新醫(yī)改背景下臨床醫(yī)學(xué)定向生免疫學(xué)教學(xué)實(shí)踐研究

方芳　李強(qiáng)　李妍

摘要：農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍問題，已成為農(nóng)村衛(wèi)生改革發(fā)展的瓶頸。國(guó)家在高等院校開展免費(fèi)定向醫(yī)生培養(yǎng)工作，解決基層醫(yī)療人才嚴(yán)重不足的問題。為使臨床定向醫(yī)學(xué)生成為全科型臨床醫(yī)學(xué)人才，就免疫學(xué)教學(xué)制定了培養(yǎng)方案，通過課程整合、改進(jìn)教學(xué)手段和考評(píng)方式進(jìn)行了探討和研究。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村衛(wèi)生人才 醫(yī)學(xué)定向生 免疫學(xué) 教學(xué)模式

從2009年國(guó)家頒布新醫(yī)改方案以來，中國(guó)醫(yī)改已經(jīng)歷6年的時(shí)間。新醫(yī)改的最大成就，是我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生了歷史性變革，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。全科醫(yī)療是一種集生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)于一體的醫(yī)學(xué)行為，以初級(jí)衛(wèi)生保健和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為目的的特殊學(xué)科。國(guó)家在高等院校開展免費(fèi)定向醫(yī)生培養(yǎng)工作，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)衛(wèi)生人才，解決基層醫(yī)療人才嚴(yán)重不足的問題。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是生命科學(xué)的前沿學(xué)科，主要研究如何應(yīng)用免疫學(xué)理論預(yù)防和治療疾病，是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科之一，也是醫(yī)學(xué)本科生一門重要的主干課程?；鶎尤罕妼?duì)疾病的預(yù)防和自我保護(hù)的意識(shí)相對(duì)薄弱。因此，對(duì)全科醫(yī)學(xué)生而言，免疫學(xué)的學(xué)習(xí)就顯得更為重要。吉林醫(yī)藥學(xué)院承擔(dān)“五年制”鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)人員定向培養(yǎng)任務(wù)。在此背景下，探索和改進(jìn)醫(yī)學(xué)免疫的教學(xué)內(nèi)容，以適應(yīng)培養(yǎng)能適應(yīng)農(nóng)村和社區(qū)需要的醫(yī)學(xué)人才。

一、改進(jìn)課程結(jié)構(gòu)和內(nèi)容設(shè)計(jì)

（一）重構(gòu)課程體系

在教學(xué)內(nèi)容多和學(xué)時(shí)有限的情況下，為了將繁雜和抽象的教材內(nèi)容系統(tǒng)地傳授給學(xué)生，我們根據(jù)課程各章節(jié)的特點(diǎn)、學(xué)習(xí)要點(diǎn)及臨床結(jié)合度等調(diào)整了免疫學(xué)課程內(nèi)容，將其劃分為基礎(chǔ)知識(shí)模塊、核心模塊和臨床免疫模塊?；A(chǔ)知識(shí)模塊包括抗原、免疫分子和免疫細(xì)胞。核心模塊包括免疫應(yīng)答、免疫調(diào)節(jié)及免疫耐受。臨床免疫模塊中將其劃分為免疫性疾病和免疫學(xué)應(yīng)用兩個(gè)部分。通過調(diào)整課程的結(jié)構(gòu)順序，使知識(shí)具有連貫性、系統(tǒng)性，便于學(xué)生理解和記憶。

（二）優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容

知識(shí)的講授如果不能“有的放矢”，學(xué)生會(huì)產(chǎn)生“學(xué)而無用”的思想。密切聯(lián)系專業(yè)，充實(shí)教學(xué)內(nèi)容，強(qiáng)化學(xué)生的專業(yè)思想就顯得尤為重要。因此，按照為基層農(nóng)村培養(yǎng)應(yīng)用型、全科型衛(wèi)生人才的目標(biāo)，在教學(xué)過程中突出基層農(nóng)村常見病、多發(fā)病基本診療技能的培養(yǎng)。我們側(cè)重生活中常見的過敏現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制及預(yù)防和治療對(duì)策；疫苗制備的免疫學(xué)機(jī)制、疫苗的種類和研究進(jìn)展和針對(duì)疫苗接種中應(yīng)注意的問題等。對(duì)于即將走向基層工作的全科醫(yī)學(xué)生來說，一些疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、艾滋病等是怎么發(fā)生、發(fā)展、如何預(yù)防以及如何治也將是醫(yī)學(xué)生所面對(duì)的問題和挑戰(zhàn)。通過一些生活相關(guān)的臨床例子，增加大家學(xué)習(xí)的興趣與動(dòng)力。

人文素質(zhì)的缺失，將導(dǎo)致在未來的工作中醫(yī)生與病人的距離越來越遠(yuǎn)，造成醫(yī)患關(guān)系緊。因此，醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與醫(yī)學(xué)人文精神，缺少任何一方的醫(yī)學(xué)都是不健全的醫(yī)學(xué)。在課堂教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生對(duì)當(dāng)前的醫(yī)學(xué)現(xiàn)象及問題進(jìn)行討論，發(fā)表自己的觀點(diǎn)和體會(huì)。如器官移植的困境及艱難、對(duì)艾滋病病人的歧視、為什么在科技如此發(fā)達(dá)的今天傳染病還會(huì)如此猖獗等。讓學(xué)生們感知到作為一名醫(yī)生要有強(qiáng)烈的責(zé)任感及同情心、尊重身邊的任何生物，才能與之和諧相處。由于農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)去向是條件較為艱苦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，很多同學(xué)沒有樹立遠(yuǎn)大的理想，意識(shí)不到學(xué)習(xí)是為實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的統(tǒng)一而進(jìn)行的知識(shí)儲(chǔ)備和經(jīng)驗(yàn)積累過程。因此，在課堂教學(xué)中通過講解免疫學(xué)領(lǐng)域諾貝爾醫(yī)學(xué)得主們的故事，一方面，起到傳授知識(shí)的作用；另一方面，讓同學(xué)們感知到他們?nèi)绾慰朔拍屠щy的環(huán)境，不為個(gè)人創(chuàng)造財(cái)富，而為病人解除痛苦的大無畏精神。鼓勵(lì)學(xué)生樹立信心，在自己的工作崗位上中創(chuàng)造出一片天空。

二、改進(jìn)教學(xué)手段

“興趣是最好的老師”。面對(duì)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)這門極其深?yuàn)W、抽象的學(xué)科，傳統(tǒng)式的教授方法對(duì)學(xué)生而言的確需要改善。我們按照不同模塊的教學(xué)內(nèi)容，改進(jìn)了我們的教學(xué)手段。在基礎(chǔ)教學(xué)模塊部分，我們通過“講故事和提問題”的形式吸引學(xué)生對(duì)內(nèi)容的興趣。例如，MHC與親子鑒定、SARS與細(xì)胞因子的故事，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)好奇心和求知欲望。在課程中通過設(shè)置問題例如為什么B細(xì)胞既能識(shí)別線性表位又能識(shí)別構(gòu)象表位并且表位只能在抗原分子表面？誘導(dǎo)學(xué)生將分散的知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來，使分散的內(nèi)容整體化，利用學(xué)生理解和記憶。核心模塊教學(xué)中采用以任務(wù)驅(qū)動(dòng)的形式進(jìn)行，以任務(wù)為向?qū)?、學(xué)生為主題，教師引導(dǎo)學(xué)生為主。在這部分教學(xué)中教師只給出知識(shí)的主干部分，讓學(xué)生通過自己查找資料將枝葉填充進(jìn)去。例如，教師只給出免疫應(yīng)答的基本綱要，其中的詳細(xì)內(nèi)容及過程要求學(xué)生自己完成。在課堂上學(xué)生以小組進(jìn)行講解，其余各組對(duì)對(duì)其講解內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及糾正。學(xué)生相互之間“評(píng)頭論足，取長(zhǎng)補(bǔ)短”，使學(xué)生變“被動(dòng)學(xué)習(xí)”為“主動(dòng)學(xué)習(xí)”。為了進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，提高學(xué)生自己解決問題的能力。我們?cè)谂R床免疫模塊引入了PBL教學(xué)方法。我們以自身免疫病和免疫缺陷病等問題為主，設(shè)計(jì)具有特色的免疫學(xué)PBL問題和病例。PBL教學(xué)法更加切合臨床實(shí)際，培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維、解決問題的實(shí)際能力。

三、改進(jìn)考核方式

改革考核方式是強(qiáng)化素質(zhì)教育、加強(qiáng)教學(xué)過程指導(dǎo)和管理的重要手段。通過改變考核手段，有利于提高免疫學(xué)教學(xué)質(zhì)量及促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)教育。我們打破一站式終結(jié)考評(píng)模式，將考核貫穿于整個(gè)課程中。

（一）理論課考核

我們將免疫學(xué)分為模塊式的教學(xué)方式，在每個(gè)模塊課堂教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括階段性測(cè)試、對(duì)自己的學(xué)習(xí)情況小結(jié)或通過作業(yè)的形式讓同學(xué)們查找與所學(xué)內(nèi)容相關(guān)的新的研究進(jìn)展，課堂上進(jìn)行講解和討論?？己送瑢W(xué)對(duì)課程的參與程度，對(duì)問題的綜合思維能力及自學(xué)能力，同時(shí)將課堂學(xué)習(xí)的內(nèi)容充分得到應(yīng)用。這種考核方式不僅能夠全面客觀的考察學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，而且也有利于提高醫(yī)學(xué)發(fā)展需要的認(rèn)知能力及個(gè)人綜合素質(zhì)。

（二）實(shí)驗(yàn)課考核

實(shí)驗(yàn)課上，我們將學(xué)生分為2～3人為一組，完成實(shí)驗(yàn)后將結(jié)果呈報(bào)給老師，老師對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)及給分。這種考核方式避免學(xué)生實(shí)驗(yàn)課的懶惰型和依賴性。促進(jìn)學(xué)生的積極性和動(dòng)手能力。同時(shí)讓學(xué)生學(xué)習(xí)與人共事，訓(xùn)練他們?yōu)樽约号c團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)成效負(fù)責(zé)。此外，我們對(duì)一些細(xì)小事情也列入考核中。例如，打掃衛(wèi)生情況及物品排放情況等，為將來在臨床工作中養(yǎng)成細(xì)心細(xì)致的良好習(xí)慣。

總之，全科醫(yī)學(xué)教育是適應(yīng)我國(guó)當(dāng)前衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求的新醫(yī)學(xué)教育模式。在教與學(xué)中，應(yīng)不斷改進(jìn)方法、提高教學(xué)技能、增加學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣和動(dòng)力，爭(zhēng)取為社區(qū)和基層輸送優(yōu)秀人才。

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