楊波

額葉挫裂傷手術(shù)時機的相關(guān)因素分析

楊波

目的：探究額葉腦挫裂傷患者手術(shù)時機選擇的相關(guān)因素。方法：分析額葉挫裂傷患者56例的臨床資料。結(jié)果：根據(jù)患者是否接受手術(shù)治療將其分為保守組30例和手術(shù)組26例。格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、腦疝、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、凝血機制異常、雙側(cè)腦室額角夾角度數(shù)（≥120°）與手術(shù)相關(guān)（P＜0.05），是額葉挫裂傷患者選擇手術(shù)治療的因素。隨訪12個月，手術(shù)組出院即刻顱內(nèi)壓水平明顯低于保守組（P＜0.05），且其住院時間明顯縮短，格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）預(yù)后“良好”比例較高（P＜0.05）。結(jié)論：低GCS評分、腦疝、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、凝血機制異常、雙側(cè)腦室額角夾角度數(shù)（≥120°）可能可作為臨床上額葉挫裂傷患者的手術(shù)指征，及時手術(shù)治療可明顯改善患者預(yù)后。

額葉腦挫裂傷；手術(shù)治療；相關(guān)因素

額葉挫裂傷是創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）中較為特殊的一種[1]，起病隱匿、病情具有突變性，病情可在短時間內(nèi)突然加重[2]。本研究回顧性分析額葉挫裂傷56例的臨床資料，探討手術(shù)時機的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月至2014年2月我院收治的經(jīng)頭顱CT檢查確診為額葉挫裂傷的患者56例，男41例，女15例；年齡18～74歲。CT檢查顯示額葉有高密度和低密度混合區(qū)域，或僅有低密度，或伴有顱內(nèi)其它部位存在非主要損傷，并排除CT檢查顯示血腫＞10 mL、出現(xiàn)彌散性腦損傷、存在其他系統(tǒng)嚴重損傷的患者。

1.2 方法

對患者的臨床資料進行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用EPI Data 3.1建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（χ±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及分組

本組車禍致傷36例，墜落致傷8例，滑跌致傷4例，打擊傷致傷8例；合并遲發(fā)性顱內(nèi)血腫39例，顱底骨折9例，腦疝13例，腦干傷5例；凝血機制障礙14例；血壓＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）15例；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分3～8分35例，9～15分21例。

本組行常規(guī)保守治療30例（保守組），因病情加重而行急癥手術(shù)治療26例（手術(shù)組）。保守組男22例，女8例；年齡19～73歲，平均年齡（43.5±3.7）歲。手術(shù)組男19例，女7例；年齡18～74歲，平均年齡（42.4±2.3）歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 首次頭顱CT分析

首次頭顱CT掃描在入院時或傷后8 h內(nèi)進行。結(jié)果顯示，單側(cè)額葉腦挫裂傷42例，雙側(cè)局限性額葉腦挫裂傷9例，雙側(cè)廣泛性額葉腦挫裂傷5例。采用Centricity RIS/PACS CE系統(tǒng)[3]測量雙側(cè)腦室額角夾角度數(shù)（選取3次重復(fù)測量后的平均值）：常規(guī)頭部CT平掃，選取第三腦室上部層面，將胼胝體與兩側(cè)腦室夾角處作為測量的基點，從基點向雙側(cè)側(cè)腦室前角引出兩條切線，兩條切線之間的夾角即為腦室額角夾角。本組雙側(cè)額角夾角≥120°29例。

2.3 額葉挫裂傷接受手術(shù)治療的因素分析

選擇對可能與額葉挫裂傷患者手術(shù)相關(guān)的因素，包括：性別、年齡、GCS評分、是否出現(xiàn)腦疝、凝血機制、是否存在遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、雙側(cè)額角夾角度數(shù)、血壓情況。結(jié)果顯示，GCS評分、腦疝、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、凝血機制異常、雙側(cè)腦室額角夾角度數(shù)（≥120°）與手術(shù)相關(guān)，是導(dǎo)致額葉挫裂傷患者手術(shù)治療的因素，見表1。

2.4 隨訪及預(yù)后

隨訪患者12個月，格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome score，GOS）判斷療效。良好（5分）：恢復(fù)良好，能工作、學習，CT檢查無陽性結(jié)果；中殘（4分）：尚存某些神經(jīng)、精神障礙癥狀，生活能自理，CT檢查基本正常；重殘（3分）：意識清楚，生活需他人照料，CT檢查有所好轉(zhuǎn)；植物生存（2分）：植物生存或長期昏迷，病情與治療前比較無改善，甚或惡化；死亡（1分）。2組入院時顱內(nèi)壓水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術(shù)組出院即刻顱內(nèi)壓水平明顯低于保守組（P＜0.05），且其住院時間明顯縮短，預(yù)后“良好”比例較高（P＜0.05），見表2。

表1 額葉挫裂傷患者手術(shù)相關(guān)的單因素分析

表2 2組預(yù)后比較

3 討論

額葉挫裂傷病情往往具有突變性[4]，部分患者傷后早期的意識障礙不重，但在短時間內(nèi)病情即可惡化，且這類患者早期CT檢查結(jié)果不確切，往往未達到手術(shù)指征，容易被忽視[5]。目前臨床上對額葉挫裂傷早期患者往往給予非手術(shù)治療。隨著病情加重，患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，易形成腦中心疝（雙側(cè)損傷者更易）[6,7]，甚至可致死亡。出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)需立即行手術(shù)治療[8]。腦中心疝的形成與幕上病變對腦中線結(jié)構(gòu)的壓迫存在密切的關(guān)系，損害后存在腦急性損傷的體征[9]。腦中心疝形成早期的頭顱CT檢查可發(fā)現(xiàn)額葉出血及水腫嚴重，單側(cè)或雙側(cè)腦室均發(fā)生明顯的受壓，受壓后明顯縮小，額葉腦挫裂傷并持續(xù)惡化的患者其雙側(cè)額角間的夾角較正常人明顯增大，夾角度數(shù)接近或＞120°，同時額角也明顯受壓閉塞。當患者出現(xiàn)瞳孔明顯散大的臨床表現(xiàn)時，患者開始進入腦中心疝晚期，三腦室、環(huán)池和四疊體池等結(jié)構(gòu)出現(xiàn)明顯的受壓，甚至消失[10]。

臨床上對于病情較輕的腦挫裂傷患者，應(yīng)密切觀察病情的變化，并給予脫水、利尿、腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、巴比妥類藥、腦保護和促神經(jīng)功能恢復(fù)藥物以及對癥支持等保守治療，同時應(yīng)對并發(fā)癥進行積極的防治。

目前，對部分病例手術(shù)時機的選擇尚存在較大的爭議[11]。大量臨床試驗證實，可作為手術(shù)指征的指標有[12]：GCS評分6～8分；額葉腦挫裂傷體積＞20 mL；中線移位距離＞5 mm；合并急性顱內(nèi)血腫的體積＞50 mL。近年來臨床上對額葉挫裂傷患者的手術(shù)指征不斷放寬，多數(shù)學者認為一旦患者的臨床癥狀出現(xiàn)明顯的加重，或應(yīng)用脫水劑治療效果不佳，或出現(xiàn)腦腫脹、明顯占位效應(yīng)、額角受壓、三腦室受壓變窄等CT影像學表現(xiàn)，均應(yīng)作為手術(shù)指征進行手術(shù)治療[13,14]。

本研究還顯示，2組性別、年齡、致傷原因、血壓等方面無明顯差異（P＞0.05）；但在入院時的GCS評分、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦疝、凝血機制異常[15]等發(fā)生率情況及雙側(cè)腦室額角夾角度數(shù)等方面，2組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，行手術(shù)治療患者的預(yù)后好于保守組。

綜上所述，低GCS評分、腦中心疝及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生、凝血機制異常、雙側(cè)腦室額角夾角的度數(shù)變化（≥120°）等可能是額葉挫裂傷患者選擇手術(shù)治療的相關(guān)性因素；對于出現(xiàn)明顯手術(shù)指征的患者行及時的手術(shù)治療可明顯改善其預(yù)后。

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（本文編輯：唐穎馨）

Factors for Surgery Timing in patients with Frontal Lobe Contusion

YANGBo.Department ofNeu-rosurgery,No.148Hospital ofPLA,Shandong255300,China

Objective:Our retrospective study was aimed to explore and analyze the related risk factors for timing of surgical treatment for the frontal lobe brain contusion.Methods:Clinic data of fifty-six patients with frontal lobe contusion were collected and analyzed.Results:Patients were divided into control group(n=30)and surgery group(n=26)according to whether they were treated with surgery.Glasgow coma scale(GCS)score,the incidence of cerebral herniation,abnormal blood coagulation,incidence of late intracranial hematoma,bilateral frontal angle degree(≥120°)were the factors influencing surgical treatment for the frontal lobe brain contusion.At the same time,cases in the surgery group had a better improvements in the intracranial pressure,a shorter length of hospital stay and a better Glasgow outcome score(GOS)than those in the control group(P<0.05).Conclusion:Low GCS score,delayed intracranial hematoma,cerebral hernia,abnormal blood clotting mechanism,bilateral frontal Angle degree(120°or higher)can be used as a clinical parameters of surgery for frontal lobe contusion.The timely surgical treatment can obviously improve the quality of life for frontal lobe contusion patients.

frontal lobe contusion;operation treatment;related factors

R741;R651.1

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.017

解放軍第148醫(yī)院神經(jīng)外科山東 淄博255300

2016-01-25

楊波yangbo8032@163. com