外剝內(nèi)扎術(shù)結(jié)合梭形減張法治療環(huán)狀混合痔60例

荊 威，張亞男（陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046）

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外剝內(nèi)扎術(shù)結(jié)合梭形減張法治療環(huán)狀混合痔60例

荊 威，張亞男
（陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046）

［摘 要］目的：觀察外剝內(nèi)扎術(shù)結(jié)合梭形減張法治療環(huán)狀混合痔的臨床療效。方法：60例用外剝內(nèi)扎術(shù)結(jié)合梭形減張法治療。結(jié)果：手術(shù)療效可靠，痔核回縮明顯，肛門(mén)外觀平整，無(wú)明顯并發(fā)癥。結(jié)論：外剝內(nèi)扎術(shù)結(jié)合梭形減張法治療環(huán)狀混合痔療效確切、并發(fā)癥較少。

［關(guān)鍵詞］環(huán)狀混合痔；外剝內(nèi)扎術(shù)；梭形減張法

［Abstract］Objective：To study the clinical therapeutic effect of external dissection and internal ligation combined with spindle-shape relieving tension method in the treatment of circumferential mixed hemorrhoid. Method：60 patients were treated with external dissection and internal ligation combined with spindle-shape relieving tension method. Result：The surgical curative effect was reliable, with obvious hemorrhoids retraction and smooth anal appearance and without obvious complications. Conclusion：External dissection and internal ligation combined with spindle-shape relieving tension method has exact therapeutic effect on circumferential mixed hemorrhoid，with less complications.

［Key Words］ Circumferential mixed hemorrhoid；External dissection and internal ligation；Spindle-shape relieving tension method

環(huán)狀混合痔是指同一方位的內(nèi)、外痔相互溝通吻合形成一個(gè)整體，形態(tài)學(xué)改變多為內(nèi)外痔上下貫通，環(huán)繞肛周，痔核與痔核之間常不易區(qū)分，內(nèi)痔長(zhǎng)達(dá)3度以上，外痔多為靜脈曲張性外痔或結(jié)締組織性外痔。我們?cè)趥鹘y(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合結(jié)扎點(diǎn)梭形減張法治療60例環(huán)狀混合痔療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

60例均為陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸一科2015 年5月至2015年10月住院患者。男48例，女12例；年齡28～76歲，平均35.6歲；病程3個(gè)月～6年，平均3年。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的“痔臨床診治指南”［1］，為環(huán)狀混合痔。

2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：入院后完善相關(guān)檢查（血、尿、糞常規(guī)，凝血四項(xiàng)，肝腎功，血糖，傳染八項(xiàng)，胸部X線，心電圖等），無(wú)手術(shù)禁忌者參與手術(shù)治療，告知病情及手術(shù)麻醉事宜并簽署知情同意書(shū)。術(shù)前1天凈水臭氧洗腸，手術(shù)當(dāng)天少渣少量飲食，臨進(jìn)手術(shù)室前解小便。采用腰腧穴麻醉或鞍麻，患者取左側(cè)臥位，麻醉成功后改截石位，常規(guī)手術(shù)部位消毒鋪巾以備手術(shù)。①術(shù)前探查：觀察肛周痔核脫落情況，肛門(mén)括約肌松弛度，根據(jù)環(huán)狀混合痔痔核的大小、外痔突起及分布情況設(shè)計(jì)切口。②手術(shù)操作：碘伏棉球進(jìn)一步清潔肛管及直腸下端。根據(jù)主痔部位及母痔區(qū)將環(huán)狀痔分段，一般結(jié)合母痔區(qū)首先分為3、7、11點(diǎn)。愛(ài)麗絲加持3點(diǎn)位外痔隆起頂端并順應(yīng)肛周生理性紋理輕提，從肛緣皮膚皺褶處沿提起的外痔兩側(cè)“V”形剪開(kāi)皮膚，剝離皮下組織及靜脈叢，將剝離的組織游離至齒線處，用彎鉗在齒線上0.5cm處鉗夾內(nèi)痔并牽出肛外，于母痔基底近心端用1︰1消痔靈于黏膜下點(diǎn)狀注射，以預(yù)防絲線脫落時(shí)結(jié)扎根部出血，大彎鉗將剝離的內(nèi)外痔一并鉗夾，用7號(hào)絲線、胖圓針于彎鉗下痔體基底部行“8”字貫穿縫扎（注意針眼保持于同一點(diǎn)，以預(yù)防術(shù)中及術(shù)后針眼出血），距離結(jié)扎處約0.5cm剪除殘端，其余送回肛內(nèi)。此為傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)操作過(guò)程，在此基礎(chǔ)上，垂直于結(jié)扎痔體根部，手術(shù)刀劃開(kāi)結(jié)扎點(diǎn)外緣皮膚1～2cm，鈍性分離皮下組織，修剪創(chuàng)緣使之呈長(zhǎng)寬比例為4︰1的梭形切口，以便于術(shù)后引流通暢，同時(shí)有效降低結(jié)扎部位的張力，從而減輕術(shù)后疼痛及預(yù)防術(shù)后水腫。此為單純的梭形減張發(fā)。同法處理7、11點(diǎn)位痔體及其余主痔區(qū)。對(duì)于結(jié)扎點(diǎn)較多的患者，結(jié)扎位點(diǎn)應(yīng)不在同一平面，之間留有至少0.5cm皮橋。術(shù)畢一定進(jìn)行指診，檢查其括約肌緊張度，對(duì)于括約肌緊張者，可給予后正中位松解術(shù)，使其在麻醉狀態(tài)下可容納2指以上，以預(yù)防術(shù)后肛門(mén)狹窄，排便不暢。在肛門(mén)鏡下對(duì)于未行結(jié)扎的內(nèi)痔用1：1消痔靈液按照四部注射法分別給予注射。（注射時(shí)應(yīng)用5號(hào)細(xì)針頭，進(jìn)針刺破粘膜時(shí)速度應(yīng)快，邊推藥邊退針，使藥液均勻充盈痔核，呈葡萄樣變。）手術(shù)最后，修剪創(chuàng)緣，結(jié)扎出血點(diǎn)，查無(wú)活動(dòng)性出血后，消炎痛栓2粒納肛，凡士林油紗填塞直腸腔及創(chuàng)面外（必要時(shí)可給予止血海綿以預(yù)防傷口滲血）。無(wú)菌紗布塔形加壓包扎，釘子帶固定。術(shù)后去枕平臥4h后改舒適臥位，禁食4～6h后手術(shù)當(dāng)天給予少渣流質(zhì)飲食，第2天起改為普食。控制大便24h，可給予神闕穴穴位貼敷以預(yù)防術(shù)后腹瀉。適當(dāng)給于抗生素預(yù)防治療1天，術(shù)后第2天給予清潔換藥，視情況更換引流條。術(shù)后第3天給予黃柏洗劑以先熏后洗，熏洗以5～10min為宜，水溫以37℃～40℃為宜，以預(yù)防術(shù)后人為性肛緣創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)過(guò)快，從而出現(xiàn)水腫。

3 治療結(jié)果

肛緣情況：住院期間60例肛周外痔均已脫落，肛緣平整，54例長(zhǎng)葉狀梭形傷口明顯縮小，平均縮小為原1/4左右，剩余傷口處肉芽生長(zhǎng)良好，傷口邊緣皮色接近正常肛周皮色。3例傷口創(chuàng)面無(wú)明顯滲出液，創(chuàng)面肉芽組織紅潤(rùn)，擦之不出血，傷口縮小為原傷口的1/2。3例傷口周?chē)袣埩舻乃[消退后的贅肉芽，觸之按壓無(wú)疼痛，無(wú)明顯異物感。

術(shù)后水腫：有7例術(shù)后住院期間出現(xiàn)傷口周?chē)[，給予金黃膏外敷，微光治療后4例未見(jiàn)明顯遺留贅皮，3例經(jīng)治療后肛緣仍殘留贅皮，但其不影響排便功能，亦無(wú)明顯異物感。

肛門(mén)下墜：術(shù)后5～7天結(jié)扎痔核脫落期間，38例有明顯的下墜感，欲解大便，換藥時(shí)給予泰寧栓（復(fù)方角菜酸酯栓）納肛后，肛門(mén)下墜感緩解。痔核脫落完全后，平均于術(shù)后第10天，下墜感消失。

肛周疼痛：參照VAS評(píng)分，分別在術(shù)后第1天、第3天、第7天、第10天，給予疼痛量表評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［2］，即在紙上畫(huà)一條10cm長(zhǎng)的直線，兩端分別標(biāo)明“0”和“10”的字樣。0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為極度疼痛。在線上標(biāo)出能代表疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)，測(cè)量0到標(biāo)出點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值。結(jié)果術(shù)后第1天1～3分16例，4～6分29例，7～9分11例，10分4例；第3天0分3例，1～3分39例，4～6分14例，7～9分4例；第7天0分6例，1～3分29例，4～6分21例，7～9分4例；第10天0分39例，1～3分15例，4～6分5例，7～9分1例。

創(chuàng)面出血：10例術(shù)后7～10天解大便時(shí)手紙少量帶血，色鮮紅，量不多。

術(shù)后肛門(mén)功能：無(wú)肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁等情況。

4 討 論

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是治療環(huán)狀混合痔的常用術(shù)式。因痔體的大小、數(shù)量等以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不同，術(shù)中可能損傷的組織層次多少會(huì)存在療效差異，尤其是環(huán)狀混合痔在行單純外剝內(nèi)扎術(shù)時(shí)會(huì)損及較多的肛門(mén)部皮膚、肛管黏膜及外括約肌皮下層等，如處理不當(dāng)甚至可能造成肛門(mén)狹。若術(shù)者剝?nèi)≈毯溯^少，雖保留肛管組織較多、損傷小，但術(shù)后結(jié)扎點(diǎn)張力較大而疼痛較劇，保留的痔核需行二次手術(shù)，皮橋部也易水腫。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合梭形減張法總結(jié)的術(shù)式，操作簡(jiǎn)單、手術(shù)用時(shí)較短、能夠有效緩解癥狀，不僅肛門(mén)外形可恢復(fù)正常、達(dá)到肛緣平整，而且能夠有效減輕術(shù)后并發(fā)癥，因此是簡(jiǎn)單有效、操作方便且損害較輕、并發(fā)癥少的術(shù)式。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)．痔臨床診治指南（2006版）［J］．中華胃腸外科雜志，2006，9 （5）：461-463．

［2］ Melzack R．The McGill Pain Questionnaire：major properties and scoring methods［J］．Pain，1975，1（3）：277-299．

［中圖分類(lèi)號(hào)］R266.571.8

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2016）04-0364-02

［收稿日期］2015-12-03