球囊擴張在腎盞憩室結(jié)石腎鏡手術(shù)中的應用

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球囊擴張在腎盞憩室結(jié)石腎鏡手術(shù)中的應用

楊文增1，張森2，崔振宇1，張成虎2

(1河北大學附屬醫(yī)院，河北保定071000；2河北大學)

腎盞憩室是泌尿外科較少見的一種先天性疾病，發(fā)病率為0.21%~0.6%[1]。無癥狀的腎盞憩室可保守治療并隨訪觀察，當憩室繼發(fā)感染或結(jié)石時需進行處理。腎盞憩室結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法包括開放性腎盞憩室切開取石、腎部分切除術(shù)等。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)是治療腎盞憩室結(jié)石的較好選擇。目前國內(nèi)外報道PNL治療腎盞憩室結(jié)石中多采用筋膜擴張器或金屬疊擴建立腎鏡通道，尚未有應用球囊建立經(jīng)皮腎鏡通道的報道。2012年6月~2014年8月，我們在PNL術(shù)中采用球囊擴張建立腎鏡通道并處理腎盞憩室開口，效果較好，現(xiàn)報告如下。

臨床資料：腎盞憩室結(jié)石患者9例，其中男6例、女3例；年齡34~67歲；左側(cè)5例、右側(cè)4例；憩室位于腎上極5例、中部2例、腎下極2例；憩室長徑1.1~2.8 cm；2例無癥狀者為體檢時發(fā)現(xiàn)，其余7例均有不同程度患側(cè)腰部疼痛不適；3例有體外沖擊波碎石(ESWL)治療史；所有患者均行靜脈腎盂造影(IVU)及CT尿路造影(CTU)確診。

治療方法：采用硬膜外麻醉，患者取截石位，患側(cè)逆行置入F5輸尿管支架管，連接加壓裝置，建立“人工腎積水”，留置尿管后改俯臥位，腹部以軟墊墊高，在B超引導下用穿刺針穿刺直達目標憩室；沿針鞘置入勾狀導絲，退出針鞘，B超引導下將球囊擴張器(Ultraxx，24Fr，長度55 cm；球囊長度15 cm)放在合適位置，避免損傷腎實質(zhì)；連接壓力泵注入無菌生理鹽水至壓力達16 mmHg，維持約30 s后順球囊置入工作鞘，通過工作鞘置入腎鏡進入憩室；采用EMS超聲碎石系統(tǒng)粉碎結(jié)石并吸出。內(nèi)鏡下尋找腎盞憩室開口，若開口尋找困難，可通過輸尿管支架管逆行注入美蘭輔助尋找；沿憩室開口置入斑馬導絲進入腎臟集合系統(tǒng)，更換輸尿管鏡，沿斑馬導絲置入球囊擴張器(ASCEND AQ，21Fr，長度65 cm；球囊長度4 cm)；在輸尿管鏡直視下將球囊送至合適位置，壓力泵加壓至16 mmHg，維持3~5 min退出球囊，留置F5雙J管及F16腎造瘺管，確保腎造瘺管經(jīng)腎盞憩室口進入集合系統(tǒng)內(nèi)。術(shù)后2周拔除腎造瘺管，1個月后拔除雙J管。

結(jié)果：9例應用球囊擴張順利建立通道，一期手術(shù)成功。3例腎盞憩室口尋找困難，借助輸尿管支架管逆行注入美蘭，成功找到。本組手術(shù)時間為35~100 min，術(shù)中出血量20~150 mL，術(shù)中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院3～8 d。術(shù)后第2天復查尿路平片未見結(jié)石殘留。隨訪1年，8例癥狀緩解；2例憩室基本塌陷，其余憩室均不同程度縮小，憩室內(nèi)無結(jié)石復發(fā)。

討論：腎盞憩室是腎實質(zhì)內(nèi)覆蓋移行上皮細胞的囊腔，是在胚胎發(fā)育早期細小輸尿管芽分化失敗形成的囊性擴張，其無收縮及內(nèi)分泌功能，經(jīng)狹窄的通道與腎盞或腎盂相通[2]。腎盞憩室內(nèi)結(jié)石發(fā)生率為9.5%~39%[3]。腎盞憩室結(jié)石形成原因目前尚未明確，多數(shù)學者傾向于梗阻性因素。Matlaga等[4]認為尿液淤積與代謝因素是憩室形成的主要原因。因此，對有癥狀的腎盞憩室結(jié)石的處理原則是一方面最大限度清除結(jié)石、保護患腎功能，另一方面需去除腎盞憩室尿液引流不暢的解剖因素。

對于有癥狀的腎盞憩室結(jié)石，治療方法包括開放手術(shù)、ESWL、腹腔鏡手術(shù)、PNL、輸尿管軟鏡手術(shù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的迅速開展，開放手術(shù)已趨于淘汰；ESWL有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，但無法保證徹底碎石，排石通道狹窄者憩室結(jié)石清除率低，且不能從根本上解決腎盞憩室[5,6](本組中3例有ESWL治療史，均排石失敗)；腹腔鏡手術(shù)適于位于前組腎盞或腎下極且突出腎表面的腎盞憩室，臨床應用較少[7]；輸尿管軟鏡手術(shù)主要適用于位于腎中、上極且較小的腎盞憩室結(jié)石[8,9]；目前PNL仍是治療腎盞憩室結(jié)石的較好選擇，尤其適合位于背側(cè)及較大的腎盞憩室結(jié)石[10]。

因腎盞憩室特殊的解剖位置[2]，PNL術(shù)中難以通過鄰近腎盞進入憩室；由于受肋骨限制及角度問題，穿刺難度較大，需臨床醫(yī)生精準穿刺直達目標憩室。術(shù)前CT及CTU檢查對判斷腎盞憩室結(jié)石位置、了解憩室頂部腎實質(zhì)厚度、穿刺點的選擇等有重要意義[1,11]。本組9例術(shù)前均行IVU及CTU檢查。腎盞憩室內(nèi)操作空間較小，并由結(jié)石占據(jù)，導絲放入長度較短，筋膜擴張器與金屬疊擴均需反復操作，通道易偏離或丟失。球囊擴張一次性建立腎鏡通道更為安全，且球囊在建立通道時對通道側(cè)壁的壓力可起到止血作用，使手術(shù)視野更清晰。值得注意的是，球囊擴張導管位置應遵循“寧淺勿深”原則，避免撕裂腎實質(zhì)引起大量出血，可在B超引導下將球囊放置合適位置。

腎盞憩室結(jié)石取凈后，對腎盞憩室的處理主要有兩種方法：一種是“閉合療法”，即通過電灼憩室內(nèi)壁，促使肉芽生長填滿憩室囊腔，或直接縫合憩室；一種是“擴張療法”，即擴張憩室流出道，使憩室流出道進一步開放，防止再狹窄或結(jié)石生長，結(jié)石復發(fā)率較低[12,13]。目前應用較多的是“擴張療法”。擴張方法有多種，常用的筋膜擴張器或鏡體擴張方法存在靈活性差、擴張效果不滿意的缺點，而球囊擴張器采用徑向擴張原理，受力均勻，減小了出血及組織撕裂的風險。本組病例均采用球囊擴張憩室頸，視野清晰，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少。因此，我們認為PNL治療腎盞憩室結(jié)石過程中，應用球囊擴張建立憩室通道效果更好，值得推廣。

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(收稿日期：2015-11-13)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.045

通信作者：張森(E-mail: zhangsen1202@163.com)