乳腺病變的影像學檢查評價

陳曉煜，謝 歡 綜述，印隆林 審校

(1.電子科技大學醫(yī)學院，四川 成都 610000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072；3.四川醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 646000)

△通訊作者

乳腺病變的影像學檢查評價

陳曉煜1，2，謝 歡2，3綜述，印隆林2△審校

(1.電子科技大學醫(yī)學院，四川 成都 610000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072；3.四川醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 646000)

乳腺疾病正成為困擾女性的常見病、多發(fā)病，影像學檢查是乳腺疾病診斷中一種重要的方法。繼鉬靶 X射線攝影、超聲檢查和CT檢查之后，MRI檢查以其獨特優(yōu)勢使其在乳腺病變的診斷中發(fā)揮著日益重要的作用。另外，PET-CT、PET-MRI對乳腺病變的診斷價值也受到重視和關注。本文通過復習相關文獻，簡要介紹了每種影像學檢查方法在乳腺病變診斷中的價值及缺點，為臨床合理選擇恰當?shù)挠跋駥W檢查方法起到一定的指導作用。

乳腺；腫瘤；影像學；診斷；評價

近年來，隨著國人生活水平的不斷提高及健康意識的逐漸增強，乳腺疾病日益成為困擾女性的常見病、多發(fā)病，其中半數(shù)以上為乳腺腫瘤。據(jù)有關部門的統(tǒng)計，我國乳腺癌的發(fā)病率急劇上升，年增長率高達3%～4%，且發(fā)病年齡日趨年輕化[1]。因此，若能早期發(fā)現(xiàn)乳腺病變、及時鑒別病變的良惡性并采取恰當?shù)闹委煷胧?，對于提高患者生存率、改善患者生存質(zhì)量、避免不必要的手術損傷有重要意義。影像學檢查在乳腺病變的早期檢出及鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用。以往的影像學檢查手段主要采用鉬靶X射線攝影和超聲檢查，被視為“黃金組合”。近年來，MRI軟硬件技術獲得快速發(fā)展，高場強MRI掃描機及乳腺專用掃描線圈日益普及，由于 MRI檢查具有很高的軟組織分辨率、能夠多參數(shù)及多序列成像等優(yōu)勢，加上多期容積動態(tài)增強掃描(Multi phase dynamic contrast-enhanced scanning，DCE-MRI)、擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)、波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)等新序列的廣泛應用，MRI對乳腺病變的診斷價值日益突出[2]，可以大大提高乳腺癌早期檢出及鑒別診斷的準確性。另外，PET-CT、PET-MRI對乳腺病變的診斷價值近年來也受到重視與關注。本文通過復習相關文獻，就各種影像學檢查方法對乳腺病變的診斷價值及其優(yōu)缺點做一綜述。

1 鉬靶X射線攝影

雖然乳腺的影像學檢查方法不斷進步，但鉬靶、特別是數(shù)字化鉬靶X射線攝影以其較高的準確性、高可重復性、簡便易行、低廉的價格以及其在顯示微小鈣化等方面的優(yōu)點，仍被公認為乳腺病變影像篩查及診斷的首選方法之一[3]。

在鉬靶X射線片中鑒別乳腺病變的良、惡性主要依據(jù)其各種直接及間接征象[4]。就腫塊影而言，若腫塊的形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈分葉狀、有“毛刺征”或呈多個結節(jié)等，一般認為其為惡性病變；若腫塊呈圓形、橢圓形或分葉狀且邊緣光滑銳利無“毛刺征”，周圍組織結構清晰者可診斷為良性病變。鈣化形態(tài)對乳腺良、惡性病變鑒別有一定價值，60%～85%的乳腺惡性病變可見微小鈣化灶，多呈簇狀細沙樣、小桿狀或曲線狀；而良性病變鈣化多呈圓形、卵圓形[5]。一些間接征象，如乳頭凹陷、局部皮膚增厚、腺體結構紊亂、單側血供增加、腋下淋巴結腫大等則提示惡性病變[6，7]。

鉬靶(包括數(shù)字化鉬靶)X射線檢查診斷乳腺病變存在敏感性、特異性方面的不足，有一定的局限性，主要包括:①乳腺類型可嚴重影響觀察結果:如在萎縮型乳腺中辨別小病灶相對容易；但在致密型乳腺中，腺體本身密度較高對病灶有著一定程度的遮蔽，容易導致漏診[8]。②腫瘤生長部位: 病變?nèi)粑挥谳^高、較深部位，易造成人為因素的漏診，這與技師的個人經(jīng)驗有著較大聯(lián)系。③乳腺基礎疾病: 在重度增生的腺體中并發(fā)體積小的惡性腫瘤，存在一定程度的漏診率。另外，乳腺鉬靶X射線攝影存在一定量的輻射。

2 超聲

目前乳腺病變的篩查、診斷常規(guī)會使用超聲檢查[9]，它包括常規(guī)超聲、超聲彈性成像法等，具有操作簡便、費用低廉、可反復進行、無創(chuàng)傷、圖像分辨率較高等優(yōu)點。彩超檢查能夠探查腫瘤內(nèi)部細小結構，如邊緣光滑程度、有無毛刺、實質(zhì)內(nèi)有無細小鈣化等；能夠顯示腫瘤內(nèi)部血供情況及周圍組織的侵犯情況[10]；能夠區(qū)分囊、實性病變；能顯示乳腺X射線攝影所不能顯示的病變，如“近胸壁的腫瘤、腋窩深處的淋巴結”等。超聲彈性成像可以根據(jù)腫塊的受壓運動，清晰觀察其與周圍組織的關系，計算測量組織彈性模量，從而有效反映組織變形及組織硬度，為乳腺良、惡性病變的區(qū)分提供信息[11]。Krouskop等曾報道乳腺內(nèi)不同組織的彈性系數(shù)為:浸潤性導管癌>非浸潤性導管癌>乳腺纖維化>乳腺>脂肪組織[12]。其在乳腺疾病診斷中的應用主要分為評分法、比值法和定量法[13]。比值法雖然比評分法更客觀，但兩者均以彩色彈性圖像為基礎，受壓力與壓放頻率、病灶深度、病灶大小、感興趣區(qū)大小等因素影響，均可能會影響操作者的判斷。ARFI和SWE定量診斷技術可直接提供具體量化指標，在一定程度上克服了主觀依賴性。近年來，三維超聲成像技術能提供更為直觀的三維腫瘤信息和對診斷有重要價值的冠狀面信息。對于三維超聲成像技術與彈性成像技術的結合，是否能衍生出更具價值的診斷技術，值得進一步期待與探討。

超聲檢查也存在一定的局限性:①存在重疊:由于腫瘤組織學的復雜性和超聲圖像的特征，良、惡性病變的聲像圖改變存在重疊，易在超聲顯像中出現(xiàn)良、惡性交錯現(xiàn)象，從而造成誤診。②整體性差:一些小的或回聲改變不明顯的病灶容易漏診。③對操作者的經(jīng)驗以及對聲像特征的判斷有很大的依賴性。④對無明顯腫塊的乳腺癌，超聲易漏診。如浸潤性導管癌常具有典型的鈣化灶，但無明顯的腫塊，超聲易漏診。⑤對脂肪豐富的乳腺病灶顯示不夠理想。⑥良性病變內(nèi)出現(xiàn)鈣化、膠原化、玻璃樣變和豐富的間質(zhì)細胞使超聲彈性成像各種分析方法的結果偏高，造成假陽性；惡性病灶內(nèi)部出現(xiàn)壞死液化或某些類型的腫塊組織相對較軟，相應的分析結果偏低，可造成假陰性等。

3 CT

CT平掃對乳腺病變的檢出率較低且對良、惡性病變的鑒別價值有限，增強掃描則有較大臨床價值[14]，CT檢查目前多用于觀察有無胸內(nèi)淋巴結及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。

乳腺惡性病變因具有浸潤性生長的特點，形態(tài)常不規(guī)則、邊緣呈分葉或毛刺狀，增強后多呈不均勻強化，腫塊密度與正常乳腺組織比較可呈等、高、低密度。良性病變大多形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑，增強后多呈均勻強化，腫塊密度多為等、低密度。腫塊的形狀可為圓形、橢圓形，分葉狀或不規(guī)則形，按此順序惡性可能性依次遞增、良性可能性依次遞減[15]。時間-密度曲線類型對乳腺良、惡性病變的鑒別診斷有較重要的參考價值，Ⅰ型曲線大多為乳腺良性病變，Ⅲ型曲線大多為乳腺惡性病變，Ⅱ型曲線良、惡性病變有較多重疊。

CT檢查有如下優(yōu)點:①掃描時間短，一次屏氣即能完成。②對于致密型乳腺內(nèi)、小乳房內(nèi)或貼近胸壁處的病灶，可以全面準確顯示病變的位置、范圍及與體表相互關系。③密度分辨率高，除能清晰顯示乳腺的解剖結構，還能反映病灶的血液動力學特點[16]。④掃描范圍大，可清晰顯示乳暈、局部皮膚及前胸壁情況，可同時顯示有無腋窩、胸骨旁、縱膈淋巴結轉(zhuǎn)移，對乳腺癌的術前分期和治療計劃的制定提供足夠的信息。⑤CT有時對微小鈣化的顯示不如鉬靶X射線檢查，而細小鈣化有時可能是早期乳腺癌的唯一征象[17]。⑥多排螺旋 CT 有強大的后處理功能，如薄層掃描后的多平面重建，對致密型乳腺細微病變的檢測精度可達0.2 cm，明顯優(yōu)于鉬靶X射線檢查。其最大的缺點在于輻射劑量大、檢查費用相對高、對比劑副作用大等。

4 MRI

MRI檢查具有優(yōu)良的軟組織分辨率及多種成像技術，不僅可以清晰顯示乳腺病變的形態(tài)學特點，還能準確提供病變功能、代謝等方面的信息，在乳腺病變檢測、鑒別方面具有明顯優(yōu)勢，目前已作為較成熟的檢查手段廣泛應用于乳腺疾病的診斷[18]。MRI檢查具體優(yōu)點如下: ①可直接任意三維成像，更加準確、直觀顯示病灶。②對致密型乳腺中的病變有著良好的檢出率。③檢查時采用俯臥位，有專用的乳腺線圈，雙側乳腺懸垂于其中，雙側腺體同時成像，可更好顯示較高、較深位置的病變且可以對比觀察。④對多中心、多病灶乳腺癌的檢出更加敏感、準確。⑤對受檢者無放射性損傷。⑥可以反映病變血流灌注情況。因癌細胞生長迅速，單純細胞周圍的組織液難以維持癌細胞生長所需的營養(yǎng)條件，導致其周圍的血管增生，故可見相應征象，其典型表現(xiàn)為邊緣強化(即環(huán)形強化)，有助于良惡性病變的鑒別。⑦鑒別乳腺囊性和實性腫物非常敏感[19]。另外，各種新技術的應用可以進一步提高MRI檢出乳腺病變的敏感性及鑒別良、惡性病變的準確性。

4.1 MRI動態(tài)增強成像、時間—信號強度曲線對乳腺良惡性病變的診斷價值 DCE-MRI檢查是在注射磁共振對比劑前、中、后連續(xù)獲得一系列磁共振圖像，可以活體描述對比劑進入和排出腫瘤的血流動力學過程，以此觀察病變組織內(nèi)的血管密度、血管通透性和對比劑進入組織細胞外間隙的多少[20]。惡性腫瘤在生長過程中，會分泌血管生成因子促進腫瘤毛細血管的分化及生成[21]，使得惡性腫瘤的血管數(shù)量增加，局部對比劑流入增加；同時由于腫瘤血管不成熟，血管壁通透性增加，腫瘤部位對比劑滲出增加。因此，惡性腫瘤強化程度一般高于良性病灶。良、惡性病變的強化模式及形態(tài)學特征存在較大的差異性:良性病變形態(tài)多規(guī)則、邊緣無毛刺、與周圍組織分界清楚、甚至具有完整包膜，多呈卵圓形、圓形或分葉狀，動態(tài)增強掃描強化常始于中心區(qū)繼而向病灶周邊擴散，延遲后整個病灶呈較均勻強化；多數(shù)惡性病變形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織分界不清楚，呈蟹足樣、星芒狀、針刺樣[22]，內(nèi)部結構欠均勻，動態(tài)增強掃描強化始于病灶邊緣，呈不規(guī)則環(huán)狀或周邊強化，其周邊強化厚薄不一，并逐漸向中心滲透(即向心性強化)，且強化后信號不均勻，甚至可見索條樣強化影伸入病灶或與皮膚及胸肌筋膜相連[23]，且病灶中心區(qū)可因出血、壞死等致延遲強化或不強化。

乳腺病變的時間-信號強度曲線將病灶的血流灌注和流出等情況更直觀化，可準確反映病灶的動態(tài)強化特征。強化曲線分為3種類型:上升型曲線(Ⅰ型，即快進快出型，120 s內(nèi)出現(xiàn)峰值，其后快速下降，下降幅度大于10%)、平臺型(Ⅱ型，相對快速上升，120～240 s時出現(xiàn)峰值，其后呈平臺狀)和流出型(Ⅲ型，緩慢上升，無高峰)。惡性病變以Ⅰ型曲線為主，也可為Ⅱ型曲線，少數(shù)為Ⅲ型曲線[24]；良性病變多為Ⅲ型曲線，少數(shù)也可呈現(xiàn)Ⅱ型曲線，如伴有明顯臨床癥狀的乳腺炎、膿腫等，炎性組織也會顯示明顯強化，可與惡性病變相混淆[25，26]；正常組織則無明顯強化。良、惡性病變的強化曲線形態(tài)差異源于與病灶血管系統(tǒng)相關的結構差異[27]，Ⅰ、Ⅲ型曲線對良惡性病變的鑒別診斷具有較高的特異性，但對Ⅱ型曲線尚需結合其形態(tài)學等特征[28]。

4.2 DWI、表觀擴散系數(shù)(ADC值) 對乳腺良惡性病變的診斷價值 DWI可以反映生物活體組織內(nèi)水分子活動的自由度，并可通過測量ADC值來進行量化分析的[29]。組織中水分子活動越自由，在DWI圖像上信號越低、ADC值越大，其影響因素主要與細胞數(shù)量、液體黏滯度、細胞內(nèi)外水腫、水分子運動或流動的方向性有關[30]。在DWI圖像上，正常乳腺中央的纖維腺體部分和周圍的脂肪部分區(qū)別顯著，良、惡性腫瘤與腺體和周圍的脂肪區(qū)別顯著，可準確分辨病灶邊界。乳腺惡性病灶在DWI上多呈明顯高信號、良性病變則多呈高或略高于腺體的信號[31]。研究表明乳腺惡性腫瘤細胞繁殖旺盛，細胞密度高，細胞外容積小，且細胞生物膜的限制作用和生物大分子對水分子的吸附作用，共同限制了惡性腫瘤細胞內(nèi)水分子的擴散，因而ADC值較良性病變低[32]。另有大量研究表明乳腺良、惡性病變的ADC值差異有統(tǒng)計學意義且敏感性較高[33，34]，故ADC值可以作為判斷乳腺良、惡性病變的一個重要依據(jù)。但DWI圖像空間分辨力相對較差，解剖細節(jié)顯示遠不如增強掃描，難以顯示小病灶，有些腺體組織亦可表現(xiàn)出類似病灶的信號，故須結合動態(tài)增強圖像和ADC值共同診斷。

4.3 磁共振波譜(MRS)對乳腺良惡性病變的診斷價值 MRS可定量檢測到生物活體內(nèi)各種代謝物和相關生化信息，從而在分子水平反映組織的病理生理變化，早于組織的病理形態(tài)學改變[35]。目前臨床應用的MRS技術為1H-MRS、31P-MRS等。1H-MRS具有較高的特異性和敏感性，最常應用于MR波譜分析。乳腺1H-MRS主要測量組織內(nèi)的Cho的含量，惡性腫瘤細胞增殖旺盛、快速的細胞分裂導致細胞增殖加快和膜轉(zhuǎn)運增加，代謝水平升高，因而Cho及其它代謝物含量也隨之升高。但一些良性病變由于各種原因在短時間內(nèi)快速生長時，Cho含量也同樣可升高，可見乳腺1H-MRS測得的Cho峰并不是惡性病變的特異性表現(xiàn)。但大多數(shù)惡性病變生長速度快，大多數(shù)良性病變生長速度慢，所以乳腺1H-MRS仍可為乳腺良惡性病變的鑒別提供參考[36]。就病理而言，病灶的大小、壞死、新鮮出血、采樣區(qū)內(nèi)有正常乳腺組織、對比劑等多種因素均可能對MRS譜線產(chǎn)生影響[37]；技術方面，磁場的均勻度可造成波譜峰變形或譜線雜亂無章，造成化學位移信息的丟失；另外，患者的不自主運動也會影響Cho峰的檢測。

4.4 MRI聯(lián)合序列應用對乳腺良惡性病變的診斷價值 基于上述可知，每種MRI成像技術都有其優(yōu)缺點，因此必須結合多種成像技術對乳腺良惡性病變進行診斷。文獻報道DWI與動態(tài)增強MRI聯(lián)合可提高乳腺癌診斷的準確度、特異度和陽性預測值[38]，另有文獻報道聯(lián)合應用 DCE-MRI 和1H-MRS可明顯提高對乳腺腫塊診斷的準確性[39]。MRI 檢查同樣存在其無法避免的缺點與局限性: ①敏感性過高，存在假陽性。②對鈣化不敏感。③動態(tài)增強掃描得出的病灶早期強化率及其時間-信號強度曲線類型存在一定程度的重疊[40，41]，對MRI表現(xiàn)不典型的病變?nèi)孕杌顧z。④檢查時間長、噪聲大。⑤檢查費用較高。⑥影像易受呼吸、心臟搏動偽影的影響[42]。

5 PET-CT、PET-MRI對乳腺良惡性病變的診斷價值

PET首次報道于19世紀70年代，是一種可以反映掃描區(qū)域的生理功能的無創(chuàng)性核醫(yī)學顯像技術。PET-CT、PET-MR分別是 PET與CT和PET與MR的同機融合，是功能代謝分子顯像與組織結構解剖影像的融合，可對病灶進行更精確的定位和更準確的定性分析，有利于全面準確地判斷局部和全身情況，提高了診斷的敏感性等[43，44]。PET-CT、PET-MR依賴于顯像劑，不同的顯像劑可以從不同角度反映組織的活性狀態(tài)，從而為診斷提供參考依據(jù)。顯像劑的種類很多，如核酸、氨基酸、受體等。但18-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)示蹤劑以其對診斷乳腺癌較高的敏感性和特異性被臨床應用所廣泛認可[45，46]。

18F-FDG PET-CT、PET-MR應用于乳腺癌的機理在于:惡性腫瘤細胞生長活躍，需要大量的葡萄糖。18F-FDG為葡萄糖的類似物，是臨床最常用的顯像劑，可通過細胞膜上的葡萄糖轉(zhuǎn)運體進入細胞，并可在己糖激酶的作用下生成6-磷酸-18F-FDG，其不能進一步代謝而滯留在細胞質(zhì)中。18F-FDG在乳腺內(nèi)的分布因受蛋白、激素、局部微環(huán)境等不同水平多種因素的調(diào)控和影響，導致不同類型的乳腺癌對18F-FDG攝取程度不同，但大部分惡性病變18F-FDG 攝取明顯增高[47]。臨床上可通過對18F-FDG攝取增高和分布進行顯像來判斷乳腺癌的惡性程度、部位、大小、形態(tài)和病灶數(shù)目，同時還可以準確探測乳腺癌腋窩、縱隔淋巴結和肝臟、骨等全身轉(zhuǎn)移灶，因此，PET-CT對乳腺癌的早期診斷、分期、療效評價和預后判斷等具有重要的臨床意義[48]。另外，當患者乳腺組織比較致密、重度纖維囊性改變、手術瘢痕及其他影像學方法不能明確診斷時，PET-CT則可發(fā)揮其獨有的診斷價值。Meta分析顯示，PET-CT診斷乳腺癌的敏感度為85%～95%，特異性為80%～95%[49，50]。Avril等[51]運用SUV半定量分析乳腺腫瘤的18F-FDG攝取值，發(fā)現(xiàn)乳腺良性腫瘤(1.4±0.5)與惡性腫瘤(3.3±1.8)差異有統(tǒng)計學意義。而關于PET-MR在乳腺病變診斷中的應用的國內(nèi)文獻外報道還較少。

PET的局限性在于: ①病變的檢出率低。影響因素主要有:PET儀器的空間分辨率較低，僅5～8 cm；存在部分容積效應，使微小病灶顯示體積偏大而放射性分布減低；病灶與周圍正常組織的放射性本底的比值也常會影響病變的檢出率[52]。②惡性病灶對18F-FDG攝取的特異性低，更加靈敏和專一的顯像劑還有待研制。對于18F-FDG，炎癥、肉芽組織、脂肪壞死、乳汁分泌及一些良性病灶可表現(xiàn)為假陽性；生長緩慢和小的腫瘤可為假陰性；腫瘤殘留細胞密度低，對FDG的攝取減低，有時甚至不攝取，造成假陰性等。③對于其它示蹤劑應用的報道不多，并缺乏多中心、大樣本的臨床研究。④價格昂貴。

總之，影像學檢查在乳腺病變診斷中發(fā)揮著日益重要的作用，而每種影像學檢查方法各有其優(yōu)缺點。在臨床工作中應注意充分發(fā)揮每種檢查方法的優(yōu)勢并予以結合，特別要注意一些新技術(如MRI功能成像、PET-CT、PET-MRI)的運用，提高乳腺病變的早期檢出率及良、惡性病變鑒別診斷的準確性，進一步提高患者生存率并改善患者的生存質(zhì)量。

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Evaluation of imaging examination of breast lesions

CHEN Xiao-yu1，2，XE Huan2，3，YIN Long-lin2

R814.42；R655.8

B

1672-6170(2016)02-0178-05

2015-06-18；

2015-08-30)