“移動醫(yī)療”對慢性病患者治療依從性的干預效果：現況與挑戰(zhàn)

饒辰飛、孫騁綜述，鄭哲審校

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“移動醫(yī)療”對慢性病患者治療依從性的干預效果：現況與挑戰(zhàn)

饒辰飛、孫騁*綜述，鄭哲審校

摘要在多個醫(yī)療領域，治療依從性并不理想，依從性不佳將增加社會和患者的負擔。如何改善治療依從性是目前臨床實踐的一個重要課題。移動醫(yī)療(mHealth)技術，如短信、智能手機運用等新型技術發(fā)展迅速，具有改善治療依從性的理論基礎。近幾年已有多項針對mHealth技術的應用型研究，65%獲得了陽性結果，具有廣闊的研究和運用前景。然而，由于技術發(fā)展快、水平參差不齊，現有研究仍存在樣本量、研究設計等方面的不足。

關鍵詞綜述；移動醫(yī)療；冠狀動脈疾?。凰幬镏委熞缽男?/p>

1　慢性病患者的治療依從性

近幾十年來，一大批隨機對照試驗獲得了陽性的結果，為各類慢性疾病的長期治療提供了堅實的證據基礎，但患者的長期藥物治療依從性仍然是一個重要的臨床課題。既往研究顯示，對于整體慢性病患者人群，約50%～60%治療依從性較差；也有觀察性研究顯示，冠心病患者中不依從藥物治療的比例為13%～61%[1]。另一方面，慢性病的治療依從性與患者的預后息息相關，治療依從性不足可能導致治療失敗、住院率增加、藥物抵抗（如艾滋病或抗生素治療）、更復雜的藥物治療、醫(yī)療資源浪費[2]等。中國國家卒中登記（CNSR）研究表明，卒中患者降壓藥依從性低，而低依從性顯著增加卒中復發(fā)的風險[3]；一項針對冠心病患者他汀類藥物和抗血小板藥物的觀察性研究顯示，不依從藥物治療可能使死亡率上升50%～80%，心血管相關住院事件增加10%～40%[4]。

2　移動醫(yī)療

不論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，移動技術都是歷史上發(fā)展最快的技術門類。2013年，在美國進行的調查顯示，有91%的成年人使用移動電話[5]。移動醫(yī)療（mobile health, mHealth）就是指利用移動通訊和探測技術發(fā)展起來的新型醫(yī)療信息傳遞或干預技術。2011-08，美國國立衛(wèi)生院（NIH）邀請相關領域的政府官員、學者和工程師召開了一個關于mHealth的專題研討會，該會議為移動設備和mHealth給出了如下定義：移動設備是人們日常生活中可以穿戴、攜帶或隨時獲取的無線設備或傳感器，而mHealth就是人們使用移動設備進行的健康狀態(tài)監(jiān)測或健康結局改善行動，比如無線診斷或者臨床決策支持[6]。該會議為mHealth的運用描繪了廣闊的前景。

移動通訊技術具有實時性、針對性、互動性和經濟性，可以對患者進行不間斷的檢測、提醒、鼓勵和個性化教育，形式多樣，兼容性強，因此它具有改善患者治療依從性的理論基礎。因此，21世紀以來，全球多組研究者開始致力于移動通訊平臺上的治療依從性干預工具開發(fā)，并設計各種類型的臨床運用研究來驗證此類工具的效能。本文將探討此類研究的進展、不足、未來研究方向和挑戰(zhàn)。

3　移動醫(yī)療干預研究進展

mHealth對于患者依從性的研究主要集中在艾滋病長期抗逆轉錄病毒藥物治療、哮喘、冠心病、高血壓和糖尿病等領域，還有一些針對健康人群接種疫苗、服用維生素C的干預性研究。

3.1艾滋病

迄今為止，艾滋病領域是mHealth技術對治療依從性改善研究的主要領域。樣本量最大的隨機對照試驗就是在肯尼亞3家診所進行的、針對艾滋病患者抗逆轉錄病毒治療的短信干預性研究[7]。研究者于2007-05至2008-10間，在上述3家肯尼亞診所入選了538例需要初始抗逆轉錄病毒藥物治療的艾滋病初發(fā)患者，并將他們隨機分到短信干預組和對照組。干預組患者將每周接受一條詢問他疾病狀態(tài)的短信，并在兩個小時內回復“好”或“不好”。研究者按照標準的流程致電“不好”或未按時回復的患者，對其進行鼓勵、提醒，并邀請部分患者返院復查。該研究的結局是隨機后12個月時患者自己報告的治療依從性。結果顯示，干預組有62%的患者報告的藥物治療依從性高于95%，而對照組為50%，兩組間差異顯著（相對危險度= 0.81, 95%可信區(qū)間0.69～0.94；P=0.006）。干預組病毒數低于400個拷貝/毫升的比例也明顯高于對照組（干預組：57%，對照組：48%，P=0.04）。由于設計嚴謹、樣本量大、隨訪時間長，該研究一直是mHealth研究領域的標桿，并成為后續(xù)試驗設計的模仿對象。

2010年至2012年間，肯尼亞、喀麥隆、美國和印度的研究者分別設計了使用短信和語音交互系統(tǒng)對艾滋病患者進行鼓勵、提醒用藥等相關技術，使用隨機對照試驗、前后對照或類試驗的方式進行技術評價[8，9]（表1）。其中，3項研究顯示這類干預方式可以改善患者的治療依從性，在喀麥隆進行的研究顯示患者治療依從性無改善。

表1　艾滋病領域mHealth對治療依從性改善作用的其他研究

3.2慢性疾病

美國舊金山軍人醫(yī)療中心開展的一項單中心、隨機對照試驗旨在探究短信教育和提醒功能對既往心肌梗死或接受經皮冠狀動脈介入術（PCI）的冠心病患者二級預防藥物（他汀類藥物、抗血小板藥物）治療依從性的影響[10]。該研究共入選90例患者，其中30例患者接受教育和提醒短信，30例患者只接受教育短信，另30例患者作為空白對照。研究者對其進行1個月的短信干預，并評價隨機后1個月時患者抗血小板藥物和他汀類藥物的治療依從性和對短信的滿意度評價。該研究利用MEMS系統(tǒng)（即自動記錄患者開瓶時間和頻率的電子藥瓶）數據作為一個主要的結局，顯示接受干預的患者的抗血小板藥物依從性明顯高于對照組。針對干預組患者的滿意度調查顯示患者對該類干預方式的歡迎態(tài)度：有68%的患者對接受短信感到非常滿意，57%的患者認為這類短信幫助自己接受藥物治療，46%的患者在接受短信的過程中感受到了別人對自己的關心。該研究創(chuàng)新性的使用MEMS系統(tǒng)來評價患者的依從性，相較于以往利用患者自身報告的方式更加客觀，但由于部分患者不習慣使用MEMS藥瓶，導致數據不全，代表性差。因此，后續(xù)研究對該技術的使用比較謹慎，大多仍采用患者自身上報或者剩余藥片數量計算的方式。

但一個針對高血壓患者藥物治療依從性的研究使用Medicaid藥物花費和購買率作為終點指標，更加客觀、準確。該研究入選了50例高血壓需要長期服藥的患者，使用移動的服藥提醒軟件對這類患者進行3個月的干預，并在干預前、干預中和干預后分別評價患者的藥品購買率和血壓水平[11]。結果顯示，干預中，患者的藥品購買率要明顯高于干預前和干預后，血壓達標率也更優(yōu)。該研究并非是隨機對照試驗，可能存在選擇性偏倚。但由于操作簡便，不失為一種可以效仿的研究方式。

Foreman等[12]開展的一項針對長期服藥患者的回顧性、觀察性研究同樣引人注目。由于290例需要長期服用他汀類藥物、阿司匹林等藥物患者選擇使用一個名叫My Medication Reminder Text Messaging Program的程序，接受相應的服藥提醒短信。因此，研究者回顧性的收集這部分患者的資料，并使用臨床數據和基線藥物依從性情況匹配了同樣數量的空白對照患者，評價這類患者使用該程序后半年和一年時藥物使用的依從性。結果同樣為陽性，研究隊列藥物依從性明顯好于對照組（試驗組：85%，對照組：77%，P<0.001）。

3.3健康人群

共有4項針對健康人群的研究，總樣本量4 651例，這4項研究分別是使用短信提醒的方式干預受試者，以提高疫苗接種率、抗瘧疾藥物治療率、維生素C攝入量、口服避孕藥[13，14]。

Vilella等[14]開展的一項針對短信提醒改善國際旅行人群第二次和第三次甲型和乙型肝炎疫苗接種率的非隨機試驗共入選了4 043例受試者。研究的主要干預是在第二次和第三次疫苗接種前發(fā)送短信提醒受試者返院接種，干預人群是2001年在該中心接受第一次疫苗接種的受試者，并使用2000年該單位同類型受試者和2001年在另一個單位接受疫苗接種的受試者作為對照。結果顯示，接受短信的受試者疫苗接種率都明顯高于兩個對照組。

Ollivier等[15]開展的研究是一項在法國進行的隨機對照臨床試驗。研究者邀請了424例從瘧疾疫區(qū)返回法國、需要進行瘧疾預防藥物治療的軍人接受隨機分組，干預組受試者將每天收到藥物治療的提醒短信。研究者對其進行28天的干預，并在隨機后第28天評價受試者的用藥依從性。結果顯示，雖然干預組受試者普遍歡迎這種短信提醒的方式，但實際的治療依從性與對照組無明顯差異。Ollivier等分析，可能是因為干預組和對照組受試者在日常生活中關系密切，造成了兩組人群的交叉和混雜。

另外兩項關于維生素C和避孕藥使用的干預研究都是小樣本量的隨機對照臨床試驗，均采用每日發(fā)送提醒和鼓勵短信的方法干預受試者，并分別在1個月和3個月后評價受試者的藥物依從性[16,17]。這兩個結果均為陰性。

4　總結

一項針對此類研究的系統(tǒng)綜述共篩選出了20項研究論文，其中有13項隨機對照臨床試驗、1項類試驗、1項非隨機對照試驗和5項干預前后比較研究，共有研究受試者7 402例，單項研究最大樣本量為538例[16]。此類研究16項在發(fā)達國家進行， 4項關于艾滋病的干預研究在非洲和印度進行，85%的研究是在2009年到2012年進行的。對于干預方式來講，短信、短信自動交互系統(tǒng)、語音交互系統(tǒng)是主要的干預方法，內容以提醒、鼓勵為主，有1項研究使用了類似短信的智能手機程序，有1項研究在特定情況下會給患者致電。此類研究共13項（65%） 發(fā)現了陽性的結果，陰性結果主要集中針對正常人群的預防性用藥中。

由于移動通信技術發(fā)展迅速，目前的研究尚屬起步水平，研究設計和規(guī)模有限，具有以下幾個不足：（1）樣本量不足以獲得足夠的把握度。作為干預性研究的金標準，隨機對照試驗具有最好的證據效能。但上述研究中，隨機對照試驗的最大樣本量僅為538例，在研究方法學上并沒有提前計算樣本量。在獲得陽性結果后，作者粗略估算了把握度，僅為0.68，并沒有達到一般統(tǒng)計學設計0.80的標準。其他的研究多位探索性的單中心隨機對照臨床試驗，把握度同樣不足。（2）發(fā)展中國家研究偏少。如前所述，此類研究主要是在發(fā)達國家進行，可能是因為發(fā)達國家的移動通訊設備普及率更高。但實際上發(fā)展中國家更需要此類應用型研究。以中國為例，智能手機的普及率已經達到71%，超過了美國的60%和法國的64%[17]。另一方面，發(fā)展中國家的患者教育不足、長期藥物治療率可能更低。由于人口基數大、藥物治療依從性差、移動技術發(fā)展快，發(fā)展中國家更適宜采用創(chuàng)新性的mHealth技術改善現況。（3）客觀的終點評價方法有限。上述20項研究都主要采用間接的方法評價用藥依從性，如問卷和患者主動上報的方式，一些也采用藥品購買量和醫(yī)保藥物花費作為終點。直接的用藥記錄方式，如采用電子藥瓶（MEMS）、藥丸計量等仍比較少見?？夏醽嗊M行的一項研究顯示，直接和間接的藥物依從性評價指標可能獲得不同的結果。因此，探索便捷、經濟但準確的終點評價方法仍然是此類研究面臨的挑戰(zhàn)。（4）干預方式單一。上述研究都是使用短信或類短信性質的提醒手段來干預患者，沒有針對智能手機APP、智能手環(huán)等干預方式的研究。然而，由于APP、手環(huán)等技術更加經濟、形象、便捷，針對性更強，可能具有更為廣闊的應用前景。

mHealth的運用前景和挑戰(zhàn)：上述研究有65%發(fā)現了陽性的結果，而且陽性結果在各類經濟體和各類人群中都得到復制，顯示了很好的運用前景，這也為我們描繪了一個美好的愿景：患者就醫(yī)后，醫(yī)生在日常工作中即完成患者病史和基本情況的記錄，隨后上述信息直接上傳到云端，有服務器定制針對該患者的干預程序，并通過短信、APP等方式自動發(fā)送給患者，與其互動，來提高治療依從性，減輕醫(yī)院和社區(qū)診所、家庭醫(yī)生的負擔。這種方式經濟、快捷、方便、自動化，具有巨大的潛在價值。

然而，由于mHealth技術具有進展快、分布廣、質量參差不齊、軟件和技術迭代快的特點，而傳統(tǒng)的隨機對照臨床試驗常常需要數年甚至數十年的時間，無法滿足此類技術的研究需要[18]。我們需要設計一套針對此類研究的新型研究體系，能夠快速、準確、經濟并迭代地對mHealth新技術進行驗證和外部推廣。

因此，Glasgow等[19]提出了一個新興的研究模型，利用多個、多次迭代、擴展型研究來快速獲取mHealth技術的安全性、有效性證據。另外，采用大數據理念和新興的統(tǒng)計學模型，通過干預性試驗和比較性研究來適應新型的研究模型，來不斷推動mHealth技術的驗證和推廣。

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（編輯：漆利萍）

綜述

(收稿日期：2015-07-02)

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）01-0098-03

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 01.022

作者簡介：饒辰飛 博士研究生 主要研究方向為冠狀動脈旁路移植術注冊登記與質量改善研究 Email: raochenfeifuwai@126.com 通訊作者：鄭哲Email: zhengzhe@fuwai.com*共同第一作者

作者單位：100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心血管外科