陜西省寶雞市中心醫(yī)院普外科 (寶雞 721000)
王小剛 高曉峰 楊維楨 李 鵬
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完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)172例臨床體會
陜西省寶雞市中心醫(yī)院普外科 (寶雞 721000)
王小剛高曉峰楊維楨李鵬
目的:探討完全乳暈路徑甲狀腺手術(shù)的外科經(jīng)驗及并發(fā)癥的預(yù)防。方法:采用完全乳暈三孔入路法行腔鏡甲狀腺手術(shù)172例。其中微小甲狀腺癌4例,甲狀腺腺瘤29例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫139例。結(jié)果:167例順利完成腔鏡手術(shù),2例因解剖困難中轉(zhuǎn)開放手術(shù),2例術(shù)中冰凍病檢為甲狀腺癌中轉(zhuǎn)開放手術(shù),1例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。行甲狀腺單側(cè)葉次全切除112例;單側(cè)腺體切除31例;雙側(cè)葉大部切除23例;甲狀腺癌根治術(shù)6例。手術(shù)時間25~117min,平均51min,平均住院日7.8d。術(shù)后隨訪2~24個月,患者均對手術(shù)效果滿意,且無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論:腔鏡甲狀腺手術(shù)安全、可行,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果明顯。
主題詞 甲狀腺疾病/外科學(xué)腹腔鏡檢查甲狀腺切除術(shù)@完全乳暈入路
我科2013年9月至2015年8月完成腔鏡甲狀腺手術(shù)172例,均采用完全乳暈路徑入路,現(xiàn)分析報告如下。
1一般資料本組172例,其中女 131例,男 41例。年齡18~91歲,平均51.2歲。多為查體及B超檢查發(fā)現(xiàn)腫塊,其中右葉87例,左葉56例,峽部29例,實性腫塊138例,囊實性腫塊34例,腫塊大小0.5~6.0cm,平均3.4cm。
2手術(shù)方法氣管插管全麻,患者取仰臥分腿位,頸肩部墊高,充分暴露頸部,術(shù)者站于患者兩腿之間,監(jiān)視器置于患者頭端。于右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)作一1.0cm切口至深筋膜層,專用長穿刺針注入適量膨脹液(300ml生理鹽水加入1mg腎上腺素),拔除穿刺針,擴(kuò)張器沿膨脹線擴(kuò)張至頸部喉結(jié)處,去除擴(kuò)張器,穿刺10mmmTrocar置入腔鏡,注入CO2,壓力維持8mmHg。同樣方法于右側(cè)乳暈外側(cè)及左側(cè)乳暈分別作兩5mm切口,穿刺5mmmTrocar,置入超聲刀及抓鉗。用超聲刀在頸前區(qū)皮下疏松結(jié)締組織內(nèi)進(jìn)行解剖,創(chuàng)建手術(shù)空間。解剖層面應(yīng)位于頸闊肌與頸深筋膜淺層之間進(jìn)行,不可過深。用超聲刀縱行切開頸白線,切開甲狀腺外科被膜,甲狀腺可清楚顯露。超聲刀切開甲狀腺峽部,沿氣管表面邊解剖邊切除包含完整腫瘤的甲狀腺腺葉或大部腺葉,清楚游離出甲狀腺動靜脈,并妥善處理,于氣管食管溝間解剖出喉返神經(jīng)清楚看見入喉處。完整切除腫瘤后裝入標(biāo)本袋,由10mmmTrocar處取出,立即送冰凍病檢。術(shù)區(qū)徹底止血后,縫合頸前筋膜,常規(guī)放置多側(cè)孔引流管,由5mmmTrocar穿刺孔引出。
167例順利完成腔鏡手術(shù),2例因解剖困難中轉(zhuǎn)開放手術(shù),2例術(shù)中冰凍病檢為甲狀腺癌中轉(zhuǎn)開放手術(shù),1例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。甲狀腺腫瘤0.5~6.0cm,平均3.4cm。行甲狀腺單側(cè)葉次全切除112例;單側(cè)腺體切除31例;雙側(cè)葉大部切除23例;甲狀腺癌根治術(shù)6例。手術(shù)時間25~117min,平均51min,平均住院日7.8d,臨床路徑入徑率82.3%。術(shù)后2~3d拔除引流管,術(shù)后低鈣病例5例,其中4例自行恢復(fù),1例經(jīng)治療后恢復(fù);8例術(shù)后皮下積液,經(jīng)穿刺抽液3~4次及加壓包扎、理療后恢復(fù);術(shù)后聲音嘶啞4例, 6個月內(nèi)恢復(fù)3例, 9個月后延遲恢復(fù)1例;術(shù)后隧道出血1例,經(jīng)處理后恢復(fù)。術(shù)后隨訪2~24個月,患者均對手術(shù)效果滿意,且無復(fù)發(fā)病例。
開放甲狀腺手術(shù)需在頸前作5~7cm橫弧形切口,大多會留下“自刎”瘢痕,對于時下年輕患者或部分職業(yè)從業(yè)人員造成很大的心理障礙。自從腔鏡技術(shù)介入甲狀腺疾患的治療以來,解決了這個困惑,它很好的將瘢痕轉(zhuǎn)移至乳暈處,除親密親屬外,無人能發(fā)現(xiàn),美容效果明顯,大大消除患者術(shù)后的心理障礙,不影響從業(yè)形象[1]。現(xiàn)就我科腔鏡甲狀腺手術(shù)的體會及并發(fā)癥小結(jié)如下。
1手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證
1.1適應(yīng)證:甲狀腺單發(fā)實性結(jié)節(jié)最大直徑≤6.0cm;囊性結(jié)節(jié)最大直徑≤5.0cm;II度腫大以內(nèi)甲亢;最大直徑≤2.0cm局限于甲狀腺內(nèi)的單發(fā)甲狀腺癌;微小甲狀腺癌;反復(fù)出現(xiàn)臨床癥狀并影響生活的橋本氏甲狀腺炎。
1.2 禁忌證:有嚴(yán)重的心、肺、腦、腎功能不全,全身情況差,不能耐受全麻者;凝血功能障礙者;有頸部手術(shù)史者;腫瘤較大而固定者;甲狀腺癌癌灶>2.0cm需行頸部淋巴結(jié)清掃者。
2手術(shù)入路目前腔鏡甲狀腺手術(shù)國際常用手術(shù)入路有5種:經(jīng)頸部、經(jīng)雙乳暈加乳暈線中點(diǎn)、經(jīng)雙乳暈加腋窩、經(jīng)腋窩、經(jīng)胸壁,國內(nèi)以經(jīng)胸壁及經(jīng)雙乳暈加乳暈線中點(diǎn)入路法應(yīng)用最多[2]。我科均采用經(jīng)雙乳暈入路法,屬于改良的經(jīng)雙乳暈加胸壁入路法:于右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)作一1.0cm切口至深筋膜層,專用長穿刺針注入適量膨脹液(300ml生理鹽水加入1mg腎上腺素),拔除穿刺針,擴(kuò)張器沿膨脹線擴(kuò)張至頸部喉結(jié)處,去除擴(kuò)張器,穿刺10mmmTrocar置入腔鏡,注入CO2,壓力維持8mmHg。同樣方法于右側(cè)乳暈外側(cè)及左側(cè)乳暈分別作兩5mm切口,穿刺5mmmTrocar。此方法優(yōu)點(diǎn)是美容效果更好,缺點(diǎn)是距離甲狀腺更遠(yuǎn),分離范圍更大,創(chuàng)傷大,皮下隧道長,術(shù)后出現(xiàn)皮下脂肪液化、積液幾率高。
3并發(fā)癥及預(yù)防
3.1并發(fā)癥:①出血:多見于創(chuàng)建手術(shù)腔隙空間層次不對,損傷肌肉血管或注意了甲狀腺動靜脈的超聲刀處理,忽視了動脈穿支的處理,導(dǎo)致穿支回縮出血及隧道內(nèi)出血;②喉返神經(jīng)損傷:這是最常見的并發(fā)癥,有資料報道喉返神經(jīng)損傷率達(dá)2.6%[3],甚至更高。神經(jīng)損傷多在術(shù)后2~3d出現(xiàn)臨床表現(xiàn),大多經(jīng)過藥物治療可在2~6個月內(nèi)恢復(fù),極個別會出現(xiàn)不可逆性神經(jīng)損傷。發(fā)生神經(jīng)損傷的主要原因有:術(shù)中直接切斷神,經(jīng)此種情況較少;超聲刀熱傳導(dǎo)引起術(shù)后神經(jīng)組織水腫、缺血、壞死,這種情況最為多見;過度牽拉神經(jīng),使神經(jīng)脫鞘,逐漸壞死;術(shù)后術(shù)區(qū)血腫或者瘢痕形成壓迫神經(jīng);③氣管、食管損傷:此類損傷比較少見,主要發(fā)生在切除峽部或切開峽部時操作過深或視野不清,超聲刀熱輻射引起或直接損傷,頸部淋巴結(jié)清掃時也亦發(fā)生此種損傷;④甲狀旁腺損傷:原因是手術(shù)時未完全解剖甲狀旁腺,使得甲狀旁腺與甲狀腺組織辨識不清,導(dǎo)致一并切除或雖未直接切除甲狀旁腺但切斷了甲狀旁腺的主要血管;⑤甲狀腺功能低下:主要是切除的有功能的甲狀腺組織太多引起。
3.2預(yù)防:①出血:注意解剖層次,盡量在無血管區(qū)操作,對于甲狀腺動脈應(yīng)上下凝固后切斷,一旦出血,盡量在腔鏡下吸凈出血,同時用小紗條壓迫,調(diào)整視野清晰后凝血,腔鏡具有放大作用尋找出血血管及止血反而比直視下迅速,如遇大量不易控制出血,建議開放止血.隧道內(nèi)出血時,可以拔除鏡子或Trocar,用手壓法逐指壓皮膚觀察,確定出血部位然后進(jìn)行止血[4];②喉返神經(jīng)損傷:腔鏡甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)較開放手術(shù)幾率小,正確使用超聲刀,遵循刀頭距離神經(jīng)距離不小于5mm操作,翻動甲狀腺時緊貼腺體,不要刻意去解剖神經(jīng);③氣管食管損傷:在環(huán)甲膜附近操作時不要過度牽拉,以免環(huán)甲膜距離超聲刀距離太近,損傷氣管;腺體與周圍組織粘連時,尤其注意不要大面積提起并用超聲刀切割大塊組織,易損傷食管;④甲狀旁腺損傷:切除甲狀腺之前,應(yīng)先鈍性分離出甲狀旁腺,然后緊貼甲狀腺操作,避免損傷甲狀旁腺;⑤甲狀腺功能低下:盡量保存正常的腺體組織,最少要保留拇指大小腺體。
[1]張雪松,方登華.腔鏡甲狀腺切除術(shù)87例體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2011,14(6):482-484.
[2]陳丹磊,柯重偉.經(jīng)胸壁入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)70例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):260-261.
[3]盧榜裕.腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):247-247.
[4]梁俊杰,胡友主.完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)隧道出血的分析與處理[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(2):137-138.
(收稿:2016-03-28)
R581.3
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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.054