急診PCI冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班用于糖尿病伴STEMI患者效果觀察

劉洋，劉恒亮，耿國英，韓文杰，吳雷，毛磊，王浩坤

(鄭州人民醫(yī)院，鄭州450002)

急診PCI冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班用于糖尿病伴STEMI患者效果觀察

劉洋，劉恒亮，耿國英，韓文杰，吳雷，毛磊，王浩坤

(鄭州人民醫(yī)院，鄭州450002)

目的 探討急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)中冠狀動(dòng)脈注射替羅非班對(duì)糖尿病伴急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的治療效果及安全性。方法 選擇135例行急診PCI的女性糖尿病伴STEMI患者，隨機(jī)分為替羅非班組67例和對(duì)照組68例。替羅非班組PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈注射替羅非班，對(duì)照組不予特殊處理。比較兩組冠狀動(dòng)脈病變特征及植入支架情況，治療前后TIMI分級(jí)和心肌灌注分級(jí)(TMPG)情況，住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組冠狀動(dòng)脈病變特征、植入支架情況以及治療前TIMI、TMPG比較，P均>0.05。替羅非班組PCI后TIMI 3級(jí)63例(94.03%)、TMPG 3級(jí)62例(92.54%)，對(duì)照組分別為45例(69.12%)、42例(61.76%)，兩組比較P均<0.01。替羅非班組住院時(shí)間為(7.9±2.1)d，對(duì)照組為(11.2±3.7)d，兩組比較P<0.01。替羅非班組梗死后心絞痛、住院期間再梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭的發(fā)生率均低于對(duì)照組，中、輕度出血的發(fā)生率高于對(duì)照組，兩組比較P<0.05或<0.01。兩組支架內(nèi)血栓、心源性休克、嚴(yán)重出血的發(fā)生率比較，P均>0.05。結(jié)論 急診PCI冠狀動(dòng)脈注射替羅非班治療能改善女性糖尿病伴STEMI患者的血流灌注和心肌灌注，降低梗死后心絞痛、再梗死、嚴(yán)重心律失常和心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

急性心肌梗死；糖尿??；急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；替羅非班

糖代謝異常是動(dòng)脈硬化的主要危險(xiǎn)因素之一，糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)無復(fù)流、慢血流的發(fā)生率高，術(shù)后心血管事件(MACE)增加，病死率高[1～4]。鹽酸替羅非班是一種強(qiáng)效血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可改善糖尿病合并心絞痛患者PCI時(shí)微循環(huán)的灌注，減少PCI后MACE的發(fā)生[5]。本研究探討急診PCI時(shí)冠狀動(dòng)脈注射鹽酸替羅非班對(duì)糖尿病伴急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月～2014年12月在我院行急診PCI治療的女性糖尿病伴STEMI患者135例，年齡49～78 (60.7±10.1)歲；有高血壓病史100例，吸煙史3例，高脂血癥病史72例，急診PCI史9例，冠心病家族史17例，梗死前心絞痛病史12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①STEMI診斷參照ACC/AHA制訂的STEMI處理指南[6]，糖尿病診斷參照1999年WHO制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②STEMI發(fā)病時(shí)間≤12 h；③同意行急診PCI并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①STEMI發(fā)病時(shí)間≥12 h；②懷疑主動(dòng)脈夾層；③高血壓≥180/110 mmHg，藥物控制不佳；④溶栓治療后補(bǔ)救性PCI； ⑤有腦出血史及1年內(nèi)缺血性腦卒中史；⑥嚴(yán)重肝、腎功能不全；⑦有出血性疾病史；⑧STEMI并發(fā)心源性休克、嚴(yán)重左心室功能不全。將患者隨機(jī)分為替羅非班組67例和對(duì)照組68例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后立即描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg嚼服。冠狀動(dòng)脈造影采用judksin法，經(jīng)右橈動(dòng)脈或右股動(dòng)脈入路置入鞘管，經(jīng)鞘管給予肝素3 000 U；造影結(jié)束，追加肝素7 000 U。指引導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口，若發(fā)現(xiàn)肉眼可見的血栓影，使用血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，指引導(dǎo)絲通過罪犯血管的閉塞病變。替羅非班組冠狀動(dòng)脈注射替羅非班10 μg/kg，3 min內(nèi)注射完畢，然后以0.15 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入24 h。對(duì)照組不予替羅非班注射及泵入治療。兩組均重復(fù)造影，了解冠狀動(dòng)脈血流情況，根據(jù)病變情況行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)+支架置入術(shù)或直接支架術(shù)，均使用雷帕霉素藥物洗脫支架。急診PCI僅處理罪犯血管，其他血管如需處理，擇期行二次手術(shù)。術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和降糖藥物治療。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①冠狀動(dòng)脈病變特征及植入支架情況：依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，記錄兩組病變支數(shù)、合并左主干病變情況、急診PCI靶血管位置、置入支架的直徑、置入支架的長度(如罪犯血管2處以上病變需置入2個(gè)以上支架，置入支架相加后為支架長度；如靶病變較長串聯(lián)置入2個(gè)以上支架者，以置入2個(gè)支架的總長度-4 mm為置入支架的總長度，非罪犯血管擇期二次手術(shù)置入支架直徑和長度不計(jì)算在內(nèi))、置入2個(gè)以上支架的例數(shù)。②療效相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組PCI前后梗死相關(guān)血管TIMI分級(jí)及心肌灌注分級(jí)(TMPG)情況[8，9]、住院期間擇期行二次PCI的例數(shù)、住院時(shí)間和30 天病死率。③并發(fā)癥：梗死后心絞痛、住院期間再梗死、支架內(nèi)血栓(急性和亞急性)、嚴(yán)重心律失常(持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室纖顫、新出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯，不包括PCI術(shù)中的再灌注性心律失常)、心力衰竭(心功能Killip Ⅲ級(jí)以上)、心源性休克及嚴(yán)重出血(顱內(nèi)出血或消化道出血、大咯血導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，血紅蛋白下降≥5 g/dL，血細(xì)胞比容降低≥15%)、中度出血(咯血、嘔血量≥100 mL/d及黑便、肉眼血尿等)、輕度出血(咯血、嘔血量<100 mL/d及穿刺部位血腫、皮膚淤斑、黏膜、牙齦出血和鏡下血尿)。

2 結(jié)果

2.1 兩組冠狀動(dòng)脈病變特征及植入支架情況比較 替羅非班組單支病變20例、雙支病變22例、三支病變25例、合并左主干病變7例，對(duì)照組分別為18、28、22、5例；替羅非班組急診PCI靶血管位于左前降支37例、左回旋支7例、右冠狀動(dòng)脈23例，對(duì)照組分別為35、13、20例；替羅非班組置入支架直徑(2.82±0.32)mm、長度(27.19±3.62)mm，對(duì)照組分別為(2.73±0.25)、(25.37±3.12)mm；替羅非班組置入2個(gè)以上支架者15例，對(duì)照組為12例；兩組冠狀動(dòng)脈病變特征及植入支架情況比較，P均>0.05。

2.2 兩組療效相關(guān)指標(biāo)比較 替羅非班組PCI前梗死相關(guān)血管TIMI 0～1級(jí)65例、2級(jí)2例，對(duì)照組分別為61、7例，兩組比較P>0.05；替羅非班組PCI后梗死相關(guān)血管TIMI 3級(jí)63例(94.03%)，對(duì)照組為45例(69.12%)，兩組比較P<0.01。替羅非班組PCI前梗死相關(guān)血管TMPG 0～1級(jí)66例、2級(jí)1例，對(duì)照組分別為65、3例，兩組比較P>0.05；替羅非班組PCI后梗死相關(guān)血管TMPG 3級(jí)62例(92.54%)，對(duì)照組為42例(61.76%)，兩組比較P<0.01。替羅非班組和對(duì)照組住院期間擇期行二次PCI者分別為19、17例、30天病死率分別為0、1.47%(1/68)，兩組比較P均>0.05。替羅非班組住院時(shí)間為(7.9±2.1)d，對(duì)照組為(11.2±3.7)d，兩組比較P<0.01。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 替羅非班組發(fā)生梗死后心絞痛6例、住院期間再梗死1例、嚴(yán)重心律失常10例、心力衰竭4例，對(duì)照組分別為19、8、21、13例；對(duì)照組上述并發(fā)癥發(fā)生率均高于替羅非班組，P<0.05或<0.01。替羅非班組發(fā)生中度出血9例、輕度出血10例，對(duì)照組分別為1、2例；替羅非班組中、輕度出血發(fā)生率高于對(duì)照組，P均<0.05。替羅非班組發(fā)生支架內(nèi)血栓0例、心源性休克1例、嚴(yán)重出血1例，對(duì)照組分別為1、2、0例，兩組比較P均>0.05。

3 討論

美國心血管疾病死亡患者50%以上為女性，其在病理生理、臨床表現(xiàn)以及近期與遠(yuǎn)期治療效果都存在性別差異[10，11]。及早、持續(xù)、充分地開通梗死相關(guān)血管是STEMI最重要的治療原則，急診PCI能減少M(fèi)ACE的發(fā)生[12～14]；但部分女性STEMI發(fā)病時(shí)缺乏特異癥狀和典型的心電圖變化，導(dǎo)致就診較晚，急診救治的最佳時(shí)機(jī)延誤，PCI后心絞痛、支架內(nèi)再狹窄、病死率均顯著高于男性[11,15]。因此，本研究選擇女性糖尿病伴STEMI患者這一特殊人群作為研究對(duì)象。

恢復(fù)梗死相關(guān)血管前向血流達(dá)到TIMI 3級(jí)曾被認(rèn)為是再灌注治療成功的金標(biāo)準(zhǔn)，但心外膜冠狀動(dòng)脈血流達(dá)到TIMI 3級(jí)時(shí)，末梢冠狀動(dòng)脈灌注水平仍有很大差異。PCI使心外膜血流恢復(fù)到正常的前向血流時(shí)，仍有25%～30%的患者心肌組織未得到有效再灌注，即慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象[5,8，9]。實(shí)際上，心肌組織水平的成功灌注才是再灌注成功的最終標(biāo)準(zhǔn)。TMPG包括了對(duì)比劑在心肌的灌注和排空，能更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心肌組織水平的灌注情況。替羅非班是一種非肽類的強(qiáng)效血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體可逆性拮抗劑，可與血小板表面受體特異性結(jié)合，阻止纖維蛋白原與Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，從而阻斷血小板聚集的最后通路，抑制血小板聚集，減少PCI時(shí)慢血流、無復(fù)流的發(fā)生[9]。本研究替羅非班組PCI后梗死相關(guān)血管TIMI 3級(jí)和TMPG 3級(jí)的比例均明顯高于對(duì)照組，梗死后心絞痛、住院期間再梗死、嚴(yán)重心律失常、心功能Killip Ⅲ級(jí)以上的比例明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說明冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班能改善血流灌注和心肌灌注。但替羅非班具有強(qiáng)力抗血小板作用，且臨床上STEMI患者常聯(lián)用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板以及肝素類抗凝藥物，因此出血并發(fā)癥一直是心血管醫(yī)師密切關(guān)注的問題[9,14]。本研究替羅非班組中、輕度出血發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，應(yīng)引起臨床注意。

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劉恒亮(E-mail: liuhengliang66@163.com)

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