軟式輸尿管鏡激光碎石治療上尿路結(jié)石623例

陜西省人民醫(yī)院泌尿外科(西安 710068)

姜亞卓　陳　娟　高　楊　曹建偉　程永毅　孫　羿　杜雙寬

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軟式輸尿管鏡激光碎石治療上尿路結(jié)石623例

陜西省人民醫(yī)院泌尿外科(西安 710068)

姜亞卓陳娟高楊曹建偉程永毅孫羿杜雙寬

目的：探討軟式輸尿管鏡激光碎石手術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效和應(yīng)用。方法：對623例上尿路結(jié)石患者采取軟式輸尿管鏡激光碎石手術(shù)治療，分別就術(shù)前、術(shù)中情況，術(shù)后并發(fā)癥以及操作經(jīng)驗進行總結(jié)。結(jié)果：623例患者中平均結(jié)石最大徑1.8±0.6cm，平均手術(shù)時間83±13min，平均術(shù)中沖洗液量4600±800ml，平均術(shù)中出血量36±18ml，結(jié)石清除率為89.09%，腎盂、輸尿管穿孔發(fā)生率為0.48%，術(shù)后繼發(fā)泌尿系感染發(fā)生率為6.90%，感染性休克發(fā)生率為0.96%，水中毒發(fā)生率為5.30%，雙“J”管移位發(fā)生率為1.12%，輸尿管狹窄發(fā)生率為0.16%，術(shù)后總死亡率為0.32% 。結(jié)論：軟式輸尿管鏡激光碎石術(shù)損傷小、并發(fā)癥少，其并發(fā)癥可以通過一些手段預(yù)防與治療，可作為目前處理直徑小于3cm的上尿路結(jié)石的優(yōu)選技術(shù)。

主題詞尿路結(jié)石/外科學碎石術(shù)內(nèi)窺鏡檢查

輸尿管軟鏡術(shù)(Retrograde intrarenal surgery，RIRS)聯(lián)合激光碎石，系使用軟式輸尿管鏡(FURS)對上尿路結(jié)石(Upper urinary tract calculi，UUTC)進行微創(chuàng)治療的最新手段，其完全通過人體自然腔道，接近于“無創(chuàng)”，同時由于其良好的可彎曲性，可以治療泌尿系統(tǒng)幾乎每個部位的結(jié)石。在上尿路結(jié)石的治療方面，已逐步撼動經(jīng)皮腎鏡(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)技術(shù)的地位[1]?！吨袊谀蛲饪萍膊≡\斷治療指南》(以下簡稱《指南》)將其列為腎下極結(jié)石的推薦治療方法[2]。我院于2011年11月至2015年3月采取軟式輸尿管鏡激光碎石手術(shù)治療上尿路結(jié)石623例，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1一般資料選擇上尿路結(jié)石患者623例，其中男358例，女265例；年齡17 ～81歲，平均53±7歲；腎結(jié)石498例，其中腎盞憩室結(jié)石3例，輸尿管上段結(jié)石125例；左側(cè)結(jié)石286例，右側(cè)結(jié)石337例；一期行軟式輸尿管鏡手術(shù)567例，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后清除殘石56例；結(jié)石最大徑0.8～3.1cm，平均1.8±0.6cm。隨訪時間6 ～12月。均符合輸尿管上段或腎盂、腎盞結(jié)石：①最大徑1.5～3.0cm；②最大徑小于1.5cm，但經(jīng)體外震波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療無效或者體外震波碎石無法定位的；③經(jīng)皮腎鏡術(shù)后，殘留結(jié)石最大徑1.5～3.0cm；④特殊情況合并上尿路結(jié)石，如先天性或者功能性孤立腎，脊柱畸形，馬蹄腎等。

2儀器與設(shè)備日本Olympus URF-P5纖維輸尿管鏡及URF-V電子輸尿管鏡，Olympus F8/9.8輸尿管硬鏡，德國威孚萊50W及國產(chǎn)愛科凱能60W鈥激光機，230um或200um光纖，COOK F12/14 35cm或45cm輸尿管軟鏡鞘，COOK 0.035″鎳鈦合金超滑導(dǎo)絲，Cliny 0.035″斑馬導(dǎo)絲，COOK 1.7Fr 115cm套石網(wǎng)籃。

3手術(shù)方法自尿道置入輸尿管硬鏡，直視下自輸尿管口置入安全導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管硬鏡檢查并擴張輸尿管；退出輸尿管鏡，留置斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲滑入輸尿管軟鏡鞘；退出輸尿管軟鏡鞘內(nèi)芯，自軟鏡鞘內(nèi)置入輸尿管軟鏡，觀察腎盂及各腎盞；尋找到結(jié)石后，自輸尿管軟鏡操作通道內(nèi)置入鈥激光光纖，設(shè)定功率(常用設(shè)置800～1500mJ ，8～20Hz)后，以“蠶食法”逐步擊碎結(jié)石，使用/不使用套石籃取出結(jié)石，退出輸尿管軟鏡，留置雙“J”管后拔除輸尿管軟鏡鞘，更換輸尿管硬鏡(或先拔除輸尿管軟鏡鞘，留置導(dǎo)絲，更換輸尿管硬鏡后，在其監(jiān)視下置入雙“J”管)，確認雙“J”管位置無誤后拔除導(dǎo)絲。

結(jié)　果

1手術(shù)時間手術(shù)時間為30～135min，平均83±13min；碎石時間為20～120min，平均69±13min。

2術(shù)中沖洗液量沖洗液量為2000～10000ml，平均4600±800ml。

3術(shù)中出血量術(shù)中估算出血量為10～100ml，平均36±18ml，因嚴重出血行介入栓塞1例，占全體患者0.16%。

4結(jié)石清除率 以術(shù)后3個月為時間點，一期手術(shù)清石率為89.09%。殘留結(jié)石患者，通過二期手術(shù)清除者21例，其中3例是由于術(shù)中出血導(dǎo)致視野不清而二期手術(shù)；通過體外碎石清除者32例；仍有無意義殘石(結(jié)石直徑小于4mm，并無臨床癥狀)患者15例。

5并發(fā)癥黏膜擦傷138例，占22.15%，輸尿管或腎盂穿孔3例，占0.48%，無一例出現(xiàn)輸尿管撕脫傷。

6術(shù)后感染術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱并通過臨床表現(xiàn)，實驗室檢查確診為感染者43例，占6.90%，其中出現(xiàn)感染性休克者6例，占患者總數(shù)的0.96%。

7水中毒未出現(xiàn)肺水腫及胸、腹腔積液等嚴重水中毒，出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂患者33例，占患者總數(shù)的5.30%，全部通過補液治療后治愈。

8雙“J”管移位出現(xiàn)雙“J”管移位患者7例，占全體患者1.12%，其中上移1例，下移6例，分別占患者總數(shù)的0.16%與0.96%。上移患者無明顯影響，結(jié)石排凈后通過輸尿管鏡取出；下移患者根據(jù)具體情況采取拔除或者重新置入處理。

9輸尿管狹窄術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石導(dǎo)致的周圍輸尿管炎癥粘連患者共27例，占輸尿管結(jié)石患者的21.60%，術(shù)后3月以后復(fù)查出現(xiàn)輸尿管狹窄患者共1例，占患者總數(shù)的0.16%，占該類患者的3.70%。

10手術(shù)相關(guān)死亡率因感染性休克導(dǎo)致死亡患者2例，占患者總數(shù)的0.32%，占感染性休克患者的33.33%。

討　論

20世紀90年代，新型輸尿管軟鏡以及鈥激光的出現(xiàn)，使得這一技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。目前多使用一體式軟鏡，包括纖維輸尿管軟鏡以及電子輸尿管軟鏡，為降低成本，也有學者使用組合式輸尿管軟鏡[3]。

盡管《指南》[2]以及歐洲泌尿外科學會(European association of urology，EAU)指南關(guān)于腎結(jié)石的治療選擇中，并未將RIRS作為推薦的一線治療方法，但由于其獨特的優(yōu)越性，使得越來越多的泌尿外科醫(yī)師以及結(jié)石患者更加傾向于選擇這一治療方式。多個研究表明：最大徑在1.0～2.0cm的腎下盞結(jié)石，RIRS再次治療的機會小于ESWL，治療效果更好[4,5]。本研究表明：對于技術(shù)熟練的泌尿外科醫(yī)師，可將結(jié)石最大徑放寬至小于3cm，一期結(jié)石清除率89.09%依然較高，與相關(guān)研究結(jié)果類似(《指南》結(jié)石清除率71%～94%)[2]。特殊情況如如先天性或者功能性孤立腎，出血后腎功能不全風險高，脊柱畸形、馬蹄腎鑒于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，當合并上尿路結(jié)石時， RIRS更加體現(xiàn)了其優(yōu)越性。

本研究顯示：平均碎石時間為69±13min，考慮與結(jié)石負荷較大(平均最大徑平均1.8±0.6cm)有關(guān)，但術(shù)中出血量較PCNL明顯降低(36±18ml vs 128±31ml)。

通過對病例的總結(jié)，我們體會：輸尿管硬鏡檢查時須避免時間過長，灌注壓過高，否則易引起腎盂內(nèi)出血，造成軟鏡檢查、治療困難:①為降低腎盂內(nèi)壓力，應(yīng)常規(guī)放置輸尿管軟鏡鞘；輸尿管軟鏡鞘的置入與輸尿管條件有關(guān)，如果輸尿管硬鏡置入困難，不宜強行置入輸尿管軟鏡鞘，如結(jié)石較小，可通過導(dǎo)絲直接置入輸尿管軟鏡碎石，但須注意灌注壓力，如軟鏡置入困難，應(yīng)先留置雙“J”管兩周再手術(shù)；②輸尿管軟鏡操作通道內(nèi)置入任何器械均應(yīng)保持在伸直狀態(tài)，否則極易損傷保護層；③腎盂腎盞的積水量影響結(jié)石的尋找，尤其是腎下盞的結(jié)石，由于空間擴大以及對光線的吸收，重度積水會造成結(jié)石尋找困難；④輸尿管軟鏡主動彎曲的角度會受到操作通道內(nèi)器械的影響而減小，尤其是光纖的影響，可能會碰到“看到打不到”的情況，可以采用套石籃將結(jié)石移位到彎曲角度較小的腎盞或腎盂再進行碎石；⑤碎石方法以“蠶食法”為主，如結(jié)石較小，碎石后擬取出，可將結(jié)石碎至4mm以下，套石籃取出，如結(jié)石較大，無法取石，應(yīng)將結(jié)石碎至2mm以下以利于自行排出。

《指南》[2]指出，RIRS術(shù)后膿毒血癥以及感染性休克是其最為危險的并發(fā)癥，本研究中術(shù)后確診為感染者43例，占6.90%，為常見并發(fā)癥，而其中出現(xiàn)感染性休克者6例，占全體患者0.96%，屬于少見并發(fā)癥，但其一旦出現(xiàn)，治療困難，病死率高達33.33%，故而是需要泌尿外科醫(yī)師高度重視的問題。文獻顯示[6]：RIRS術(shù)后膿毒血癥以及感染性休克出現(xiàn)的高危因素包括術(shù)前細菌感染，手術(shù)時間長，沖洗壓力高，泌尿系梗阻以及高齡。我中心的經(jīng)驗，術(shù)前常規(guī)行尿細菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)治療；對于存在的尿路感染盡早抗感染治療；術(shù)中輕柔操作，“見膿就?！?；保證視野清楚的情況下，盡量降低沖洗壓力，減少高壓沖洗時間，使用輸尿管鏡鞘，手術(shù)時間不超過2h。術(shù)后監(jiān)測生命體征變化，血常規(guī)以及降鈣素原(Procalcitonin, PCT)，盡早發(fā)現(xiàn)問題，及時處理是提高治療成功率，降低疾病死亡率的有效方法。

術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生考慮與腎盂積水，術(shù)者不熟悉解剖，術(shù)中遺漏部分腎盞，或不恰當?shù)募す馑槭址▽?dǎo)致結(jié)石擊碎不徹底有關(guān)。多數(shù)情況經(jīng)體外震波碎石可以得到解決。

作為較為常見的并發(fā)癥，損傷以輕微損傷為主，多數(shù)為黏膜損傷，無需特殊治療，不引起輸尿管狹窄；極少數(shù)為輸尿管或腎盂穿孔，均與輸尿管鏡鞘置入有關(guān)，易出現(xiàn)出血及尿外滲，治療以放置雙“J”管，通暢引流為主，術(shù)前靜脈腎盂造影、術(shù)中B超或C型臂X線檢查，輕柔操作，避免暴力有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

除術(shù)中出血，血凝塊影響手術(shù)視野外，輸尿管軟鏡術(shù)中出血量微乎其微，術(shù)中、術(shù)后出血總體對患者無明顯影響。出血的發(fā)生因素主要與輸尿管硬鏡高壓沖洗后腎盂失壓有關(guān)，少數(shù)與鏡體、激光及結(jié)石的直接損傷有關(guān)，一般如果不影響手術(shù)可不予特殊處理，血塊影響視野時可使用激光擊碎或套石籃取除。

術(shù)后水中毒的發(fā)生均以電解質(zhì)紊亂的形式出現(xiàn)，未出現(xiàn)以往PCNL常見的肺水腫及胸、腹腔積液等嚴重情況，經(jīng)過相應(yīng)治療后均緩解，與RIRS手術(shù)壓力低，沖洗液量少有關(guān)。

雙“J”管移位系少見并發(fā)癥，可能與患者的活動及輸尿管積水擴張有關(guān)，可以通過避免深度彎腰，減少患者活動幅度來預(yù)防。

多項研究指出：與傳統(tǒng)的PCNL手術(shù)相比較，RIRS手術(shù)盡管一期清石率并沒有優(yōu)勢，但其可重復(fù)操作，且具有更少的并發(fā)癥發(fā)生率，更短的住院時間，以及更少的射線暴露機會，且更多的學者在嘗試使用RIRS處理大于2cm的上尿路結(jié)石患者[7]。

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[3]張鵬, 種鐵, 楊小杰, 等. 組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合U100plus激光治療上尿路結(jié)石臨床療效及安全性分析[J]. 陜西醫(yī)學雜志, 2015, 44(7):816-818.

[4]Singh BP, Prakash J, Sankhwar SN,etal.Retrograde intrarenal surgery vs extracorporeal shock wave lithotripsy for intermediate size inferior pole calculi: a prospective assessment of objective and subjective outcomes[J]. Urology, 2014, 83(5):1016-1022.

[5]Kumar A, Kumar N, Vasudeva P,etal. A prospective, randomized comparison of shock wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery and miniperc for treatment of 1 to 2 cm radiolucent lower calyceal renal calculi: a single center experience[J].J Urol, 2015, 193(1):160-164.

[6]姜亞卓, 杜雙寬, 陳娟, 等. 上尿路結(jié)石1817例內(nèi)鏡碎石術(shù)后并發(fā)感染性休克13例因素分析[J]. 陜西醫(yī)學雜志, 2014, 43 (5): 564-565,638.

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(收稿：2016-03-20)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.020