膨體聚四氟乙烯人工血管植入治療腘動(dòng)脈損傷效果觀察

梁棟，夏茂盛，韓壯

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng) 110001)

膨體聚四氟乙烯人工血管植入治療腘動(dòng)脈損傷效果觀察

梁棟，夏茂盛，韓壯

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng) 110001)

目的 探討膨體聚四氟乙烯(ePTFE)人工血管植入治療腘動(dòng)脈損傷的臨床效果。方法 回顧性分析24例腘動(dòng)脈損傷患者的臨床資料，其中腘動(dòng)脈斷裂17例，腘動(dòng)脈血栓7例?；颊呔衑PTFE人工血管植入手術(shù)，術(shù)中預(yù)防性筋膜室切開減張，術(shù)后行抗凝、預(yù)防感染等綜合治療。記錄患者術(shù)后重新通血時(shí)間、肢體功能及血管血運(yùn)情況。結(jié)果 患者腘動(dòng)脈均成功修復(fù)，肢體重新通血時(shí)間3.5～16 h、平均7.5 h。除1例截肢外，其他肢體均成活且功能基本恢復(fù)。22例獲得隨訪，血管超聲或動(dòng)脈CT血管造影檢查證實(shí)移植血管血運(yùn)良好。結(jié)論 ePTFE人工血管植入治療腘動(dòng)脈損傷效果較好，是一種簡(jiǎn)易、可行、有效的治療方法。

腘動(dòng)脈損傷；人工血管；膨體聚四氟乙烯；血管植入

腘動(dòng)脈位置表淺、緊貼骨面走行，極易在膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷過程中受到損傷。腘動(dòng)脈損傷的早期診斷及治療存在一定困難，目前仍是創(chuàng)傷骨科中的一大挑戰(zhàn)[1～3]。腘動(dòng)脈損傷的傳統(tǒng)治療方法為移植自體動(dòng)脈或靜脈治療，但受人體可用供體血管長(zhǎng)度及直徑的影響，臨床應(yīng)用受到諸多限制[4]。人工血管的發(fā)明及完善提供了更加方便有效的血管重建方法[5]。2008年6月～2015年10月，我們采用膨體聚四氟乙烯(ePTFE)人工血管植入治療腘動(dòng)脈損傷患者24例，現(xiàn)對(duì)其臨床效果進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇腘動(dòng)脈損傷患者24例，男17例、女7例，年齡24～54歲、平均37歲。致傷因素：交通事故傷15例，鈍性抽擊傷6例，墜落傷1例，刀刺傷2例。合并骨折16例，開放性損傷4例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈完全斷裂13例，不完全斷裂3例，挫傷伴血栓形成8例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后穩(wěn)定生命體征，常規(guī)傷肢制動(dòng)，處理腹腔臟器損傷、失血性休克、腦外傷等并發(fā)癥。如果患者出現(xiàn)血管損傷表現(xiàn)(皮溫低、肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失、腘窩處挫傷淤血及搏動(dòng)性血腫)，或雖血管損傷表現(xiàn)不典型，但經(jīng)動(dòng)脈超聲或CT血管造影檢查考慮腘動(dòng)脈損傷者，均認(rèn)為有手術(shù)探查、修復(fù)指征。 手術(shù)步驟： 患者取俯臥位，全麻效果滿意后，肢體近端上氣囊止血帶，取腘窩處“S”型切口，稍游離皮膚后向兩側(cè)牽開，于小隱靜脈匯入腘靜脈處縱行切開深筋膜。股二頭肌后緣處顯露腓總神經(jīng)，阻斷帶保護(hù)，向外側(cè)牽開腘靜脈及脛神經(jīng)，顯露腘動(dòng)脈。切除腘動(dòng)脈損傷段，上無創(chuàng)血管夾，肝素鹽水沖洗血管斷端，選取合適長(zhǎng)度的帶內(nèi)環(huán)的人工血管，遠(yuǎn)近端分別吻合。先開放遠(yuǎn)端血管夾，返血排出人工血管內(nèi)空氣后，再開放近端血管。檢查吻合口無漏血，肢體遠(yuǎn)端可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，周圍軟組織覆蓋、固定人工血管，沖洗止血，留置引流管，逐層縫合。小腿行預(yù)防性筋膜室切開減張。合并骨折患者于探查血管前行單邊外固定架跨關(guān)節(jié)固定。術(shù)后密切觀察患肢末梢血運(yùn)變化，常規(guī)擴(kuò)血管、抗凝、抗感染及對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)格臥床1周。待小腿腫脹消退，皮膚張力降低，局部軟組織條件好轉(zhuǎn)后，二期閉合減張切口。待情況允許后拆除外固定，改行內(nèi)固定，術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 手術(shù)效果 24例患者腘動(dòng)脈均成功修復(fù)，自受傷至肢體再通血時(shí)間3.5～16 h、平均7.5 h；1例因小腿挫傷嚴(yán)重，繼發(fā)腎功能指標(biāo)升高，病情危重，術(shù)后第3天截肢；其他患者肢體均成活，減張切口二期縫合或植皮愈合。22例獲得隨訪，隨訪3～17個(gè)月、平均13個(gè)月，患肢血運(yùn)良好，可觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，無間歇性跛行、寒冷天氣畏寒等血運(yùn)不佳癥狀，血管超聲或動(dòng)脈CTA證實(shí)移植血管血運(yùn)良好。

2 討論

對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷伴腘動(dòng)脈損傷的患者，優(yōu)先處理骨折還是血運(yùn)目前仍存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者主張先修復(fù)血管再固定骨折，認(rèn)為可以縮短缺血時(shí)間，降低截肢率；部分學(xué)者推薦首先固定骨折[6，7]，為血管的修復(fù)創(chuàng)造穩(wěn)定的根基。因骨折復(fù)位和固定過程中難免會(huì)牽拉或刺割人工血管，造成二次損傷，有時(shí)反而會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，本研究?jī)H對(duì)部分缺血時(shí)間長(zhǎng)的患者首先修復(fù)血管，其他均首先行簡(jiǎn)便、迅速、對(duì)局部軟組織干擾小的單邊外固定架固定，取得了滿意療效。

人體動(dòng)脈缺損超過2 cm時(shí)如果強(qiáng)行縫合，吻合口附近持續(xù)存在的張力會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)壁撕裂、狹窄，形成瘢痕，縮窄動(dòng)脈內(nèi)徑，影響血供效果，故此種情況下應(yīng)移植血管修復(fù)缺損[8，9]。ePTFE人工血管由Soyer等于1972年首次應(yīng)用，現(xiàn)已在臨床中得到廣泛應(yīng)用，并取得良好療效[10]。ePTFE人工血管擁有良好的生物穩(wěn)定性，與周圍組織反應(yīng)輕，發(fā)生溶解或感染的概率低；血管壁由相互垂直的兩層纖維相互編織而成，在橫向或縱向均擁有穩(wěn)定、均衡的強(qiáng)度[11]。血管表面附著較高的負(fù)電荷，可以把凝血因子的黏附控制在較低水平，不易發(fā)生腔內(nèi)凝血，無需術(shù)中預(yù)凝。動(dòng)脈血流灌注后，血漿蛋白黏附在人工血管壁上形成新的內(nèi)膜[12]。如這層內(nèi)膜無法得到足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，則會(huì)變性崩解，通過化學(xué)趨向作用引起成纖維組織移行增生，導(dǎo)致管腔狹窄閉塞。人工血管內(nèi)壁上的微孔對(duì)于新內(nèi)膜的營(yíng)養(yǎng)支持起著重要作用，ePTFE血管管壁含孔率較高，約為85%，孔徑在30 μm左右，適宜用于周圍血管重建。以上特性使ePTFE人工血管具有操作簡(jiǎn)便、通暢率高、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)臨床選擇應(yīng)用較多，是外周動(dòng)脈血管極佳的移植替代材料。

人工血管植入修復(fù)腘動(dòng)脈損傷方便有效，但仍需注意以下幾方面：①人工血管本身為無活性的外植入物，植入位置周圍軟組織感染為絕對(duì)禁忌證，對(duì)于開放性損傷要嚴(yán)格控制適應(yīng)證。②腘動(dòng)脈內(nèi)膜鈍性損傷后表現(xiàn)為血管腫脹，內(nèi)膜撕脫分層、顏色暗紅、管腔內(nèi)充滿血栓；遠(yuǎn)期內(nèi)膜損傷可能持續(xù)加重，管腔狹窄甚至閉塞，影響肢體血供，本研究主張對(duì)該部分患者一期行挫傷血管切除，置換人工血管。③人工血管應(yīng)選擇與腘動(dòng)脈口徑相同或稍大些的型號(hào)，避免縮窄后血流受限。④人工血管斷端吻合應(yīng)遵循顯微外科血管吻合原則，行外翻吻合，并使用專用縫合線，該線針線口徑一致并有吸水膨脹特性，可自動(dòng)填塞針孔，避免漏血，保證血管吻合成功率。⑤人工血管周邊空腔應(yīng)利用軟組織縫合覆蓋，為血管提供良好的軟組織覆蓋基礎(chǔ)，有利于成纖維組織和結(jié)締組織長(zhǎng)入，穩(wěn)固血管位置。⑥仔細(xì)、徹底清除壞死失活組織，在張力允許的情況下盡量一期閉合切口，如張力過大則需在軟組織縫合覆蓋人工血管后，選擇血運(yùn)良好處作減張切口，降低原切口張力后一期閉合切口。⑦吻合結(jié)束后應(yīng)首先開放遠(yuǎn)端血管夾，待遠(yuǎn)端回血排出人工血管內(nèi)空氣后再開放近端血管夾，防止空氣栓子產(chǎn)生。

腘動(dòng)脈損傷特別是閉合性腘動(dòng)脈損傷，因癥狀比較隱匿，難以在早期得到充分的重視，部分患者長(zhǎng)距離轉(zhuǎn)院，接診時(shí)肢體缺血時(shí)間已接近或超過6 h的黃金時(shí)間，所以術(shù)中對(duì)于肢體預(yù)后的判斷尤為重要。如肢體缺血時(shí)間長(zhǎng)，部分肌肉活性差，強(qiáng)行再通血運(yùn)后肌肉壞死蛋白吸收入血，加重肝腎負(fù)擔(dān)，可能引起多器官功能衰竭；失活肌肉繼發(fā)感染，可能導(dǎo)致膿血癥、菌血癥或氣性壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，危及生命；即使經(jīng)救治后僥幸生存，壞死肌肉失去功能也會(huì)導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重受限[13]。

肢體的保存或截?cái)嘣u(píng)估可分為肌肉活力與血管通暢度兩部分。肌肉活力評(píng)估可以通過“4C”標(biāo)準(zhǔn)[14]來評(píng)估：包括肌肉顏色、刀切后的出血情況、肌肉收縮力、肌肉韌性。血管通暢度則通過遠(yuǎn)端斷端的返血情況和動(dòng)脈重建之后腘靜脈的充盈程度判斷，因脛前、脛后動(dòng)脈及其分支在血流中斷后管腔內(nèi)會(huì)形成多發(fā)血栓，血栓的數(shù)量增多及體積增大可能會(huì)阻斷血流通過，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端斷端無血液返流或動(dòng)脈再通后腘靜脈充盈差，可試行動(dòng)脈導(dǎo)管取栓，如取栓后通暢度仍無明顯改善，可考慮截肢。

總之，腘動(dòng)脈損傷應(yīng)盡早行相關(guān)檢查，及時(shí)診斷、治療；使用ePTFE人工血管治療腘動(dòng)脈損傷可解決自體血管來源的難題，術(shù)后效果確切，是一種簡(jiǎn)易、可行、有效的治療方法。

[1] Frykberg ER. Popliteal vascular injuries[J]. Surg Clin North Am, 2002,82(82):67-89.

[2] 王愛民.重視四肢主要血管損傷的救治[J].創(chuàng)傷外科雜志,2004,6(4):241-242.

[3] 李松奇,林勇杰,葉財(cái)盛,等.血管移植在肢體血管損傷中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2000,23(2):102-103.

[4] Edmond J, Thomas F, O′Donnell Jr, et al. Long-term results with the above-knee popliteal expanded polytetrafluoroethylene graft[J]. J Vasc Surg, 1990,11(4):517-524.

[5] Hafez HM, Woolgar J, Robbs JV. Lower extremity arterial injury: results of 550 cases and review of risk factors associated with limb loss[J]. JJ Vasc Surg, 2001,33(6):1212-1219.

[6] Prêtre R, Bruschweiler I, Rossier J, et al. Lower limb trauma with injury to the popliteal vessels[J]. J Trauma, 1996,40(4):595-601.

[7] 徐立錄,謝道遠(yuǎn),許勐宇,等.下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷主要血管損傷的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志,2002,25(3):212-213.

[8] 韋正超,蔡道章,金文濤,等.四肢血管損傷的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志,2001,24(3):215-216.

[9] 莊永青,傅小寬,童靜,等.人工血管移植修復(fù)肢體血管缺損及臨床觀察[J].中華顯微外科雜志,2002,25(1):25-27.

[10] 王利,姚海波,李文慶,等.人造血管在四肢血管損傷修復(fù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中華顯微外科雜志,2008,31(5):383-384.

[11] 汪忠鎬,陳學(xué)明.人工血管在血管外科中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2008,16(1):12-14.

[12] 張紀(jì)蔚.人工血管性能要求和研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007(7):560-561.

[13] 吳若丹.四肢動(dòng)脈損傷的治療[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(3):86-87.

[14] 常躍文,張長(zhǎng)青,匡勇,等.下肢主干動(dòng)脈鈍性損傷的早期診斷[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(3):211-213.

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81200935)。

韓壯(E-mail: hanzhuang@cmu1h.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.035

R622.4

B

1002-266X(2016)16-0090-03

2015-11-22)