經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎療效分析

李飛，李娜，張懌，董睿

(1.邢臺(tái)市第三醫(yī)院肝膽外科，河北邢臺(tái)054000；2.邢臺(tái)市人民醫(yī)院產(chǎn)科，河北邢臺(tái)054001)

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎療效分析

李飛1，李娜2，張懌1，董睿1

(1.邢臺(tái)市第三醫(yī)院肝膽外科，河北邢臺(tái)054000；2.邢臺(tái)市人民醫(yī)院產(chǎn)科，河北邢臺(tái)054001)

目的探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎的臨床效果。方法隨機(jī)選取2012年1月至2016年1月期間在我院住院治療的老年急性結(jié)石性膽囊炎患者120例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為兩組，每組60例，觀察組選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺合并免氣腹的腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對(duì)照組選擇常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，術(shù)后比較兩組患者的手術(shù)情況、凝血功能、白細(xì)胞數(shù)量、以及術(shù)后的并發(fā)癥情況。結(jié)果對(duì)照組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間等指標(biāo)分別為(6.95±1.11)h、(68.59±11.53)min、(55.89±13.72)mL、(20.55±3.92)d，均明顯長(zhǎng)于或多于觀察組的(3.20±0.31)h、(23.05±3.61)min、(3.08±0.30)mL、(12.61±1.62)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組患者的體溫、休克、凝血功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間分別為(2.75±0.92)d、(2.32±0.51)d、(2.94±0.52)d、(4.31±0.92)d，均明顯長(zhǎng)于觀察組的(1.62±0.21)d、(1.13±0.14)d、(1.61±0.33)d、(2.10±0.53)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者腸穿孔、肝損傷、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是觀察組多器官功能衰竭和膽瘺的發(fā)生率分別為6.67%和3.33%，明顯低于對(duì)照組的33.33%和23.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除在老年重癥結(jié)石性膽囊炎的治療中具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效可靠、安全性高等特點(diǎn)，值得臨床推廣。

結(jié)石性膽囊炎；免氣腹腹腔鏡；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺；老年人

急性膽囊炎是一種普外科常見(jiàn)的急腹癥，是由于細(xì)菌感染或膽囊管梗阻引起的急性炎癥，具有病情變化快、起病急等特點(diǎn)，嚴(yán)重的可能引起患者的膽源性膿毒癥、膽囊壞疽穿孔等[1]。該疾病的發(fā)病率隨著患者年齡的增長(zhǎng)而呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，老年患者多見(jiàn)，多合并有多種基礎(chǔ)疾病，急性膽囊炎往往會(huì)使原有基礎(chǔ)疾病進(jìn)一步惡化，部分患者可發(fā)展至多器官功能衰竭，本病一經(jīng)確診往往需要通過(guò)急診手術(shù)進(jìn)行治療[2]?？墒怯捎谠摬〉男g(shù)后并發(fā)癥較多且較嚴(yán)重，往往屬于急性重癥膽囊炎，尤其對(duì)于老年患者，術(shù)后并發(fā)癥較嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)后病死率居高不下[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，微創(chuàng)聯(lián)合技術(shù)在急性膽囊炎的治療中被逐漸的接受[4]。筆者選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2012年1月至2016年1月期間在我院住院治療的老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎患者120例作為研究對(duì)象，所有患者均有右上腹痛，伴發(fā)熱，部分患者有黃疸，查體右上腹觸及腫大膽囊，壓痛明顯，有肌緊張、反跳痛，腹部CT及超聲確診為結(jié)石性膽囊炎，膽囊增大，膽囊壁有雙環(huán)征，膽囊結(jié)石或膽囊頸結(jié)石嵌頓，部分患者膽囊周圍積液。120例患者中，男性54例，女性66例；年齡63～84歲，平均(72.24±4.12)歲；合并糖尿病36例，合并慢性阻塞性肺病42例，合并高血壓48例，合并冠心病25例。按隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。觀察組患者中，男性27例，女性33例；年齡63～84歲，平均(72.14±4.02)歲；合并糖尿病18例，合并慢性阻塞性肺病21例，合并高血壓24例，合并冠心病13例。對(duì)照組患者中，男性27例，女性33例；年齡64～83歲，平均(72.34±4.22)歲；合并糖尿病18例，合并慢性阻塞性肺病21例，合并高血壓24例，合并冠心病12例。兩組患者在合并疾病類型、性別構(gòu)成、年齡組成等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究均征得患者的同意并在我院倫理委員會(huì)的監(jiān)督之下完成。

1.2 方法所有患者入院后先行常規(guī)治療(禁食水、胃腸減壓、抗感染輸液治療等)，糾正患者基本情況，生命體征穩(wěn)定之后積極行手術(shù)治療。對(duì)照組患者選擇常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療；觀察組患者選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺聯(lián)合免氣腹的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，方法：患者平臥位，局部麻醉后，在腹部彩超引導(dǎo)下應(yīng)用18#穿刺針從右側(cè)腋前線選擇合適的穿刺進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)過(guò)部分肝實(shí)質(zhì)及膽囊床進(jìn)入膽囊內(nèi)，若回吸液為膽汁，證明穿刺成功，則置入導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲再將導(dǎo)管(豬尾巴導(dǎo)管，6～8F)置入?；颊咝g(shù)后急性膽囊炎的癥狀和體征緩解后，再進(jìn)行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)(GLLC)。GLLC采用腹壁全層懸吊法，于臍下緣縱行做1～1.5 cm切口，逐層分離，進(jìn)入腹腔，將腹壁懸吊器拉鉤置入腹腔，外設(shè)懸吊架提起拉鉤全層吊起腹壁，建立手術(shù)空間。于同一位置置入10 mm Trocar放入腹腔鏡，余同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除。

1.3 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)包括患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、凝血功能、手術(shù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后的并發(fā)癥情況等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中治療情況比較對(duì)照組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間均明顯多于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中治療情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中治療情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間(h) 3.20±0.31 6.95±1.11 25.204 3 0.000 0住院時(shí)間(d) 12.61±1.62 20.55±3.92 14.500 1 0.000 0手術(shù)時(shí)間(min) 23.05±3.61 68.59±11.53 29.196 6 0.000 0手術(shù)出血量(mL) 3.08±0.30 55.89±13.72 29.356 5 0.000 0

2.2 兩組患者術(shù)后臨床癥狀改善情況比較對(duì)照組患者的體溫恢復(fù)、休克糾正、凝血功能恢復(fù)、白細(xì)胞恢復(fù)的時(shí)間明顯多于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后的臨床癥狀改善時(shí)間比較(d，±s)

表2 兩組患者術(shù)后的臨床癥狀改善時(shí)間比較(d，±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60凝血功能恢復(fù)1.61±0.33 2.94±0.52 16.727 7 0.000 0白細(xì)胞恢復(fù)2.10±0.53 4.31±0.92 16.123 1 0.000 0體溫恢復(fù)1.62±0.21 2.75±0.92 9.275 5 0.000 0休克糾正1.13±0.14 2.32±0.51 17.429 2 0.000 0

2.3 兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥比較術(shù)后兩組患者的并發(fā)癥有腸穿孔、多器官功能衰竭、氣胸、膽瘺、肝損傷等，其中腸穿孔、肝損傷、氣胸的發(fā)生率組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，多器官功能衰竭和膽瘺的發(fā)生率組間比較，對(duì)照組高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

重癥結(jié)石性膽囊炎的臨床癥狀比較多，除了有與急性膽囊炎相同的癥狀外，往往還合并有感染性的休克以及感染中毒癥狀。老年患者機(jī)體抵抗力降低，免疫功能低下，對(duì)感染的應(yīng)激反應(yīng)能力較差，所以發(fā)病初期臨床癥狀一般不典型而病理改變較重，導(dǎo)致早期確診率相對(duì)較低，一旦診斷明確就已經(jīng)處于病情較嚴(yán)重的階段，此外由于老年患者常合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，比如：心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等，所以老年急性結(jié)石性膽囊炎的危險(xiǎn)性明顯增高，給臨床治療和手術(shù)都帶來(lái)了很多困難與障礙[5]。目前臨床上治療急性膽囊炎的方法有：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(包括膽囊部分切除術(shù))、膽囊造瘺術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(包括膽囊部分切除術(shù))等[6]。但是傳統(tǒng)的手術(shù)能夠及時(shí)解決患者的原發(fā)病，但是其對(duì)于高齡、高?；颊咝g(shù)后的并發(fā)癥較嚴(yán)重且病死率也較高，使得手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGCD)不僅可以使膽囊內(nèi)膿性膽汁得到充分引流，而且可以使膽囊內(nèi)高壓得到充分緩解，防止膽囊血管閉塞引起膽囊壁局部缺血、壞死、穿孔，為擇期行膽囊切除術(shù)提供安全保障[7]。因此，目前多建議對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)的危重癥膽囊炎的高齡患者應(yīng)先行PTGCD治療[8]。傳統(tǒng)CO2氣腹腔鏡手術(shù)后可產(chǎn)生高碳酸血癥、皮下氣腫、膈疝、縱膈氣腫、氣胸、氣體栓塞、腹腔臟器缺血、下肢深靜脈瘀血與血栓形成、肩部酸痛、術(shù)后惡心嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥[9-10]，且氣腹對(duì)患者心肺功能、腹腔臟器血液灌注的干擾或抑制作用較為明顯。GLLC將傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)與當(dāng)前傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合，應(yīng)用物理機(jī)械裝置提拉前腹壁建立手術(shù)操作空間，目的在于避免氣腹相關(guān)并發(fā)癥及對(duì)機(jī)體呼吸、循環(huán)、免疫等系統(tǒng)等影響，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性及應(yīng)用范圍[11-12]。本研究表明；采用PTGCD聯(lián)合GLLC兩種微創(chuàng)技術(shù)有機(jī)結(jié)合，使老年患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)與對(duì)照組患者相比較明顯減少，特別是出血量，觀察組的出血量可忽略不計(jì)，各項(xiàng)數(shù)據(jù)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床癥狀(體溫恢復(fù)、休克糾正凝血功能恢復(fù)、白細(xì)胞恢復(fù))等指標(biāo)的用時(shí)明顯多于觀察組，各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后各組患者的并發(fā)癥有腸穿孔、多器官功能衰竭、氣胸、膽瘺、肝損傷等，其中肝損傷、氣胸、腸穿孔的發(fā)生率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，膽瘺和多器官功能衰竭的發(fā)生率組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明PTGCD聯(lián)合GLLC對(duì)患者機(jī)體的損傷小、安全性高、易于操作、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，符合目前外科快速康復(fù)醫(yī)學(xué)理念。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除在老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎治療中具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效可靠、安全性高等特點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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R575.6+1

B

1003—6350（2016）21—3554—03

2016-04-11)

李飛。E-mail：ercutaneous@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.038