經(jīng)皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡一步法碎石取石與傳統(tǒng)腹腔鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效比較

張建，李曉輝，盧智略，劉特彬，王錦祥，陳洽銘，王超

(普寧市人民醫(yī)院普通外科，廣東普寧515300)

經(jīng)皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡一步法碎石取石與傳統(tǒng)腹腔鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效比較

張建，李曉輝，盧智略，劉特彬，王錦祥，陳洽銘，王超

(普寧市人民醫(yī)院普通外科，廣東普寧515300)

目的比較經(jīng)皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡一步法碎石取石術(shù)(PTCSL)和傳統(tǒng)腹腔鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效性和安全性。方法將2012年1月至2014年6月于我院普通外科接受治療的206例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者納入研究，將患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組103例，觀察組接受PTCSL手術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡取石術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者的取石手術(shù)時(shí)間為(124.45±23.46)min，與對照組的(148.76±33.79)min比較時(shí)間明顯較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)；觀察組患者的住院時(shí)間為(7.51±2.76)d，明顯短于對照組的(12.13±3.64)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的術(shù)后排氣時(shí)間和出血量分別為(47.27±14.46)h和(178.22±26.4)mL，明顯短于或少于對照組的(90.18±27.73)h和(310.15±34.45)mL，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者取石過程中轉(zhuǎn)開腹者13例，對照組9例，觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，對照組7例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論經(jīng)皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡一步法碎石取石術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡取石法相比安全有效，值得進(jìn)一步研究和推廣。

微創(chuàng)；硬質(zhì)膽道鏡；腹腔鏡；膽管結(jié)石；療效

我國是肝膽管結(jié)石高發(fā)病率的國家，據(jù)流行病學(xué)研究顯示，肝膽管結(jié)石可占整個(gè)膽石癥的30%，且發(fā)病率有上升趨勢[1]。肝膽管結(jié)石尤其是肝內(nèi)結(jié)石以其病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高的特定被普遍認(rèn)為是治療難題[2]。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為根治療法，即經(jīng)腹腔鏡肝臟切除是治療肝膽管結(jié)石最有效、最徹底的方法，但由于肝膽管結(jié)石分布的復(fù)雜性和廣泛性、多次手術(shù)后再復(fù)發(fā)等問題，增加了手術(shù)難度和患者的痛苦[3]。近年來，經(jīng)皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡一步法碎石取石(PTCSL)治療復(fù)雜性肝膽道結(jié)石法應(yīng)用逐漸廣泛，但是與腹腔鏡取石方法相比，其安全性和有效性尚有爭議[4]。本研究擬對PTCSL術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡取石的有效性和安全性做出評估，以期對臨床工作起到指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2012年1月至2014年6月于我院普通外科接受治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的216例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者納入研究。其中由于嚴(yán)重心肺功能障礙難以接受手術(shù)者3例，凝血因子缺乏致出血傾向明顯者2例，轉(zhuǎn)院治療5例，實(shí)際共納入206例。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組103例。對照組接受傳統(tǒng)腹腔鏡取石，觀察組經(jīng)皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡取石，兩組患者的基本情況見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(例)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管造影等方法，確診罹患肝內(nèi)膽管結(jié)石者；(2)結(jié)石導(dǎo)致膽總管直徑≥1 cm；(3)向患者詳細(xì)交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)利和義務(wù)后簽署知情同意書；(4)隨訪至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴發(fā)心肺功能障礙、出血傾向明顯患者；(2)伴發(fā)急性梗阻性化膿性膽道感染(AOSC)、急性胰腺炎；(3)基礎(chǔ)情況較差、難以耐受手術(shù)患者以及拒絕接受手術(shù)或簽署知情同意書者[5]。

1.3 手術(shù)方法對照組行傳統(tǒng)腹腔鏡取石術(shù)，對患者采取全身麻醉，麻醉滿意后患者取四孔法建立二氧化碳(CO2)氣腹，充分探查腹腔內(nèi)有無粘連。仔細(xì)分離膽囊管、膽總管和肝總管以充分顯露“Calot”三角，牽拉膽囊以顯露膽總管十二指腸上段，以1.0～1.5 cm的手術(shù)切口將膽總管縱行切開。若探及膽總管附近存在松動結(jié)石，則以擠壓、沖洗或取石鉗取石的方法將松動結(jié)石取出。繼之以膽道鏡自Trocar穿入，細(xì)致探查肝內(nèi)膽段，若發(fā)現(xiàn)難取性結(jié)石則采取碎石手段后將碎石取出[6]。觀察組接受PTCSL技術(shù)治療，在全麻下經(jīng)超聲引導(dǎo)選擇前外側(cè)入路穿刺左側(cè)肝內(nèi)膽管或右側(cè)肋間入路穿刺右側(cè)肝內(nèi)膽管，成功將穿刺針刺入膽管內(nèi)后待有膽汁引流后置導(dǎo)絲，用8-16F系列擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲經(jīng)皮入肝逐漸擴(kuò)大經(jīng)皮肝膽管竇道，用14或16 F大小的鞘管套在擴(kuò)張器上送達(dá)膽道，將鞘套一端放置在肝膽管內(nèi)，形成肝膽管與外界相通[7-8]；硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)鞘管插入目標(biāo)膽管，另一端接生理鹽水，找到結(jié)石后用氣壓彈道碎石機(jī)或液電碎石機(jī)碎石，用網(wǎng)籃套取石、取石鉗鉗夾取出結(jié)石，或通過水流的沖吸作用將碎石由鞘管沖出體外，直至肝內(nèi)及膽總管結(jié)石取盡；術(shù)后造瘺口留置14F引流管3周以上，通過膽道造影及CT、MR檢查結(jié)果確定拔管時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者的取石手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)后排氣時(shí)間和出血量明顯短于或少于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。觀察組患者取石過程中轉(zhuǎn)開腹者13例，對照組9例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.44，P＞0.05)。

表2 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別手術(shù)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)術(shù)后排氣時(shí)間(h)出血量(mL) 124.45±23.46 148.76±33.79 3.25 0.034觀察組(n=103)對照組(n=103) t值P值7.51±2.76 12.13±3.64 8.07＜0.05 47.27±14.46 90.18±27.73 11.25＜0.01 178.22±26.46 310.15±34.45 8.37＜0.01

2.2 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較觀察組患者中出現(xiàn)并發(fā)癥者5例，其中膽管出血3例，傷口感染和心律失常者各1例；對照組患者出現(xiàn)并發(fā)癥者7例，其中體溫低于36℃者3例，傷口感染者3例，肝門區(qū)域積液者1例，兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.28，P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

我國是肝膽結(jié)石高發(fā)區(qū)域，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道每年發(fā)病率高達(dá)6‰[9]。肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)形成的結(jié)石，多見于肝左外葉和右后葉[9]。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石分布復(fù)雜、術(shù)后殘留可能性大、復(fù)發(fā)率高、手術(shù)操作難度高，因此開展積極有效的手段治療肝內(nèi)短管結(jié)石具有重要意義[10]。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，有文獻(xiàn)報(bào)道易受到性別、民族、地理、飲食習(xí)慣、遺傳、疾病繼發(fā)等多種因素制約。Shah等[11]經(jīng)過回顧性研究后指出，肝膽結(jié)石患者具有家族史背景者高達(dá)6.07%，直系親屬再次患病可能性高達(dá)18.4%。民族因素方面，有學(xué)者曾對寧夏回族自治區(qū)內(nèi)肝膽結(jié)石患病者進(jìn)行細(xì)致分析，研究發(fā)現(xiàn)漢回兩族發(fā)病比例為6：1，飲食因素方面，高蛋白、高能量飲食、動物脂肪(豬油)攝入量高者，肝膽結(jié)石患病率較高[11]，但是研究也發(fā)現(xiàn)素食主義者肝內(nèi)膽管結(jié)石患病率同樣居高不下[12]。此外，寄生蟲病(蛔蟲、華支睪吸蟲)、膽囊炎后繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石者明顯增加。提高生活質(zhì)量、改善生活方式、及時(shí)診斷和治療基礎(chǔ)疾病對防治“肝內(nèi)膽管結(jié)石“具有重要意義[12]。

依據(jù)《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》，傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石為主要治療手段。但是相關(guān)文獻(xiàn)指出，各種手術(shù)因?yàn)檫m應(yīng)證選擇、術(shù)者手術(shù)技巧熟練程度、患者疾病特異性等因素造成治療效果差異較大[12]。Yeh等[13]曾對165例使用經(jīng)皮肝膽鏡治療結(jié)石患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，結(jié)石清除率為80%，肝膽感染發(fā)生率約為21%。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然結(jié)石清除率高，但由于該術(shù)式二次損傷大、并發(fā)癥高，現(xiàn)已逐漸退出首要選擇方法。然而面對病情極度復(fù)雜、術(shù)中緊急情況發(fā)生，開腹手術(shù)仍為必要選擇[14-15]。本研究中，經(jīng)皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡一次法取石平均手術(shù)時(shí)間為(124.45±23.46)min，比傳統(tǒng)腹腔鏡組(148.76±33.79)min，明顯較短；出血量方面PTCSL組平均為(178.22± 26.46)mL、平均住院時(shí)間為(7.51±2.76)d，術(shù)后康復(fù)方面為(47.27±14.46)h，較傳統(tǒng)腹腔鏡取石組顯示出明顯優(yōu)勢。究其原因主要為PTCSL術(shù)在手術(shù)過程中，建立了一條肝內(nèi)膽管同外界相通的直捷通路，在硬質(zhì)膽管鏡下直接碎石和取石方便快捷，因此展現(xiàn)出較大優(yōu)勢。本次研究中，行PTCSL法膽管出血者為3例，腹腔鏡組0例，兩者在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面并無明顯差異?？赡茉?yàn)榻?jīng)皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡取石熟練程度不夠所致，因此在行PTCLS術(shù)時(shí)，嚴(yán)格科學(xué)的術(shù)前規(guī)劃、輕柔的術(shù)中操作、嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證在治療過程中極為重要[16]。

綜上所述，PTCLS術(shù)并發(fā)癥少、療效明確、復(fù)發(fā)率低。隨著PTCLS取石方法的日益成熟和規(guī)范化，PTCLS方法將成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用手段，可以為微創(chuàng)治療膽內(nèi)膽管結(jié)石提供新的思路。

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Comparison of percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy and traditional laparoscopic technique for hepatolithiasis.

ZHANG Jian,LI Xiao-hui,LU Zhi-lue,LIU Te-bin,WANG Jin-xiang,CHEN Qia-ming,WANG Chao. Department of General Surgery,People's Hospital of Puning,Jieyang 515300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy(PTCSL)and traditional laparoscopic technique for hepatolithiasis.MethodsA total of 206 cases of patients with hepatolithiasis,who admitted to our hospital from January 2012 to June 2014,were enrolled in this study and divided into the observation group and the control group according to the random number table method,with 103 cases in each group.The observation group underwent surgery PTCSL,and the control group was treated with conventional laparoscopic lithotomy.The operation time,amount of bleeding,hospitalization time,postoperative exhaust time,and postoperative complications in the two groups were compared.ResultsThe lithotomy operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group,(124.45±23.46)min vs(148.76±33.79)min,P=0.034.The hospitalization time of the observation group was significantly shorter than that of the control group,(7.51±2.76)days vs (12.13±3.64)days,P＜0.05.The postoperative exhaust time and bleeding volume in the observation group were significantly shorter and less than those in the control group,(47.27±14.46)h vs(90.18±27.73)h,(178.22±26.4)mL vs(310.15± 34.45)mL,P＜0.05.There were 13 cases of stone process of laparotomy in the observation group and 9 cases of that in the control group.There were 5 cases of postoperative complications in the observation group and 7 cases in the control group,and the differences between the two groups were not statistically significant(P＞0.05).ConclusionPercutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy(PTCSL)for hepatolithiasis is safer and more effective than traditional laparoscopic technique,which is worthy of further research and promotion.

Minimally invasive;Rigid bile duct endoscopy;Laparoscopy;Bile duct stones;Curative effect

R657.4+2

A

1003—6350（2016）21—3496—03

2016-02-01)

廣東省揭陽市2014年度醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目(編號：2014081645)

張建。E-mail：zhanjia@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.018