改良子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血應(yīng)用觀察

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改良子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血應(yīng)用觀察

王仁存

(焦作市婦幼保健院，河南焦作454000)

前置胎盤為產(chǎn)科常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為胎盤附著于子宮下段，部分胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，容易發(fā)生產(chǎn)后出血、DIC、失血性休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需手術(shù)切除子宮，甚至危及產(chǎn)婦生命[1]。2012年1月~2014年1月，我們對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的產(chǎn)婦采用改良子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合(TACS)，臨床效果較好。

臨床資料：前置胎盤產(chǎn)婦56例，年齡 21~41歲，孕34~38周，孕次1~5次，人工流產(chǎn)1~4次，中央性前置胎盤39例、部分性前置胎盤9例、邊緣性前置胎盤8例。所有患者隨機(jī)分為觀察組29例、對(duì)照組27例，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次、人工流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究獲得所有產(chǎn)婦及家屬知情同意。

結(jié)果：對(duì)照組3例剖宮產(chǎn)術(shù)后出血無法控制，改行子宮切除術(shù)；觀察組1例發(fā)生嚴(yán)重大出血，改行B-lynch縫合術(shù)。觀察組手術(shù)時(shí)間(31.3±12.5)min、術(shù)中出血量(312.9±69.8)mL、術(shù)中輸血量(63.6±15.2)mL、產(chǎn)后出血15例(55.6%)，對(duì)照組分別為(31.3±12.5)min、(312.9±69.8)mL、(63.6±15.2)mL、5例(17.2%)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、產(chǎn)后出血率相比，P均<0.01。觀察組9例無哺乳，對(duì)照組8例無哺乳，產(chǎn)后3個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)正常。觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間(31.3±2.7)d、無哺乳產(chǎn)婦第1次月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(106.2±23.6)d、月經(jīng)周期(31.7±2.9)d、月經(jīng)恢復(fù)正常所需次數(shù)(1.5±0.3)次，對(duì)照組分別為(32.8±3.1)d、(108.7±25.4)d、(33.8±3.9)d、(1.6±0.4)次，兩組相比，P均>0.05。觀察組發(fā)熱1例、子宮切除0例、產(chǎn)褥感染0例、子宮復(fù)舊良好28例，對(duì)照組分別為2、2、1、24例，觀察組子宮切除、產(chǎn)褥感染、子宮復(fù)舊良好例數(shù)與對(duì)照組相比，P均<0.05。

討論：前置胎盤為產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后易發(fā)生出血，并影響產(chǎn)婦預(yù)后[3]。目前臨床治療前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血的方法較多，包括注射宮縮劑、子宮按摩、壓迫止血、宮腔填塞紗條[4]、子宮動(dòng)脈栓塞、出血部位縫合術(shù)(如8字縫合出血點(diǎn))、紗布填塞等。上述方案均有一定效果，但對(duì)于胎盤剝離面出血療效較差。在此基礎(chǔ)上，研究者們采用各種縫合方法進(jìn)行止血，包括宮體壓迫縫合、子宮下段壓迫縫合、全層縫合等，以及在上述基礎(chǔ)上出現(xiàn)的改良縫合法，這些方案能較好控制宮體出血，尤其適合宮縮乏力產(chǎn)婦，但對(duì)宮頸管出血控制效果不明顯。

Ying等[5]報(bào)道，TACS治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血臨床療效明顯，能有效促進(jìn)血竇閉合，減緩血流，通過局部形成血栓控制出血，同時(shí)子宮肌層缺血加強(qiáng)子宮收縮，進(jìn)一步鞏固止血效果。但對(duì)于子宮體收縮乏力的產(chǎn)婦需要配合其他方法聯(lián)合止血[6]。本研究觀察組在TACS基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良[7]，術(shù)中如發(fā)生其他局部出血行8字縫合術(shù)，發(fā)生子宮收縮乏力者加用B-lynch縫合術(shù)。本研究中，觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，并有效縮短了手術(shù)時(shí)間、減少輸血量、降低產(chǎn)后出血率，說明改良TACS能有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，減小輸血率和產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，對(duì)照組3例剖宮產(chǎn)術(shù)后出血無法控制，改行子宮切除；觀察組1例發(fā)生嚴(yán)重大出血，改行B-lynch縫合術(shù)，最終達(dá)到止血目的，保留了產(chǎn)婦子宮。

研究[8]表明，TACS對(duì)前置性胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血療效明顯，子宮和盆腔發(fā)生粘連幾率較小，在打結(jié)前通過宮頸內(nèi)放置止血鉗，能有效避免打結(jié)過緊的情況。本研究中，產(chǎn)婦術(shù)后常規(guī)擴(kuò)宮頸，術(shù)者中指指尖可通過子宮下段環(huán)扎后產(chǎn)生的縮窄環(huán)，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)較好。觀察組與對(duì)照組產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、第1次月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)周期及月經(jīng)恢復(fù)正常所需次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示改良TACS治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血對(duì)卵巢功能和月經(jīng)周期無負(fù)面影響。而且，觀察組子宮切除率、產(chǎn)褥感染率低于對(duì)照組，子宮復(fù)舊良好率高于對(duì)照組，進(jìn)一步表明TACS不僅止血效果好、不影響卵巢功能和月經(jīng)周期，也不影響產(chǎn)婦術(shù)后的生活質(zhì)量，有推廣使用的價(jià)值。

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(收稿日期：2015-09-25)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.041