiàn)引流管堵塞、脫落、引流不暢，則記為引流管故障。

3．拔管后胸腔積液：兩組患者均于拔除引流管后5d復(fù)查胸部B超，胸腔積液最大深度＞2．0cm則再行胸腔穿刺，≤2．0cm則隨診觀察。

4．疼痛評估：觀察兩組患者術(shù)后第1、2、3、4天的睡前疼痛情況。采用數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）［5］，輕度疼痛為0～3分；中度疼痛為4～6分；重度疼痛為7～9分；極度疼痛為10分。其中0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵2d（舒芬太尼2．0～4．0μg／h），促使患者早期下床活動。必要時(shí)應(yīng)用止痛藥（鹽酸曲馬多或硫酸嗎啡注射液）并記錄應(yīng)用人次。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者術(shù)后帶管時(shí)間和NRS評分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；兩組間引流管故障、胸腔積液再穿刺、止痛藥物應(yīng)用次數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后處理方法相似，術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡結(jié)構(gòu)、肺葉切除范圍比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），提示兩組患者基本資料存在一致性。

表1 兩組肺葉切除術(shù)患者臨床資料一致性比較（例）

二、兩組患者臨床效果分析

90例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后康復(fù)出院。粗引流管組有2例出現(xiàn)引流管脫落，細(xì)引流管組有1例引流管脫落，經(jīng)重新置管后患者均康復(fù)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組患者胸腔積液再穿刺、帶管時(shí)間、術(shù)后第1天NRS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。術(shù)后粗引流管組止痛藥物應(yīng)用人次多于細(xì)引流管組（P＜0．05）（表2）；術(shù)后第2～4天的NRS評分也高于細(xì)引流管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）（表3）。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后帶管時(shí)間及第1～4天的NRS評分的比較

討 論

開胸手術(shù)后患者出現(xiàn)的疼痛包括胸壁切口疼痛、胸腔閉式引流管導(dǎo)致的疼痛和內(nèi)臟疼痛。由于引流管對肋間神經(jīng)的壓迫以及對膈肌的刺激，有時(shí)還會刺激膈肌引起頑固性呃逆，故安置胸腔閉式引流管在術(shù)后胸痛中起了很大的作用［6］。肺葉切除術(shù)后留置胸腔引流管的目的在于重建胸腔負(fù)壓，將胸腔內(nèi)積氣及積液引流排出體外，有助于肺的復(fù)張及胸內(nèi)殘腔的消滅，觀察胸腔內(nèi)有無出血、肺漏氣等情況［7］，應(yīng)用胸腔閉式引流術(shù)已成為常規(guī)且被寫進(jìn)了教科書和各種臨床指南，因此胸腔閉式引流對肺葉切除術(shù)后的恢復(fù)非常重要［8－9］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為大管徑引流管排氣排液效果好，均用較大管徑橡膠管或T管等行胸腔閉式引流［10－11］。但傳統(tǒng)的胸腔引流管粗且質(zhì)硬，置入胸腔時(shí)切口及創(chuàng)傷較大，部分粗管壓迫刺激膈肌，產(chǎn)生呃逆等不適，粗管亦對肋間神經(jīng)造成壓迫，術(shù)后患者疼痛較重，影響患者日?；顒?，難以被患者接受，增加了鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，患者因疼痛而不能有效地咳嗽、咳痰，增加了肺膨脹不良、肺部感染概率，拔管后引流管口亦不易愈合。本研究旨在探討能否采用較細(xì)的胸腔引流管，以減輕患者術(shù)后疼痛并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。該組研究結(jié)果顯示較細(xì)的胸腔引流管在開胸手術(shù)后并不增加帶管時(shí)間，術(shù)后第1天兩組患者NRS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是術(shù)后止痛藥物應(yīng)用人次以及第2～4天的NRS評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有文獻(xiàn)［12－13］報(bào)道，作為開胸手術(shù)后胸腔內(nèi)混雜有血液以及各種組織碎屑凝塊的胸部引流管，其內(nèi)徑不能小于20F。但是，隨著科技的發(fā)展，手術(shù)器械及各種止血材料在肺葉切除術(shù)中取得了巨大的進(jìn)步，比如處理未發(fā)育肺裂的直線切割縫合器、封閉漏氣的聚乙醇酸材料（奈維，NEOVEIL）以及新型止血產(chǎn)品等的應(yīng)用使得相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生大大減少。常規(guī)定時(shí)擠壓，該兩組均未出現(xiàn)引流管堵塞情況。Terzi等［14］曾報(bào)道，使用細(xì)的胸腔引流管可降低胸腔感染的概率?？紤]到膿胸術(shù)后壞死及大塊脫落組織較多，16F引流管由于管徑限制可能導(dǎo)致引流不暢，故膿胸手術(shù)未納入此次研究，仍建議采用32F胸腔引流管。

綜上所述，肺葉切除術(shù)后應(yīng)用內(nèi)徑為16F的胸部引流管行胸腔引流，同樣可獲得良好的引流效果，且患者舒適度、依從性好，能減輕患者的術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)，是一種實(shí)用、有效的方法，可在臨床上推廣使用。

1 Jiwnani S，Mehta M，Karimundackal G，et al．Early removal of chest tubes after lung resection——VATS the reason？［J］Eur J Cardio－thorac Surg，2012，41（2）：464．

2 韓兆杰，宋志芳，蘇建華，等．單胸腔引流管在肺癌術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21（1）：7－10．

3 時(shí)輝，梅龍勇，車國衛(wèi)．肺癌術(shù)后胸腔閉式引流術(shù)應(yīng)用的新觀念［J］．中國肺癌雜志，2010，13（11）：999－1003．

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5 吳萍，張東云．護(hù)理干預(yù)對開胸術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間及疼痛的影響觀察［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（10）：1124－1125．

6 肯尼思．現(xiàn)代胸外科治療學(xué)［M］∥陳克能，譯．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

7 任光國，周允中．胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004．

8 戴維，馮飛躍，王大力．肺葉切除術(shù)后單、雙胸腔引流管的臨床應(yīng)用［J］．臨床肺科雜志，2013，18（2）：327－329．

9 王飛，楊劼，葉國麟，等．不同內(nèi)徑胸腔引流管在電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的臨床應(yīng)用研究［J］．中外醫(yī)療，2013，17（6）：20－23．

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11 李四紅，陳幸運(yùn)．老年人自發(fā)氣胸六種閉式引流效果比較［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（2）：110．

12 Haumann MH．What size chest tube？What drainage system is ideal？And other chest tube management questions［J］．Curr Opin Pulm Med，2003，9（4）：276－281．

13 Davies CW，Gleeson FV，Davies RJ，et a1．BTS guidelines for the management of pleural infection［J］．Thorax，2003，58（Suppl 2）：ii18－ii28．

14 Terzi A，F(xiàn)eil B，Bonadiman C，et al．The use of flexible spiral drains after non－cardiac thoracic surgery．A clinical study［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2005，27（1）：134－137．

Comparison of clinical application of thoracic drainage tubes of different diameters after lobectomy

Ma Junjie，Gao Dejun．Department of Thoracic Surgery，Liaocheng Second Peoples Hospital，Linqing 252600，China．

Ma Junjie，Email：guihuapiaoxiang＠126．com

ObjectiveTo compare the effects of drainage and influence on pain of thoracic drainage tubes of different diameters after lobectomy．Methods Ninety patients undergoing lobectomy in Department of Thoracic Surgery，Liaocheng Second Peoples Hospital between May 2012and October 2014were selected，and closed drainage of thoracic cavity was conducted with thoracic drainage tubes of different diameters after lobectomy．The duration of intubation，drainage tube failure，pleural effusion and puncture，times of analgesic drug application，and degree of pain after surgery were recorded．The duration of intubation and NRS scores were compared using t test，and drainage tube failure，pleural effusion and puncture，and times of analgesic drug application were compared usingχ2test．Results There was no significant difference in duration of intubation，drainage tube failure，and pleural effusion and puncture between large diameter tube group and small diameter tube group（P＞0．05）．The times of analgesic drug application and NRS score in small diameter tube group were significantly smaller or lower than those in large diameter tube group（P＜0．05）．Conclusions Small diameter drainage tube can be clinically promoted for its comfort and compliance from patients．

Thoracic drainage tube； Pulmonary lobectomy； Diameter of tube

2016－04－15）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．03．06

252601 山東臨清，聊城市第二人民醫(yī)院胸外科

馬俊杰，Email：guihuapiaoxiang＠126．com

以2012年5月至2014年10月山東省聊城市第二人民醫(yī)院胸外科90例肺葉切除手術(shù)患者為研究對象，于術(shù)后安置不同內(nèi)徑的胸部引流管行胸腔閉式引流，比較術(shù)后患者帶管時(shí)間、引流管故障、胸腔積液再穿刺、止痛藥物的應(yīng)用、疼痛評分（NRS）等情況。比較帶管時(shí)間、NRS評分采用t檢驗(yàn)，比較引流管故障、胸腔積液再穿刺、止痛藥物應(yīng)用次數(shù)采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 粗、細(xì)管徑組的組間帶管時(shí)間、引流管故障、胸腔積液再穿刺比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。細(xì)管徑組在術(shù)后止痛藥物的應(yīng)用、NRS評分明顯低于粗管徑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 細(xì)管徑引流管因其患者舒適度、依從性好等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床上推廣使用。

馬俊杰，高德軍．不同管徑胸腔引流管在肺葉切除術(shù)后的臨床應(yīng)用比較［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（3）：156－159．