無氣管插管無痛胃鏡治療胃疾病202例觀察

陜西省銅川市人民醫(yī)院(銅川727000)

朱雅寧　 左秋艷△　楊　劍

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無氣管插管無痛胃鏡治療胃疾病202例觀察

陜西省銅川市人民醫(yī)院(銅川727000)

朱雅寧左秋艷△楊劍

目的： 探討無氣管插管無痛胃鏡治療胃疾病的臨床療效。方法：對202例胃疾病患者采用無氣管插管無痛胃鏡治療，分析觀察臨床療效。結(jié)果：202例患者在無氣管插管無痛胃鏡下治療，過程順利，均得到較好的療效。結(jié)論：無氣管插管無痛胃鏡下治療胃疾病療效較好，安全可行。

主題詞胃疾病/內(nèi)科學(xué)胃鏡檢查@無痛胃鏡@無氣管插管

無痛胃鏡是指在胃鏡檢查及治療前由麻醉醫(yī)生通過靜脈注射麻醉藥物，使患者在胃鏡檢查和治療中處于睡眠狀態(tài)，配合檢查和治療，患者無明顯不適。與普通胃鏡方法相比，患者血壓及心率變化明顯低于普通胃鏡[1]，減少了患者惡心、嘔吐、喉頭水腫等不良反應(yīng)的發(fā)生，消除了患者的緊張、焦慮、恐懼等心理，有利于醫(yī)護(hù)人員的檢查及治療。2014年1月至2015年12月我們將無氣管插管無痛胃鏡應(yīng)用于胃病202例患者治療，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料選擇我院無氣管插管無痛胃鏡下治療胃疾病患者202例，其中男132例，女70例，平均年齡56.6歲。早期胃癌18例，胃息肉54例，黏膜下平滑肌瘤21例，黏膜下間質(zhì)瘤12例，黏膜下脂肪瘤5例，肝硬化食管靜脈曲張26例，肝硬化食管胃底靜脈曲張32例，食管異物34例。

2藥物與設(shè)備藥物包括常用藥、麻醉藥及急救藥品。常用藥有10%葡萄糖、生理鹽水、異丙嗪、阿托品、654-2、達(dá)克羅寧等，麻醉藥有丙泊酚、芬太尼、麻黃堿等[2]，急救藥有尼克剎米、洛貝林、納洛酮、阿托品等，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥。無插管無痛胃鏡下治療的設(shè)備、器械準(zhǔn)備除同常規(guī)胃鏡治療外，還應(yīng)準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)、麻醉呼吸機(jī)、簡易呼吸氣囊等，并保持各儀器性能良好。

3麻醉方法患者取左側(cè)臥位，雙鼻導(dǎo)管吸氧2～4L/min，并行心電監(jiān)測；麻醉醫(yī)師給予芬太尼0.5～1μg/kg，可根據(jù)手術(shù)情況單次追加0.5～1μg/kg, 3min后靜脈緩慢注射丙泊酚1～2mg/kg，1mg/s(1ml/10s)，待患者呼喚無反應(yīng)[3]、睫毛反射消失、稍用力托下頜無反應(yīng)、麻醉達(dá)到Ramsay鎮(zhèn)靜4～5級、保持自主呼吸后開始手術(shù)。觀察患者血壓、心率、SpO2、胸廓起伏等。根據(jù)手術(shù)時(shí)間或術(shù)中有體動反應(yīng)時(shí)或3～5min追加1～2mg/kg丙泊酚。

4手術(shù)方法在無插管丙泊酚誘導(dǎo)麻醉下，進(jìn)行了內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(ESD)、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)及食管異物取除術(shù)。

5手術(shù)配合與病情觀察待患者入睡、睫毛反射消失、四肢肌力降低，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，松解衣領(lǐng)褲帶，兩腿自然屈曲，頭下睡一軟枕，給患者墊一次性口墊，持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)測，監(jiān)測血壓，呼吸，心率、血氧飽和等情況，均已正常后，協(xié)助醫(yī)師開始進(jìn)鏡治療。治療中密切觀察患者的生命體征及病情變化，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。

6術(shù)后注意術(shù)后取出口墊，拭去口角分泌物，將患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防窒息。待患者清醒、生命體征平穩(wěn)后送回病房?；颊咄耆逍押?，根據(jù)病情，囑患者禁飲食24～72h，監(jiān)測生命體征，觀察病情變化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)　果

本組病例中內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)44例，內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)38例，內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(ESD)28例，食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)26例，食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)32例，食管異物取除術(shù)34例。麻醉后術(shù)前并發(fā)低血壓5例，心率減慢2例，呼吸抑制2例，均考慮由于給藥速度太快而引起，故立即減慢給藥速度，對癥處理后，癥狀緩解。窒息1例，考慮口腔分泌物多，麻醉未達(dá)到Ramsay鎮(zhèn)靜4～5級，患者有自主吞咽動作，導(dǎo)致分泌物堵塞聲門引起窒息，予以及時(shí)胃鏡直視下清理聲門上分泌物及追加丙泊酚后緩解，順利進(jìn)行胃鏡下治療成功。其余均無并發(fā)癥。

討　論

近年來，隨著醫(yī)療水平迅速發(fā)展，胃鏡下治療技術(shù)提高，部分內(nèi)鏡下治療已代替了外科手術(shù)治療[4]，特別是無痛胃鏡下治療以微創(chuàng)為特點(diǎn)更易被患者接受。目前國內(nèi)大部分醫(yī)療單位一般采用氣管插管全身麻醉進(jìn)行內(nèi)鏡下的治療[5]，主要考慮無氣管插管無痛胃鏡下治療存在較大風(fēng)險(xiǎn)。我院在無痛胃鏡的基礎(chǔ)上開展了無插管胃鏡下治療，目前看來取得了較為滿意的療效，但依然出現(xiàn)了幾例并發(fā)癥。分析其原因：在治療初期由于麻醉藥物劑量、用藥速度控制不好，超過或達(dá)不到Ramsay鎮(zhèn)靜4～5級，出現(xiàn)了血壓下降、心率減慢、分泌物引起窒息，導(dǎo)致個別胃鏡下治療暫時(shí)中斷，在對癥處理后，如減慢注射速度、升壓、清理呼吸道、呼吸機(jī)加壓給氧、呼吸興奮劑的應(yīng)用等，治療均順利完成。我們體會：芬太尼注射3min后，緩慢推注丙泊酚，有助于減少心血管、呼吸中樞的抑制。雙鼻導(dǎo)管預(yù)吸氧以增加氧儲備。若術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥呼吸抑制可暫停胃鏡操作，給予呼吸氣囊輔助呼吸，嚴(yán)重時(shí)取出內(nèi)鏡同時(shí)呼吸機(jī)面罩輔助人工通氣，必要時(shí)氣管插管；當(dāng)出現(xiàn)血壓下降時(shí)，麻黃堿5～10mg/次靜推或靜點(diǎn)間羥胺維持血壓；心率減慢時(shí)可靜推阿托品0.3～0.5mg/次或山莨菪堿2～5mg/次；針對返流引起窒息，即胃鏡或電動吸引器予清理呼吸道分泌物。上消化道分泌物重在預(yù)防在先，咽部、上消化道分泌物事先或術(shù)中內(nèi)鏡下及時(shí)吸引干凈，側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)有助于返流液體流出，吸痰管置于口腔及時(shí)吸引。本組未出現(xiàn)嚴(yán)重誤吸，若有可按預(yù)案流程麻醉醫(yī)師予以置入喉鏡吸引，氣管插管0.9%氯化鈉5～10ml/次反復(fù)沖洗氣道。

總之，采用無氣管插管無痛胃鏡治療胃病時(shí)，術(shù)前要備好各種設(shè)備、器械、急救藥品等，保證治療順利使用。術(shù)中要及時(shí)清理上消化道分泌物，麻醉深度控制在Ramsay鎮(zhèn)靜4～5級的合適范圍，減少麻醉藥品的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，既消除了插管的并發(fā)癥，又減少了患者的費(fèi)用，還保證了手術(shù)的順利進(jìn)行。

[1]吳嘉釧, 方 一, 劉倩,等.無痛胃鏡與常規(guī)胃鏡檢查的前瞻性對照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2015,31(4):189-193.

[2]郭春燕,解雅英.丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉在無痛胃鏡檢查中的麻醉效果分析[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2015，16(6):805-806.

[3]楊振東,胡衛(wèi)東,徐娟娟,等.Narcotrend麻醉深度監(jiān)測在患兒無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(3):261-263.

[4]李雪敏.全程護(hù)理干預(yù)在無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,58(6):1256-1257.

[5]蔣遠(yuǎn)洪,譚友果.無痛胃鏡在不同人群中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015, 21(2):163-165.

(收稿：2016-03-28)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.043

△陜西省銅川礦務(wù)局二院