鼻部和咽部非變應(yīng)性炎癥對(duì)下氣道高反應(yīng)的影響

陽玉萍，范宇琴，王　燕，雍　軍，馮　娟，張　華

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，烏魯木齊 830054)

ChinJAllergyClinImmunol，2016，10(4)：320- 324

在耳鼻咽喉科疾病中，慢性鼻-鼻竇炎(chronic nasosinusitis，CRS)是以鼻塞、流膿鼻涕、頭昏、頭痛、嗅覺減退為主要表現(xiàn)的疾病，該病病程較長，可數(shù)年至數(shù)十年，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈。絕大多數(shù)是鼻竇內(nèi)的多種細(xì)菌感染，致病菌以流感桿菌及鏈球菌多見，是鼻竇的慢性化膿性炎癥，經(jīng)常為多個(gè)鼻竇同時(shí)受累，嚴(yán)重者可以引起顱、眼及肺的并發(fā)癥可能，少數(shù)伴有過敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特異性體質(zhì)的患者常反復(fù)發(fā)作；一直以來都是臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的工作生活。隋麗等[1]發(fā)現(xiàn)臨床上鼻部炎癥常常伴發(fā)支氣管黏膜反應(yīng)性增高。已經(jīng)有文獻(xiàn)證明變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)與下氣道黏膜反應(yīng)性增高有關(guān)[2]；另一方面，慢性扁桃體炎多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性。急性傳染病(如猩紅熱、麻疹、流感、白喉等)后可引起的慢性扁桃體炎，鼻腔鼻竇感染也可伴發(fā)AR。病原菌以鏈球菌及葡萄球菌等最常見。臨床表現(xiàn)為經(jīng)常咽部不適，異物感，發(fā)干、癢，刺激性咳嗽，口臭等癥狀。門診工作中漸漸發(fā)現(xiàn)咽部的慢性炎癥患者大多并發(fā)咳嗽等癥狀，但如何判定該咳嗽是局限在咽部還是蔓延至支氣管黏膜，直接決定臨床醫(yī)師在藥物治療上的選擇。鼻部變應(yīng)性炎癥與下氣道的相互作用研究已經(jīng)有了一定基礎(chǔ)，并且不少專家學(xué)者已經(jīng)完成并發(fā)表了相關(guān)試驗(yàn)研究結(jié)果[3- 5]，而在非變應(yīng)性炎癥中，尤其是慢性感染性炎癥，上氣道與下氣道的關(guān)系往往因手術(shù)清除病變的主要診療方式而被退居于后方，隨著研究進(jìn)一步發(fā)展，漸漸開始被重視。本課題旨在研究上氣道鼻部和咽部黏膜慢性感染性炎癥對(duì)下氣道黏膜反應(yīng)性影響的特點(diǎn)和規(guī)律，以進(jìn)一步探討上氣道慢性炎癥與下氣道高反應(yīng)性之間的關(guān)聯(lián)。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象

選取于2014年8月至2015年8月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科確診的慢性鼻竇炎患者58例、慢性扁桃體炎51例，并選取50例排除上下氣道黏膜慢性感染性炎性癥狀以及體征的人群作為陰性對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡18～60歲之間；(2)排除鼻、咽喉、肺部占位性病變及手術(shù)史；(3)排除系統(tǒng)性免疫缺陷性疾病以及惡性腫瘤等。

分組

將患者按照病種分為鼻部(慢性鼻竇炎)、咽部(慢性扁桃體炎)、對(duì)照組三組，每例患者均完善鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT、變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)，其中對(duì)照組入組要求鼻內(nèi)鏡檢查、咽部檢查、間接喉鏡及鼻竇CT檢查結(jié)果均正常，并否認(rèn)近2年內(nèi)有超過1個(gè)月以上聲嘶、咳嗽史以及否認(rèn)哮喘病史。

根據(jù)支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢查結(jié)果分為強(qiáng)陽性、陽性、弱陽性、陰性四組。所有患者檢測(cè)前明確用藥情況，如有使用抑制下氣道反應(yīng)以及皮膚點(diǎn)刺反應(yīng)的藥物，停藥后排除藥物對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響再行測(cè)定。支氣管激發(fā)試驗(yàn)采用本院呼吸科肺功能室日本CHEST公司的Jupiter21氣道反應(yīng)測(cè)定儀，試劑使用生理鹽水稀釋的25 μg/L乙酰甲膽堿溶液，依次降低一半濃度配制成濃度遞減的10個(gè)劑型，從最低劑量逐步讓患者霧化吸入，每種濃度霧化吸入時(shí)間為1 min，緩解試劑應(yīng)用萬托林溶液與生理鹽水1∶1比例霧化吸入2 min。根據(jù)最小氣道乙酰甲膽堿累積劑量(Dimn)0～3、3～10、10～15、>15 U，記為強(qiáng)陽性、陽性、弱陽性、陰性四組。診斷結(jié)果由專業(yè)肺功能室技師以及呼吸科醫(yī)師聯(lián)合確立。

變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)

試劑：采用默克公司按照國際標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)的阿羅格皮膚點(diǎn)刺液，選取15種常見吸入變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺液。試驗(yàn)方法：將變應(yīng)原點(diǎn)刺液滴在患者前臂掌側(cè)皮膚，點(diǎn)刺液滴間距2 cm，點(diǎn)刺針垂直通過點(diǎn)刺液刺破表皮，使少量點(diǎn)刺液滲入表皮，避免刺入過深出血，并使用生理鹽水和組胺作為陰性及陽性對(duì)照，15～20 min后判讀試驗(yàn)結(jié)果；皮膚表面出現(xiàn)硬結(jié)樣局部突出表面視為陽性反應(yīng)，量取最長直徑以及其垂直線之和，取平均值，大小與組胺作對(duì)比，50%組胺<變應(yīng)原<100%組胺為“+”，100%組胺<變應(yīng)原<200%組胺為“++”，變應(yīng)原≥200%組胺為 “+++”，出現(xiàn)偽足為“++++”。 AR診斷標(biāo)準(zhǔn)符合ARIA診斷標(biāo)準(zhǔn)。操作人員為從事該項(xiàng)檢查多年的經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，一般情況分析采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

患者一般情況

經(jīng)過篩選統(tǒng)計(jì)，鼻部58例，男34例，女24例，平均年齡(42.57±16.20)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(25.18±4.49)kg/m2；咽喉部51例，男27例，女24例，平均年齡(40.89±13.07)歲,BMI(27.10±5.14)kg/m2；對(duì)照組50例，男26例，女24例，平均年齡(38.79±14.58)歲，BMI(24.73±5.05)kg/m2；三組入選對(duì)象年齡、BMI、性別構(gòu)成以及民族差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果

鼻部組支氣管激發(fā)試驗(yàn)強(qiáng)陽性7例、陽性20例、弱陽性11例、陰性20例，其中合并AR者分別為3、15、7、3例；咽部組支氣管激發(fā)試驗(yàn)強(qiáng)陽性2例、陽性9例、弱陽性11例、陰性29例，其中合并AR者分別為1、1、5、1例；對(duì)照組支氣管激發(fā)試驗(yàn)強(qiáng)陽性1例、陽性6例、弱陽性13例、陰性30例，其中合并AR者分別為0、1、2、0例。

總陽性率(強(qiáng)陽性、陽性、弱陽性的總和)以及陰性率對(duì)比

三組對(duì)象支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)試結(jié)果顯示，鼻部慢性炎癥患者下氣道黏膜反應(yīng)性總陽性率(65.5%)，相較于咽部組(43.1%)以及對(duì)照組(40.0%)的下氣道黏膜反應(yīng)性總陽性率增高?？傟栃月手校M弱陽性率差別并不是太大，咽部慢性炎癥患者的下氣道反應(yīng)陽性率(17.6%)較對(duì)照組(12.0%)高(圖1)。咽部組陰性率(56.9%)以及對(duì)照組陰性率(60.0%)較鼻部組陰性比率(34.8%)要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.722，P<0.05)。

并發(fā)AR陽性率對(duì)比

將三組對(duì)象根據(jù)變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果以及病史采集確診并發(fā)AR的患者與排除AR的患者進(jìn)行分別對(duì)比，發(fā)現(xiàn)鼻部組里并發(fā)AR比例最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，咽部組并發(fā)AR比例明顯少于鼻部組，而由于咽部組的強(qiáng)陽性例數(shù)較少，后期繼續(xù)收集相關(guān)資料后進(jìn)一步補(bǔ)充，對(duì)照組中3例皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)出現(xiàn)陽性結(jié)果，但沒有臨床癥狀，將其歸于并發(fā)AR組進(jìn)行比較，例數(shù)明顯少于前兩組，且均分布在弱陽性到陽性結(jié)果中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1　入組對(duì)象一般情況Table 1　General situation of subjects

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；a：單因素方差分析；b：R×C卡方檢驗(yàn)

圖1　鼻部、咽部患者與對(duì)照組支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比Fig 1　Comparison of bronchial provocation test results in nasal, pharyngeal patients, and control group

(n)

AR：變應(yīng)性鼻炎

討　　論

慢性鼻竇炎嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，發(fā)病率在全球達(dá)到了3.4%～12%，慢性鼻竇炎是為全世界的患者帶來困擾的慢性疾病之一。在美國，每年約有1%的兒童患者罹患鼻竇炎。在亞洲，6%～10%的患者因急性鼻-鼻竇炎(acute rhinosinusitis，ARS)就診于全科、耳鼻喉科或兒科門診。南美地區(qū)局部研究顯示：鼻竇炎的發(fā)病率為5.51%。而在歐洲，1%～2%的患者因懷疑ARS而就診。在我國，3～8歲兒童鼻竇炎的患病率較高，最近剛完成的全國七大城市慢性鼻竇炎流行病學(xué)調(diào)查顯示，烏魯木齊發(fā)病率高達(dá)9.53%[6]。

上下呼吸道疾病相關(guān)性問題早在二世紀(jì)時(shí)期就有學(xué)者提出，以往所提倡的上下氣道統(tǒng)一管理，主要是針對(duì)AR和哮喘的治療管理，但近年來，我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎患者在進(jìn)行術(shù)前評(píng)估過程中鼻部黏膜的非變應(yīng)性炎癥存在與變應(yīng)性炎癥類似的對(duì)下氣道黏膜反應(yīng)性影響及相互作用[7- 8]。并且很多咽部慢性炎癥的患者常常伴有咳嗽癥狀，?？漆t(yī)師僅憑咳嗽的深淺進(jìn)行判斷病變局限在咽部還是下氣道還是存在局限性。

微創(chuàng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)是臨床上保守治療慢性鼻竇炎無效以及重度鼻竇炎選擇的有效方式，且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性鼻竇炎的治愈或好轉(zhuǎn)有助于哮喘的康復(fù)。而慢性扁桃體炎手術(shù)麻醉方式多選擇全麻以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在麻醉前后誘發(fā)哮喘急性發(fā)作并不多見，這是由于近年麻醉藥物、器械的進(jìn)步和對(duì)圍手術(shù)期治療的重視，其發(fā)生有下降趨勢(shì)，但哮喘患者機(jī)體的高反應(yīng)狀態(tài)和肺、心功能的低代償能力，使此類患者在手術(shù)麻醉過程中極易發(fā)生過敏反應(yīng)，甚至危及生命，二者相互影響的發(fā)病過程一方面增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，另一方面對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)以及生活、工作、學(xué)習(xí)等也都造成極大困擾，麻醉引發(fā)的氣道痙攣有些學(xué)者認(rèn)為是由于氣管插管行為本身對(duì)氣管的刺激以及術(shù)前患者精神高度緊張從而誘發(fā)所致[9- 10]。

本研究結(jié)果更進(jìn)一步說明鼻部和咽部慢性感染性炎癥也同樣具有影響下氣道黏膜反應(yīng)的作用，尤其是慢性鼻竇炎的作用更為明顯；同時(shí)，將變應(yīng)性因素加入進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)兩種炎癥合并作用下對(duì)下氣道影響更加明顯。此外，本研究結(jié)果還顯示，鼻部炎癥對(duì)下氣道的影響明顯大于咽部，考慮其原因與患者呼吸功能主要通過鼻肺系統(tǒng)，咽部對(duì)其作用不明顯，但咽部與對(duì)照組相比仍然存在一定影響，鼻部及咽部的解剖關(guān)系，使得二者之間具有一定相互作用，可能是慢性扁桃體炎出現(xiàn)部分陽性數(shù)據(jù)的原因，同時(shí)扁桃體組織產(chǎn)生的炎癥為呼吸道炎癥的發(fā)生提供了更多的炎性因子，切除扁桃體組織使致病因子有效減少，可改善免疫系統(tǒng)的功能狀態(tài)[11]。

綜上所述，作為在兩個(gè)?？撇糠殖Ｒ姷耐粋€(gè)氣道、同一個(gè)黏膜的非變應(yīng)性炎癥性疾病，目前日益受到臨床醫(yī)師、公眾和衛(wèi)生決策部門的關(guān)注和重視。并且有學(xué)者建議成立上、下氣道聯(lián)合治療中心，聯(lián)合耳鼻喉科和呼吸科醫(yī)師對(duì)這類患者共同進(jìn)行統(tǒng)一管理和臨床診療[12]?；诒狙芯拷Y(jié)果發(fā)現(xiàn)在做好AR、哮喘的統(tǒng)一管理同時(shí)，不能忽略鼻部和咽部的非變應(yīng)性炎癥與下氣道統(tǒng)一管理與聯(lián)合治療，后期進(jìn)行將本課題中下氣道反應(yīng)增高患者術(shù)后隨訪，進(jìn)一步觀察其與慢性鼻竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)的可能關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步補(bǔ)充和擴(kuò)展該項(xiàng)研究，為臨床醫(yī)療工作提供更確切的診療依據(jù)，并為制訂更規(guī)范化的治療方案出一份微薄之力。

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