羊水偏少的病因及處理

趙雅堃，武紅利，梁玲，康文麗

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定071000)

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羊水偏少的病因及處理

趙雅堃，武紅利，梁玲，康文麗

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定071000)

摘要：羊水偏少的病因尚未明確，主要包括胎兒因素、胎盤胎膜因素、羊膜因素、母體因素和藥物因素。對(duì)于孕早期的羊水偏少病例，應(yīng)先行B超檢查排除胎兒畸形，如發(fā)現(xiàn)胎兒畸形則應(yīng)盡早終止妊娠。對(duì)于孕中、晚期羊水偏少病例，如排除胎兒畸形和母體因素，則考慮為單純羊水偏少，可通過飲水、靜脈輸液、宮內(nèi)輸液增加羊水量。羊水減少并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)適應(yīng)證。對(duì)于胎心率正常、孕婦一般狀況良好、無高危因素的患者行補(bǔ)液治療后，給予促宮頸成熟、嚴(yán)密胎心監(jiān)護(hù)，臨產(chǎn)后可行陰道試產(chǎn)。

關(guān)鍵詞：羊水偏少；胎兒畸形；染色體異常；胎盤功能障礙；液體療法；經(jīng)陰道分娩；剖宮產(chǎn)術(shù)；妊娠期并發(fā)癥

羊水偏少是產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.4%~4%[1，2]。B超檢查應(yīng)用羊水指數(shù)法(AFI)或羊水最大暗區(qū)垂直深度(AFV)[3，4]評(píng)估羊水量，AFI≤5 cm或AFV≤2 cm為羊水過少；5 cm

1羊水偏少的病因

妊娠早期羊水主要來源于母體血清，經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液；妊娠中期以后羊水主要由胎兒尿液生成，為胎兒提供適當(dāng)?shù)沫h(huán)境。母體、胎兒、羊水之間通過胎盤保持液體平衡，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，都會(huì)引起羊水量異常。羊水偏少的病因尚未明確，可能包括胎兒畸形、胎盤功能障礙、羊膜病變等[7]，大致分為胎兒因素、胎盤胎膜因素、羊膜因素、母體因素和藥物因素。

1.1胎兒因素

1.1.1胎兒畸形胎兒畸形與發(fā)育不全是除胎膜早破外導(dǎo)致早、中期妊娠羊水偏少最常見的原因。胎兒畸形以泌尿系統(tǒng)畸形為主，如Meckel-Gruber綜合征、Prune-Belly綜合征、胎兒腎缺如、腎小管發(fā)育不全、輸尿管或尿道梗阻等引起少尿或無尿，導(dǎo)致羊水量減少。Camanni等[8]的研究中有5例患兒被確診為泌尿系統(tǒng)解剖異常，母親在孕30周后羊水量急劇下降，這是因?yàn)樵摃r(shí)期羊水主要來源為胎兒尿液，泌尿系解剖異常造成尿液減少，從而導(dǎo)致羊水量減少。另外，胎兒肺發(fā)育不全，肺液產(chǎn)生過少也可導(dǎo)致羊水減少。

1.1.2染色體異常21-三體、13-三體、18-三體等為較常見的染色體異常。染色體異常是妊娠期羊水量異常的原因之一，同時(shí)羊水量異常也是染色體異常的相關(guān)指征[9]。吳堅(jiān)柱等[10]根據(jù)羊水量的不同將胎兒為羊水過多組(347份)、羊水量正常組(6372份)和羊水過少組(45份)，比較3組染色體異常檢出率，結(jié)果顯示羊水過多組為12.4%、羊水量正常組為6.2%、羊水過少組為2.2%，羊水過多組較羊水過少組染色體異常核型比例高，但該研究樣本量較小，尚不能確定羊水過少與染色體異常的關(guān)系。

1.2胎盤、胎膜因素妊娠中晚期單純羊水偏少多與胎盤微血栓形成有關(guān)，如絨毛間血栓、絨毛間纖維蛋白樣物質(zhì)沉積等。高麗萍等[11]認(rèn)為胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞中Caspase-3高表達(dá)、Bcl-2低表達(dá)可能是羊水偏少的原因。研究[12]表明，水通道蛋白8在母胎液體交換及羊水膜內(nèi)吸收途徑中可能發(fā)揮重要作用。胎兒生長受限、過期妊娠、胎盤退行性變均可導(dǎo)致胎盤功能減退，使胎盤過度成熟、老化，選擇性滲透功能減弱，大部分羊水通過胎盤進(jìn)入母體，導(dǎo)致羊膜囊內(nèi)的羊水量減少。

1.3羊膜因素羊膜是無血管膜，與覆蓋胎盤、臍帶的羊膜層相連，能轉(zhuǎn)運(yùn)水和溶質(zhì)，維持羊水量平衡。生理狀態(tài)下，胎兒尿液和胎肺分泌物是羊水的主要來源，胎兒吞咽和羊水膜內(nèi)吸收是羊水吸收的主要途徑，羊水的生成與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡，如果羊膜屏障破壞，則會(huì)打破這種動(dòng)態(tài)平衡，引起羊水量變化。

1.4母體因素許多研究表明羊水減少與母體疾病有關(guān)，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、肝內(nèi)膽汁淤積癥等，母體脫水(發(fā)熱、飲水量不足、短暫性尿崩癥)、胎膜早破等也可導(dǎo)致羊水量減少。妊娠期高血壓疾病可使全身小血管痙攣，子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足導(dǎo)致胎盤灌流下降，加之內(nèi)皮損傷可使胎盤功能減弱，引起羊水減少。妊娠期糖尿病可引起微血管病變，使胎盤血管內(nèi)皮增厚、管腔狹窄，胎盤血供不足而致羊水減少。肝內(nèi)膽汁淤積癥可造成血管狹窄進(jìn)而影響胎盤血供。母體血容量不足時(shí)，血漿滲透壓升高，胎兒血漿滲透壓也隨之升高，尿液形成減少。胎膜早破時(shí)羊水外漏，直接導(dǎo)致羊水減少。

1.5藥物因素孕婦孕期服用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(如卡托普利、依那普利)、血管緊張素受體拮抗劑(如氯沙坦、坎地沙坦)、前列腺素合成酶抑制劑(如尼美舒利[13]、吲哚美辛)等均可導(dǎo)致羊水量減少。

2羊水偏少的處理

羊水偏少雖不會(huì)立刻給胎兒帶來致命性的危害，但持續(xù)的羊水偏少會(huì)導(dǎo)致羊水過少，進(jìn)而引起胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息等，需要給予相應(yīng)的處理[14]。

2.1孕早期羊水偏少的處理對(duì)于孕早期的羊水偏少病例，應(yīng)首先行B超檢查排除胎兒畸形，必要時(shí)行羊水細(xì)胞染色體核型分析或胎兒血染色體核型分析。MRI檢查可用于超聲檢查無法明確的胎兒泌尿系統(tǒng)畸形及肺發(fā)育不全的篩查，如發(fā)現(xiàn)胎兒畸形則應(yīng)盡早終止妊娠。

2.2孕中晚期羊水偏少的處理首先還應(yīng)排除胎兒畸形；如為母體因素則應(yīng)做積極處理。非上述兩種情況者考慮單純羊水偏少，多與胎盤功能不全有關(guān)。有學(xué)者[15]認(rèn)為，孕晚期母體血漿滲透壓可通過影響胎兒尿液產(chǎn)生和重吸收進(jìn)而影響羊水量。目前對(duì)于羊水偏少有三種處理方案，分別為飲水、靜脈輸液、宮內(nèi)輸液。宮內(nèi)輸液對(duì)技術(shù)要求高，可能會(huì)導(dǎo)致宮內(nèi)感染及早產(chǎn)，患者不易接受[16，17]，但治療效果明顯；單純靜脈輸液及飲水療法效果不太理想，將二者聯(lián)合并加入活血化瘀的丹參注射液[18]可改善母體微循環(huán)，增加母體血容量，進(jìn)一步增加胎兒血容量，使尿液生成增多，改善羊水偏少的情況。飲水療法并非指飲用白開水，而應(yīng)以流質(zhì)飲食為主，如蛋湯、雞湯、掛面湯等，流質(zhì)飲食的同時(shí)多飲水，維持血液循環(huán)穩(wěn)定[19]。對(duì)于補(bǔ)液療法，臨床常用的是靜脈輸液療法，給予孕婦每天靜滴平衡液、生理鹽水、5%葡萄糖注射液共2 000 mL，3~5 d為1個(gè)療程，無效則繼續(xù)補(bǔ)液治療；有學(xué)者[20，21]發(fā)現(xiàn)低分子肝素的抗凝作用能改善胎盤功能、增加胎兒血容量，還能抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，避免纖維蛋白在絨毛血管基底膜上沉積[22]；另有研究[23]證實(shí)，黃芪可改善母胎微循環(huán)，其主要原理為抑制血小板聚集、降低血液黏稠度、降低血管阻力、抑制血栓形成、清除自由基等，建議以黃芪30 g煎服，2次/d，3周為1個(gè)療程，若未達(dá)正常值則追加用藥1~2周。

3羊水偏少產(chǎn)婦分娩方式的選擇

由于羊水偏少概念提出較晚，臨床醫(yī)生對(duì)此類產(chǎn)婦分娩方式存在爭議，部分醫(yī)生直接采用羊水過少的處理原則，以剖宮產(chǎn)終止妊娠，增加了剖宮產(chǎn)率并帶來相應(yīng)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。大量研究顯示，羊水減少不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)適應(yīng)證，應(yīng)結(jié)合羊水指數(shù)、有無高危因素、胎心監(jiān)護(hù)、宮頸條件等綜合選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?。?duì)于胎心率正常、一般狀況良好、無高危因素的患者可給予補(bǔ)液等治療，并促宮頸成熟、嚴(yán)密胎心監(jiān)護(hù)，臨產(chǎn)后可行陰道試產(chǎn)。

促宮頸成熟：一般常用地諾前列酮栓劑(商品名欣普貝生)10 mg/粒，適應(yīng)證為足月妊娠、頭先露單胎、宮頸成熟度Bishop評(píng)分≤6分[24，25]；可于陰道后穹隆置入地諾前列酮栓劑1粒，觀察宮頸成熟情況，如出現(xiàn)臨產(chǎn)、子宮收縮過強(qiáng)、陰道大量出血、頭盆不稱或胎兒窘迫等情況應(yīng)立即取出陰道內(nèi)藥物，進(jìn)行對(duì)癥處理?？s宮素引產(chǎn)：5%葡萄糖500 mL加入2.5 U縮宮素，起始以2.5 mU/min靜脈泵入，之后根據(jù)子宮收縮情況每隔30 min調(diào)整滴速，直至出現(xiàn)有效宮縮，如仍無宮縮則應(yīng)增加縮宮素濃度。陰道試產(chǎn)過程中如出現(xiàn)胎心率異常、胎兒窘迫、產(chǎn)程進(jìn)展不良、破膜后羊水重度糞染等情況應(yīng)緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠，否則會(huì)導(dǎo)致胎兒缺氧甚至死亡。

綜上所述，羊水偏少是產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并針對(duì)不同孕期、不同病因采取相應(yīng)的處理。在母胎情況良好的情況下做好產(chǎn)前檢查，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，可行經(jīng)陰道試產(chǎn)，對(duì)改善母兒預(yù)后有非常重要的意義。

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(收稿日期：2015-10-12)

中圖分類號(hào)：R714.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2016)07-0092-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.036