特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床研究進展

石立鵬，劉明懷，彭方毅，趙鳳林，杜旭勤，余國輝，王艷麗

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2010級七年制本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床研究進展

石立鵬1，劉明懷2，彭方毅2，趙鳳林2，杜旭勤1，余國輝2，王艷麗2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2010級七年制本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

特發(fā)性血小板減少性紫癜（I d i o p a t h i c Thrombocytopenic Purpura，ITP）是指無明顯外源性病因引起的免疫介導(dǎo)的血小板減少綜合征，故常被稱為免疫性血小板減少癥。主要表現(xiàn)為血小板數(shù)量減少，自發(fā)性皮膚、黏膜出血等。ITP屬中醫(yī)“血證”、“發(fā)斑”、“虛勞”等范疇?，F(xiàn)就ITP的診療進展綜述如下。

1　中醫(yī)治療

任德全等［1］將107例隨機分為治療組和對照組。治療組57例辨證分型治療（熱證予以涼血止血治療，虛證予以益血養(yǎng)血治療）。對照組50例用強的松治療，必要時輸血小板以防止顱腦出血。結(jié)果總有效率治療組87.71%、對照組68.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。李秀軍［2］將20例分為4組。血熱妄行組（5例）治以清熱解毒、涼血消瘀，陰虛火旺組（4例）治以滋陰清熱、寧絡(luò)止血，氣虛不攝組（7例）治以健脾益氣、養(yǎng)血攝血，瘀血阻絡(luò)組（4例）治以活血化瘀、寧血止血。結(jié)果總有效率85%。鄔喬［3］將38例分為3組，氣虛血瘀型（20例）治以健脾益氣攝血，用當(dāng)歸補血湯加減；陰虛血瘀型（11例）治以滋陰降火、清營涼血，用二地黃、知母、黃柏等滋陰降火，赤芍、丹皮涼血活血、以消斑翳；陽虛血瘀型（7例）治以溫補脾腎、助陽攝血，用左歸丸加減。治療60天。結(jié)果總有效率92.1%。劉瑜［4］將60例辨證分為4型。血熱妄行型予以清熱解毒、涼血止血，方選犀角地黃湯合二至丸加減；陰虛火旺型予以滋陰降火、涼血止血，方選六味地黃丸合二至丸加減；氣不攝血型予以益氣攝血、健脾養(yǎng)心，方選歸脾湯加減；肝腎陰虛型予以滋陰清熱、涼血止血，方選知柏地黃丸合二至丸加減。結(jié)果總有效率95%。李兆榮［5］從病因?qū)W特點并結(jié)合臨床實際，總結(jié)了ITP病因不離虛、熱、瘀，并在病因病機認(rèn)識及臨證遣方等方面闡述了辨證論治在特發(fā)性血小板減少性紫癜治療中的優(yōu)勢。

根據(jù)近年來文獻報道，一是根據(jù)病理產(chǎn)物瘀和熱采用解毒清熱、祛瘀活血的藥物；二是根據(jù)臟腑虛損采用補腎健脾、清肝健脾、補氣健脾的方藥［6-8］。臨床治療時，應(yīng)結(jié)合證候的虛實及病情的輕重而有所側(cè)重，突出中醫(yī)整體觀念和辨證論治的思想。

2　西醫(yī)治療

糖皮質(zhì)激素。龔雪迪［9］用大劑量地塞米松40mg/d，連續(xù)給藥4天，以沖擊式療法治療150例，總有效率88.00%。治療后血小板水平顯著提高。羅泉芳［10］用利妥昔單抗注射液375mg/m2，每周1次，靜脈滴注，4周為一療程。治療伴有嚴(yán)重出血癥狀的難治性ITP 9例，總有效率55.6%，且不良反應(yīng)發(fā)生少。

丙種球蛋白（IVIG）。聶潘榮等［11］用丙種球蛋白（IVIG）靜脈輸注治療33例，總有效率IVIG治療組96.9%、激素對照組78.8%。IVIG治療組血小板回升時間3.1天，血小板達峰值8.3天，出血癥狀控制時間3天，對照組分別為9.1天、12天、7天，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。溫紅等［12］用丙種球蛋白與地塞米松靜脈輸注治療122例，結(jié)果IVIG出血癥狀控制時間及血小板恢復(fù)時間均較地塞米松短，且IVIG不良反應(yīng)較少。權(quán)柄濤等［13］用丙種球蛋白靜脈輸注治療61例，結(jié)果表現(xiàn)亞劑量丙種球蛋白可以和大劑量丙種球蛋白治療取得相同的療效，從而降低醫(yī)療費用和減少血液傳播性疾病感染的危險。

脾切除術(shù)。韋夙等［14］用脾切除術(shù)治療22例，術(shù)后半年顯效18例、良效1例、進步3例，總有效率86.4%。劉凌等［15］對激素治療無效的52例根據(jù)不同治療方案分為兩組，A組20例行脾切除，B組32例用免疫抑制劑（環(huán)孢菌素A、硫唑嘌呤、長春新堿、環(huán)磷酰胺）。結(jié)果A組從治療第3天起至24個月BPC均高于B組，兩組BPC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；總有效率A組高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對激素治療不敏感或激素依賴的ITP患者，脾切除治療起效時間快、效果好、不良反應(yīng)少，可作為激素治療失敗或不能耐受者的首選二線治療方法。張平等［16］對難治性特發(fā)性血小板減少型紫癜62例行脾切除術(shù)。結(jié)果顯效34例、良效13例、進步10例、無效5例，有效率75.8%。

此外，免疫抑制劑治療、抗Rh（D）免疫球蛋白、a-干擾素、美羅華、重組人血小板生成素、抗幽門螺桿菌治療、自體干細(xì)胞移植等，以及血漿置換、蛋白A免疫吸附等也試用于臨床并取得部分療效，但由于操作繁雜、費用昂貴，故應(yīng)用有限。

3　中西醫(yī)結(jié)合治療

潘銘等［17］用中西醫(yī)結(jié)合方法治療17例，結(jié)果顯效2例（11.8%）、良效6例（35.3%）、進步7例（41.2%）、無效2例（11.8%），總有效率88.2%。耿江等［18］45例隨機分為3組。中藥組予以健脾補腎、祛瘀活血法治療，丙種球蛋白組給予靜脈滴注丙種球蛋白，中西醫(yī)結(jié)合組予以中藥聯(lián)合丙種球蛋白，3組均連續(xù)治療3個月。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合組總有效率93.3%、復(fù)發(fā)率6.7%，丙種球蛋白組總有效率及復(fù)發(fā)率分別為73.3%、26.7%，中藥組總有效率和復(fù)發(fā)率分別為66.7%、13.3%。中西醫(yī)結(jié)合組臨床療效顯著優(yōu)于中藥組及丙種球蛋白組，復(fù)發(fā)率顯著低于中藥組及丙種球蛋白組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。譚志新［19］將96例隨機分為治療組和對照組各48例。兩組均予以強的松常規(guī)治療，根據(jù)臨床癥狀隨機調(diào)整劑量，治療組聯(lián)合中藥治療。結(jié)果總有效率治療組94%、對照組83%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4　小 結(jié)

西醫(yī)治療ITP多用激素、切脾及免疫抑制劑等，雖有較好的療效，但由于不良反應(yīng)較多，尤其激素抵抗與依賴型，不適合長期治療。目前中醫(yī)治療ITP的辨證分型仍未統(tǒng)一，各抒己見，論述頗多，尚不能有效的指導(dǎo)臨床。中西醫(yī)結(jié)合治療能提高療效、減少西藥用量，又能避免激素、脾切除及免疫抑制劑等治療的不良反應(yīng)。中藥介入治療由于實驗研究少，臨床報道僅是少數(shù)醫(yī)家經(jīng)驗，數(shù)據(jù)少，難以保證其指導(dǎo)性及療效客觀性，需要進一步完善病機、證型及處方用藥，并需設(shè)計合理的前瞻性臨床研究，提供循證醫(yī)學(xué)的支持。

［1］ 任德全，郭揚芳.中醫(yī)治療原發(fā)性血小板減少性紫癜57例［J］.光明中醫(yī)，2008，23（8）：1207-1208.

［2］ 李秀軍.辨證論治特發(fā)性血小板減少性紫癜20例［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，31（3）：86-87.

［3］ 鄔喬.辨證治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜38例［J］.河南中醫(yī)，2006，26（8）：47-48.

［4］ 劉瑜.中醫(yī)辨證治療特發(fā)性血小板減少性紫癜60例［J］.光明中醫(yī)，2009，24（9）：1712-1713.

［5］ 李兆榮.中醫(yī)藥治療特發(fā)性血小板減少性紫癜證治探析［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010，24（11）：47-48.

［6］ 于文俊.楊文華教授辨治特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4（9）：49-50.

［7］ 王平，劉春璞.孫鳳教授治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（9）：1437-1438.

［8］ 侯雅君，柯微君.柯微君治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（6）：94-95.

［9］ 龔雪迪.大劑量地塞米松沖擊治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜的價值分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（7）：503-504.

［10］ 羅泉芳.美羅華治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜9例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11（3）：716.

［11］ 聶潘榮，王恩斌，王佳.靜脈輸注人血丙種球蛋白治療原發(fā)性血小板減少性紫癜33例療效分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（14）：19-20.

［12］ 溫紅，郭碧赟.丙種球蛋白及/或地塞米松對特發(fā)性血小板減少性紫癜免疫的影響［J］.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，40（2）：192-194.

［13］ 權(quán)柄濤，黃國強，郝建寧.亞劑量靜脈丙種球蛋白治療特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2006，3（1）：66-67.

［14］ 韋夙，黃錦雄，葉紅.脾切除治療特發(fā)性血小板減少性紫癜22例［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（8）：1032-1034.

［15］ 劉凌，馮瑩，龐纓，等.激素治療無效的特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療方法探討［J］.血栓與止血學(xué)，2009，15（1）：13-16.

［16］ 張平，閆慧明，賈彬.脾切除難治性特發(fā)性血小板減少型紫癜的臨床分析［J］.中國醫(yī)療前沿，2011，6（20）：40-42.

［17］ 潘銘，楚文瑛，李成彪，等.中西醫(yī)結(jié)合治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜17例療效分析［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2012，40（1）：115-117.

［18］ 耿江，陳燕，米豐年，等.中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性血小板減少性紫癜療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（16）：2555-2556.

［19］ 譚志新.中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性血小板減少性紫癜48例臨床觀察［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，27（5）：795-796.

R255.754.6

A

1004-2814（2016）03-0294-02

2015-11-15

劉明懷