賈博宜　石靜　王穎　王影　王微　符思

100029　北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院[賈博宜(碩士研究生)]；中日友好醫(yī)院中醫(yī)消化科(符思、王微、石靜、王影)，檢驗(yàn)科(王穎)

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·學(xué)術(shù)論壇·

通降法治療功能性腹脹經(jīng)驗(yàn)

賈博宜石靜王穎王影王微符思

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院[賈博宜(碩士研究生)]；中日友好醫(yī)院中醫(yī)消化科(符思、王微、石靜、王影)，檢驗(yàn)科(王穎)

【摘要】功能性腹脹屬中醫(yī)“脹滿” “痞滿” “聚癥”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為其基本病機(jī)為中焦氣機(jī)不利，升降失司，多虛實(shí)夾雜，而氣滯、脾虛、痰濕等病因均可致本病。重視“六腑以通為用，以降為順”的生理特性，運(yùn)用通降法治療功能性腹脹，調(diào)整中焦氣機(jī)，通過(guò)通降行積、通降祛濕、通降以佐金平木，一法多用，輔以通降兼苦辛，通降不忘扶正等方法，標(biāo)本兼治，以圖恢復(fù)胃腸和降功能，臨床上使用符氏三香湯加減本病治療取得較好療效。

【關(guān)鍵詞】功能性腹脹；中醫(yī)；治療；通降

根據(jù)2006年羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，將功能性腹脹(functional bloating，F(xiàn)B)歸屬于功能性腸病(functional bowel disorders，F(xiàn)BD)中。定義為：以反復(fù)發(fā)作的腹脹感, 伴或不伴有明顯腹部膨脹為特點(diǎn), 同時(shí)不符合其他功能性腸病或胃十二指腸病的診斷條件[2]。腹脹常與其他功能性腸病癥狀重疊。 功能性腹脹的發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療上則多以促胃腸動(dòng)力藥及精神類藥物為主。中醫(yī)治療本病方法多樣，手段靈活。目前臨床多有行氣、化濕、疏肝等法治療本病。而“六腑以通為用，以降為順”重視通降法治療功能性腹脹，自擬符氏加味三香湯，藥物組成為木香10 g、香附10 g、藿香10 g、焦檳榔20 g、炒萊菔子15 g、白豆蔻10 g、姜厚樸10 g、枳實(shí)15 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g，臨床上取得較好療效。

1胃家失降多腹脹

在病理狀態(tài)下濁陰之氣不能下行而生脹滿，可謂胃失和降而生脹滿之源頭，后世如《證治匯補(bǔ)·痞滿》曰：“大抵心下痞滿，必是脾胃受虧……久之固中氣。”[6]提出本病可因內(nèi)傷脾胃，脾氣無(wú)力運(yùn)化，胃氣不得下行成痞脹[7]；《景岳全書·痞滿》云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！北砻鞲螝馀夏?，以致胃失和降成痞[8]。明清時(shí)期提出聚癥與功能性腹脹相似，其描述如《醫(yī)林繩墨·積聚》：“聚者陽(yáng)也,六腑之氣,聚而不散……癥之所因,皆因痰之所起,氣之所結(jié)耳?！盵9]闡釋了痰氣互結(jié)聚于胃腑，和降不行而成脹[10]。

2通降法治腹脹

2.1通降行積滯

胃腑以降為順，以通為用，腹脹基本病理演變?yōu)橥ń挡恍?，滯而成脹。胃腸為水谷傳化之所，胃失和降則飲食水谷滯于胃腸，胃腸不能正常傳導(dǎo)化物，從而形成飲食積滯等病理產(chǎn)物，久則胃氣上逆，故癥多見(jiàn)腹脹、噯腐、呃逆、排便異常。其本為胃腸氣機(jī)失調(diào)，傳導(dǎo)失暢，其標(biāo)為飲食積而成滯。

重視“通降”理論，治療功能性腹脹時(shí)以“通降行滯”為主要方法，善用理氣導(dǎo)滯之品推陳致新。在自擬符氏加味三香湯中以木香、香附、檳榔行腸腹之氣，三藥均有行氣之用，配伍后更得相須之妙，《本草綱目》云：“(香附)得木香則疏滯和中?！盵11]《本經(jīng)逢原》云：“胸腹蟲食積滯作痛，(檳榔)同木香為必用之藥。其功專于下氣消脹……攻食破積……”[12]《本草蒙筌》云：“(木香)破氣使檳榔，和胃佐姜橘。”[13]三藥成伍，重在梳理胃腸氣機(jī)，為治本之法，兼以消食化滯；同時(shí)輔以枳實(shí)、萊菔子、厚樸治標(biāo)，加強(qiáng)下氣導(dǎo)滯之功，六藥共奏和胃、降氣、導(dǎo)滯之效，予積滯之邪以出路，使胃腸恢復(fù)通降之用，則諸癥皆除。

2.2通降祛胃濕

脾胃病多見(jiàn)痰濕，以本病而言，其因大致有二：(1)胃腑通降失常，則傳化無(wú)力，以致水反為濕谷反為滯[14]，水谷產(chǎn)生的痰濕蘊(yùn)于腸胃，阻滯氣機(jī)，在病機(jī)上形成胃氣不能順降的惡性循環(huán)，在癥狀上體現(xiàn)為腹脹感加重，并伴納少，排便不爽等；(2)脾胃互為表里，為病多易相互影響。脾喜燥惡濕，胃病久及脾，脾虛則運(yùn)化水液無(wú)力，又可加重濕阻。

故脾胃均可生濕，在本病中以胃濕為主要矛盾，故通過(guò)通腑瀉濁法，使胃中濕邪通過(guò)大便排出，祛除胃中水谷所化痰濕。更輔以降氣通便化痰之品如方中萊菔子不僅可消食除脹，更有降氣化痰之效，如通降之木香、厚樸、枳實(shí)，亦可不同程度消食除痰，使胃腑通暢，消積滯則無(wú)生痰之源，兼用藿香、白術(shù)，前者芳香化濁，可行氣化濕，輔助通降祛濕，后者健脾除濕，治療因胃病及脾所致濕勝，以達(dá)到標(biāo)本同治的目的。如此以通降導(dǎo)滯之法為主，芳香化濁健脾為輔，則痰濕易除，上腹脹、納少、噯腐癥狀俱去。

2.3通降以平木

肝屬木，主一身氣機(jī)，若情志抑郁，或情緒緊張，均可致肝氣郁結(jié)，疏泄不及，以致木郁土壅；若惱怒傷肝，疏泄太過(guò)，則可致肝木橫逆犯胃，正如張景岳《景岳全書·痞滿》云：“肝氣未平而痞?！盵15]張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“大便不通，是以胃氣不下降，而肝火之上升沖氣之上沖，又多因胃氣不降而增劇。是治此證者，當(dāng)以通其大便為要?jiǎng)?wù)，迫服藥至大便自然通順時(shí)，則病愈過(guò)半矣?！盵16]可見(jiàn)病理上胃氣不降加劇肝氣上逆。究其原因，可因大腸與肺相表里，腑氣不降則肺氣亦不降，降胃腑即降肺氣，肺氣降則肝氣平，即“佐金平木”之意。

通降法通過(guò)調(diào)暢腸腑氣機(jī)，使胃氣得降；同時(shí)梳理一身氣機(jī)，降氣佐金平木，一舉兩得。方中枳實(shí)、厚樸、檳榔、萊菔子等均為通腑降氣之品，可通過(guò)降胃氣，使大便通暢從而平降上逆肝氣。臨床中可根據(jù)患者氣滯程度，在三香湯中酌情加減，如患者無(wú)明顯情志不調(diào)，肝郁氣滯的癥狀，則以三香湯為主，通降以理氣；若患者脈弦、情志不暢，則在方中加以疏肝行氣之品，如青皮、玫瑰花之類。如此通降疏肝兩者兼顧，腹脹自除。

2.4加減辛苦助通降

本病多在氣分，易痰氣互結(jié)，即《傷寒論》149條及154條所云“但滿而不痛者,此為痞” “心下痞，按之濡”的痞癥范圍。痞癥多痰氣互結(jié)，中焦痞塞不通，用方則以半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降法為代表。辛味有開(kāi)宣行散之用，故《傷寒明理論》云：“辛以散之。散痞者，必以辛為助?！盵17]中焦痞塞不通實(shí)為氣機(jī)壅滯，用辛開(kāi)之法可以輔助恢復(fù)氣機(jī)升降，即有“欲降先升”之妙[18]?？辔赌苄?，有降瀉之功，《臨證指南醫(yī)案》亦提出“治痞以苦為瀉”，可以肅氣降逆，蕩滌濁邪[19]；促使氣機(jī)下降，配合通腑之品平降氣機(jī)，則胃氣自和。辛苦二味藥物中均有作用于氣分者，可效法《傷寒論》之半夏瀉心湯意，于三香湯中選用小劑量黃連、龍膽草、干姜、半夏四味組成辛開(kāi)苦降藥對(duì)；黃連、龍膽草，味苦而燥濕，半夏味辛而祛濕，配合干姜佐制苦寒之品；若有胃寒證則加量用之，兼溫胃驅(qū)寒，四藥并用，即可化痰理氣開(kāi)結(jié)，調(diào)整中焦氣機(jī)，恢復(fù)升降。故以通降法為主導(dǎo)，輔以辛苦之法，可達(dá)到增加胃氣和降之效。

2.5通降不忘養(yǎng)正

本法多治以早期為實(shí)證者。臨床觀察本病多因飲食不節(jié)而起，多病久反復(fù)，脾胃受損，虛而無(wú)力運(yùn)化，虛實(shí)夾雜，疾病后期本虛標(biāo)實(shí)者多。且降氣之品多有耗氣之憂，長(zhǎng)期使用恐傷人正氣，故雖降瀉，不忘扶正。治療時(shí)當(dāng)攻邪扶正相兼顧。故三香湯中通降、扶正兼?zhèn)洌渣h參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，以圖扶固氣血生化之本，不僅無(wú)耗氣之憂，亦使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。脾胃之氣恢復(fù)，有助中焦氣機(jī)調(diào)和，則腹脹可除。

3總結(jié)

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不明確，且治療方法較單一，而中醫(yī)治療方法多樣，效果理想。故采用通降法治療功能性腹脹，使得通降行積、通降祛濕、通降以佐金平木三法并用，可一舉多得，有效恢復(fù)胃氣“以降為順，以通為用”的生理狀態(tài)。同時(shí)以辛開(kāi)苦降法輔助通降、以健脾補(bǔ)氣法扶固正氣，可起到“通而不泄，標(biāo)本兼治”的效果。但本法本方以治實(shí)證類功能性腹脹為主，氣滯痰濕等為基本病機(jī)，故通下為主，輔以補(bǔ)氣。虛證為主的功能性腹脹亦可參考，如為脾胃虛寒則可加大溫陽(yáng)之品，增加干姜?jiǎng)┝?，添加肉桂等；胃陰虧虛，則添養(yǎng)陰益胃之品；氣虛則可以補(bǔ)氣藥為主佐用行氣等法?？傊詈跻恍?，酌情加用本法，亦可補(bǔ)而不滯，標(biāo)本兼顧。

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(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-07-31)

【中圖分類號(hào)】R259

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.038

作者簡(jiǎn)介：賈博宜(1990- )，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃病。E-mail：jiaboyiwilliam@163.com通訊作者： 符思(1957- )，本科，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)老年病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)消化病專業(yè)委員會(huì)理事。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科。E-mail: fusibj57@yahoo.com.cn

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)【2012】2號(hào))