負(fù)壓封閉引流技術(shù)在足部毀損傷中應(yīng)用的臨床體會(huì)

王 娟 范寶玉 郭光東 孫志剛

（北京朝陽(yáng)急診搶救中心， 北京 100000）

經(jīng)驗(yàn)交流

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在足部毀損傷中應(yīng)用的臨床體會(huì)

王 娟 范寶玉 郭光東 孫志剛

（北京朝陽(yáng)急診搶救中心， 北京 100000）

我院2014年3月—2016年3月應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療足部毀損傷，在創(chuàng)面清創(chuàng)后應(yīng)用VSD培養(yǎng)肉芽組織，植皮后聯(lián)合VSD提高植皮成活率，效果顯著，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 本組患者12例， 男7例，女5例；年齡

16～73歲，平均40歲，均為車(chē)禍傷或機(jī)器傷，伴多發(fā)骨折3例，伴小腿軟組織傷3例，伴感染1例，均有不同程度的骨和肌腱裸露?；颊叩牟∏橐?jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面處理 患者麻醉后行清創(chuàng)術(shù)，去除明顯壞死及污穢組織，保留部分間生態(tài)組織。

1.2.2 VSD治療 依創(chuàng)面形狀大小選擇VSD護(hù)創(chuàng)材料(武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn),內(nèi)置多側(cè)孔硅膠引流管)，剪裁組合覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面外周8 cm以內(nèi)范圍的皮膚以酒精紗布脫脂干燥，一次性半透膜粘貼封閉創(chuàng)面，半透膜邊緣超過(guò)護(hù)創(chuàng)材料至少5 cm，引流管接中心負(fù)壓吸引，調(diào)整負(fù)壓至-150～-250 mmHg，可觀察到敷料塌陷，引流管內(nèi)可見(jiàn)滲出液緩慢吸出。注意觀察引流管，出現(xiàn)堵塞時(shí)可由外置沖洗管沖洗。每5～7 d更換一次VSD敷料。若更換敷料時(shí)創(chuàng)面上仍有較多的壞死組織，可再次行清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，再繼續(xù)行VSD治療。也可根據(jù)患者要求，在兩次VSD治療之間，采用普通敷料換藥。

1.2.3 創(chuàng)面修復(fù) 給予全身抗炎處理。當(dāng)創(chuàng)基肉芽組織新鮮、填滿或完全覆蓋外露的肌腱、骨組織后，創(chuàng)面移植自體皮。植皮后亦可聯(lián)合應(yīng)用VSD治療。

表1 12例患者的病情

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)7～42 d（平均18 d）的VSD治療，創(chuàng)面均縮小，肉芽組織生長(zhǎng)新鮮，血循環(huán)良好，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性,9例患者創(chuàng)面移植中厚自體皮1次即愈合良好，3例患者行第2次補(bǔ)充植皮后創(chuàng)面愈合。傷足外形尚好，患者滿意。

典型病歷

例1.女，43歲，機(jī)器絞傷右足6 h入院。入院診斷：右足毀損傷伴骨折.入院后給予急診手術(shù)清創(chuàng)探查，趾骨骨折克氏針外固定，創(chuàng)面行VSD治療，中間更換2次敷料，傷后22 d肉芽組織新鮮，行右足背植皮，繼續(xù)應(yīng)用VSD，術(shù)后皮片成活良好，入院29 d出院。見(jiàn)圖1（封三）。

例2.男，43歲，左足車(chē)禍傷3 d入院。入院診斷：左足背嚴(yán)重毀損傷。入院后給予急診手術(shù)清創(chuàng)探查，可見(jiàn)軟組織缺損，創(chuàng)基污穢，趾骨、跖骨和跗骨部分骨皮質(zhì)壞死伴缺失，趾間關(guān)節(jié)和趾跖關(guān)節(jié)和跖跗關(guān)節(jié)囊開(kāi)放。簡(jiǎn)單清創(chuàng)后，予以VSD治療，1周后再次行足背擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，繼續(xù)VSD治療。此后又2次更換負(fù)壓引流裝置，中間曾停用VSD 1周，準(zhǔn)備行逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣的轉(zhuǎn)移修復(fù)，但患者要求改為植皮。傷后34 d在新鮮的肉芽組織上行左足背中厚自體皮移植，并繼續(xù)予以VSD覆蓋，術(shù)后皮片成活良好，入院42 d出院。見(jiàn)圖2（封三）。

3 討 論

足部皮下軟組織較少，局部血液循環(huán)相對(duì)較差［1］，損傷后易于出現(xiàn)骨和腱性組織裸露，所以足部毀損傷的治療早期多考慮用皮瓣修復(fù)，以同側(cè)小腿或交腿皮瓣為主，由于損傷處污染嚴(yán)重，不易一次徹底清創(chuàng)，或因局部毀損嚴(yán)重，壞死的肌腱組織、肌肉組織不易清除干凈，會(huì)發(fā)生組織漸進(jìn)性液化壞死，出現(xiàn)局部感染，影響皮瓣組織愈合效果。另外，足部創(chuàng)傷后往往伴有嚴(yán)重的小腿及足部軟組織挫傷及創(chuàng)面臨近部位的血管損傷，周?chē)赡軣o(wú)可供選擇的皮瓣［2］，勉強(qiáng)皮瓣修復(fù)可能會(huì)發(fā)生壞死，降低皮瓣成活率，難以取得預(yù)期效果。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,VSD技術(shù)非常適用于嚴(yán)重毀損創(chuàng)面的修復(fù)，可有效保留間生態(tài)組織，明顯減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，刺激血管增生，改善血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞和肉芽組織生長(zhǎng)［3］。本組病例均伴有不同程度的骨質(zhì)損壞和裸露，在應(yīng)用VSD治療1周以后就有明顯的肉芽組織生長(zhǎng)，血循環(huán)明顯改善，肉芽組織生長(zhǎng)和爬行明顯增速。其中1例患者計(jì)劃先應(yīng)用VSD治療，待創(chuàng)面有肉芽組織覆蓋時(shí)，用患側(cè)逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，但應(yīng)用4次VSD后，創(chuàng)面改善情況良好，肉芽組織豐富，裸露骨質(zhì)均被覆蓋，于是改為植皮治療，也取得了滿意的效果。

VSD應(yīng)用于足部毀損傷的優(yōu)點(diǎn)：①加速肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)緣上皮組織增殖，保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)創(chuàng)面明顯縮小，療程縮短，這可能與VSD能增加局部血液循環(huán)，刺激多種相關(guān)因子和酶類的基因表達(dá)和釋放，促進(jìn)創(chuàng)面再上皮化有關(guān)［4-5］。VSD技術(shù)有利于控制感染，可以隨時(shí)清除創(chuàng)面細(xì)菌，避免其成群存在。醫(yī)用泡沫護(hù)創(chuàng)材料具有多孔隙海綿狀結(jié)構(gòu)，具有很好的透水性，不阻礙液體和小顆粒通過(guò)，醫(yī)用貼膜為生物半透膜，對(duì)皮膚無(wú)刺激、不致敏，透氣性好。②減輕患者的痛苦，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量。傳統(tǒng)換藥治療雖然每日清潔創(chuàng)面，但是換藥后，創(chuàng)面上還是有大量壞死組織和分泌物淤積，使得肉芽組織水腫，細(xì)菌滋生，每日換藥還會(huì)加重患者痛苦，影響睡眠甚至產(chǎn)生焦慮情緒［6］。VSD應(yīng)用于創(chuàng)面形成封閉狀態(tài)，與外界隔絕，防止污染，減少交叉感染，每次可保留5～7 d，肉芽組織致密緊實(shí)，血運(yùn)良好，能迅速接受植皮，患者痛苦小，醫(yī)療護(hù)理工作量也明顯減少。③簡(jiǎn)化了治療方法，避免了一些非必要的皮瓣轉(zhuǎn)移。滿足了一部分不愿接受皮瓣修復(fù)的患者需求，特別是在一些老年患者中更受歡迎。同時(shí)肉芽創(chuàng)面植皮后應(yīng)用VSD，皮片固定效果好，少量滲血和滲出液引流通暢，移植皮片成活率高。

VSD應(yīng)用中的注意事項(xiàng)：①術(shù)中需徹底止血，防止術(shù)后隱性出血。一旦發(fā)現(xiàn)大量血性引流液，要立即檢查創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，有凝血功能異常或需使用抗凝藥治療時(shí)禁止使用VSD［7］。②使用中注意觀察有無(wú)漏氣現(xiàn)象，如有“嘶嘶”聲或材料鼓起提示漏氣，查看吸引器吸力，管道松動(dòng)、脫落，或貼膜覆蓋不嚴(yán)密。 ③若壞死組織分泌物較多，引流管堵塞，需定時(shí)沖洗,若材料干硬，需予以拆開(kāi)清洗或更換負(fù)壓材料。若操作時(shí)疼痛，可在更換VSD裝置前，通過(guò)沖洗管注入稀釋1倍的2%利多卡因注射液10～20 ml,浸潤(rùn)10 min左右，再更換VSD，可使患者疼痛減輕或消失。 ④引流負(fù)壓不宜過(guò)大，尤其是植皮后使用時(shí)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道將負(fù)壓維持在-125～-450 mmHg，也有文獻(xiàn)報(bào)道維持在-450～-600 mmHg，但負(fù)壓過(guò)大不利于創(chuàng)面愈合，還會(huì)造成出血和靜脈回流障礙［8］。作者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為創(chuàng)面應(yīng)用-250～-300 mmHg，植皮后應(yīng)用-150～-250 mmHg較為適宜。

總之，VSD負(fù)壓引流技術(shù)是創(chuàng)面外科治療的革新，能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面分泌物和壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面縮小，在足部毀損傷的治療中有良好的效果。

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2016-11-09）

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 04. 010