急性胰腺炎的腸內(nèi)營養(yǎng)治療

彭昱錦，白學(xué)松

(達(dá)州市中心醫(yī)院，四川達(dá)州635000)

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急性胰腺炎的腸內(nèi)營養(yǎng)治療

彭昱錦，白學(xué)松

(達(dá)州市中心醫(yī)院，四川達(dá)州635000)

摘要：腸內(nèi)營養(yǎng)作為急性胰腺炎治療的一部分，應(yīng)用已有20年的時間。學(xué)界在腸內(nèi)營養(yǎng)時間、鼻胃管與鼻空腸管的選擇、經(jīng)口進(jìn)食的時間及腸內(nèi)營養(yǎng)中免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)的補充等方面仍存有爭議。最新研究表明，對于重癥急性胰腺炎患者，應(yīng)在入院后48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)；鼻胃管與鼻空腸管在使用安全性與耐受性方面沒有明顯差別；輕癥胰腺炎患者早期給予低脂飲食是有益的；目前給予免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)的臨床證據(jù)不充分，添加谷氨酰胺及益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)方案并不作為常規(guī)推薦。

關(guān)鍵詞：胰腺炎；急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)；鼻胃管；鼻空腸管；低脂飲食；谷氨酰胺；益生菌

急性胰腺炎因病情嚴(yán)重程度不同有不同表現(xiàn)，輕癥胰腺炎可在數(shù)日內(nèi)恢復(fù)，重癥胰腺炎則有暴發(fā)性進(jìn)展，病死率高[1]。急性胰腺炎最初的治療包括禁食及鎮(zhèn)痛劑和足量靜脈液體的使用。食物有可能刺激胰腺從而加重炎癥反應(yīng)，即“胰腺休息”理論，但近年來該論點受到越來越多的質(zhì)疑[2]。已有大量科學(xué)證據(jù)表明腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)可保護(hù)腸道黏膜屏障，抑制腸道細(xì)菌過度繁殖，降低感染風(fēng)險。更重要的是，48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于降低重癥胰腺炎患者的病死率?，F(xiàn)從給予腸內(nèi)營養(yǎng)的時間、鼻胃管與鼻空腸管的選擇、經(jīng)口進(jìn)食的時間及腸內(nèi)營養(yǎng)中免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)的補充等方面，對急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)治療的進(jìn)展綜述如下。

1給予腸內(nèi)營養(yǎng)的時間

給予危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)能調(diào)節(jié)生理機能，在一定程度下調(diào)系統(tǒng)免疫水平、減輕氧化應(yīng)激，改善患者預(yù)后[3]。維生素C、維生素E是人體內(nèi)重要的抗氧化劑，能有效捕捉和清除氧自由基，減少前列腺素、白三烯的形成，抑制炎癥因子產(chǎn)生。危重患者早期(48 h內(nèi))給予腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲給予腸內(nèi)營養(yǎng)相比，感染并發(fā)癥發(fā)生率可降低24%，病死率可降低32%[3,4]。但是，上述基于危重患者的經(jīng)驗并不一定適用于普通胰腺炎患者。Petrov等[5]對輕癥和重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)與全腸外營養(yǎng)的給予時間進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在發(fā)病48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低多器官功能衰竭(MOF)、感染性并發(fā)癥的發(fā)生率及患者病死率，認(rèn)為在急性胰腺炎發(fā)病48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)可能是有意義的。Sun等[6]觀察了60例重癥急性胰腺炎患者在不同時間應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)后免疫功能及臨床癥狀的變化，發(fā)現(xiàn)與入院后第8天給予腸內(nèi)營養(yǎng)的患者相比，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)(入院后48 h內(nèi))的患者M(jìn)OF、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率降低，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)入住時間縮短。

一項關(guān)于急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的薈萃分析進(jìn)一步驗證了上述研究結(jié)果[7]，該薈萃分析共納入11項研究、775例患者，認(rèn)為在導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥、胰腺感染、高血糖癥等并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間、病死率等方面，早期腸內(nèi)營養(yǎng)均有明顯優(yōu)勢。

2鼻胃管與鼻空腸管的選擇

相對于簡便易行的鼻胃管而言，放置鼻空腸管需要通過內(nèi)鏡或X線檢查輔助，這有可能延遲腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間，但另一方面，通過鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)可能會刺激胰腺，加重炎癥。因此，對于鼻胃管與鼻空腸管的選擇目前尚無定論。

在進(jìn)行可行性研究后，Eatock等[8]通過一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者對鼻胃管有良好的耐受性，推薦鼻胃管作為治療時的首選，因其操作簡單，無需胃鏡或透視輔助即可完成。但該項研究存在諸多局限，研究者并未明確指出鼻空腸管是否被置于足夠遠(yuǎn)的位置(距離Treitz韌帶60 cm以上)以避免刺激胃和胰腺，兩組操作過程中均會刺激胃及十二指腸，以致結(jié)果并不可靠。Petrov等[9]進(jìn)行了包含3組隨機對照試驗的系統(tǒng)分析，認(rèn)為采用鼻胃管進(jìn)食是安全的，且大部分患者(79%)能夠良好耐受。有學(xué)者[10]進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在病死率及耐受性方面，采用鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)食并無統(tǒng)計學(xué)差異。然而，目前仍需要設(shè)計更加嚴(yán)密的隨機對照試驗為鼻胃管與鼻空腸管的選擇提供依據(jù)。

3經(jīng)口進(jìn)食的時間

判斷患者能夠經(jīng)口進(jìn)食的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)包括無腹部疼痛，無惡心、嘔吐，食欲恢復(fù)，無并發(fā)癥發(fā)生。通常情況下，患者在最初的3~6 d內(nèi)宜少量、多次進(jìn)食，逐漸增加每天總熱量攝入[11]。因此，患者通常從進(jìn)食清水開始，在首個24 h內(nèi)僅進(jìn)食1次，如果下一個24 h能夠耐受低脂軟食則可進(jìn)食低脂硬食。急性胰腺炎患者開始恢復(fù)時，建議給予低脂膳食，這是基于研究人員觀察健康志愿者十二指腸內(nèi)脂肪增加量、碳酸氫鹽、胰蛋白酶和淀粉酶輸出后得出的結(jié)論[12]。除胰腺外分泌部可能會受到脂肪刺激外，還有其他原因可能導(dǎo)致脂肪延遲攝取，比如胰脂肪酶與其他胰酶相比更不穩(wěn)定，遇酸易變性且易被蛋白酶所降解，這使得脂肪攝取更加困難[13,14]。

有學(xué)者[11，15]對腹痛減輕、腸梗阻已解除的急性胰腺炎患者經(jīng)口進(jìn)食耐受情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)再次腹痛，且多數(shù)在進(jìn)食的最初48 h內(nèi)出現(xiàn)疼痛。如果經(jīng)口進(jìn)食時血清脂肪酶水平為正常值3倍或以上、初始疼痛時間長、CT評分差，則進(jìn)食后再發(fā)疼痛的的風(fēng)險將增加，可能使住院時間延長。Chebli等[16]認(rèn)為可通過胰周液體積聚量、病程第4天時血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平及開始進(jìn)食當(dāng)天的血清脂肪酶水平評估再發(fā)疼痛的發(fā)生風(fēng)險。Jacobson等[17]將病情恢復(fù)的輕癥急性胰腺炎患者分為流質(zhì)飲食組和低脂固體飲食組，發(fā)現(xiàn)兩組因疼痛或惡心而暫停進(jìn)食的例數(shù)、進(jìn)食后住院天數(shù)、出院28 d內(nèi)再入院率均無統(tǒng)計學(xué)差異，故認(rèn)為輕癥急性胰腺炎患者采用低脂固體飲食是安全的，可較流質(zhì)飲食攝入更多能量，但并不縮短住院時間，對于哪種飲食是輕癥急性胰腺炎患者恢復(fù)期可采取的最佳飲食，該研究者尚無定論。

4腸內(nèi)營養(yǎng)中免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)的補充

目前常用的調(diào)節(jié)機體免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)主要包括谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω3脂肪酸、益生菌及益生元等。

Hallay等[18]研究發(fā)現(xiàn)，加用谷氨酰胺的急性胰腺炎患者免疫功能指標(biāo)恢復(fù)程度更好、恢復(fù)時間更短。Pearce等[19]在一項隨機對照試驗中，給予31例重癥急性胰腺炎患者谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸及抗氧化劑輔助治療，觀察組血清CRP水平高于對照組，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有學(xué)者[20]經(jīng)腸道給予重度急性胰腺炎患者ω3脂肪酸治療，明顯減少了患者住院天數(shù)及胰液治療持續(xù)時間，但并未明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。Petrov等[21]進(jìn)行薈萃分析后認(rèn)為，與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)相比，添加免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)并未明顯降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，就單獨給予谷氨酰胺而言，最近有證據(jù)表明，給危重胰腺炎患者添加谷氨酰胺是有效的，能降低患者病死率及感染發(fā)生率[22]。

益生菌可通過抑制小腸細(xì)菌過度增殖、重建胃腸道屏障功能、調(diào)整免疫系統(tǒng)等方面減少感染并發(fā)癥發(fā)生，而食物中的益生元能有效促進(jìn)益生菌繁殖。Oláh等[23]證實植物乳酸菌(益生菌)與燕麥纖維(益生元)聯(lián)合應(yīng)用治療急性胰腺炎有助于降低感染發(fā)生率。Besselink等[24]分別給予重癥急性胰腺炎患者多種益生菌(乳酸菌及雙歧桿菌，益生菌組)或腸內(nèi)安慰劑(對照組)，結(jié)果顯示益生菌組患者M(jìn)OF發(fā)生率及病死率(16%)高于安慰劑組(6%)，且益生菌組中9例出現(xiàn)腸缺血，認(rèn)為在胰腺炎治療時預(yù)防性給予益生菌是不成功的。然而崔立紅等[25]卻支持在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加益生菌，他們發(fā)現(xiàn)益生菌組患者上消化道出血、感染及膿腫的發(fā)生率均明顯降低，住院時間亦明顯縮短，然而這項研究為單中心研究，且納入患者較少，參考價值有限。

最近，幾份關(guān)于急性胰腺炎診治的指南相繼公布。分別由美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會[26]、美國胰腺病學(xué)會[27]、國際胰腺病學(xué)會及美國胰腺學(xué)會[28]發(fā)布的胰腺炎診療指南中均推薦及早應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻胃管的應(yīng)用效果與鼻空腸管無明顯差別。我們綜合現(xiàn)有研究結(jié)果，認(rèn)為早期(48 h)腸內(nèi)營養(yǎng)對于重癥急性胰腺炎的治療是有益的；在給予途徑方面，鼻胃管與鼻空腸管效果相當(dāng)；目前給予免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)的臨床證據(jù)仍不充分，故添加谷氨酰胺及益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)方案并不作為常規(guī)推薦。

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(收稿日期：2015-09-01)

中圖分類號：R576

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)07-0099-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.039