預(yù)切開息肉切除法治療大腸巨大廣基息肉45例

王維瓊，張雙喜，邱廬山，何國敏，郭潔儀，梁謀旺（廣東省佛山市順德區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

預(yù)切開息肉切除法治療大腸巨大廣基息肉45例

王維瓊，張雙喜，邱廬山，何國敏，郭潔儀，梁謀旺
（廣東省佛山市順德區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

目的：觀察預(yù)切開息肉切除法治療大腸巨大廣基息肉的安全性和療效。方法：45例予以預(yù)切開息肉高頻電凝電切除術(shù)。結(jié)果：術(shù)中創(chuàng)面滲血7例，予以止血夾閉止血；遲發(fā)性出血2例，內(nèi)科治療后止血；其余均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：大腸巨大廣基扁平息肉采取預(yù)切開息肉高頻電凝切除術(shù)操作簡便，安全高效。

腸巨大廣基息肉；預(yù)切開；高頻電凝電切

結(jié)直腸癌是世界上最常見的癌癥死亡原因之一，而高達(dá)90%以上的結(jié)直腸癌可通過結(jié)腸鏡篩查發(fā)現(xiàn)，從而切除癌前的腺瘤和早期癌進(jìn)行預(yù)防。因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)活檢取樣可能有失誤，所以結(jié)腸鏡下息肉電切術(shù)是一項(xiàng)診斷性操作，通過完全地切除病變送檢病理，從而避免遺漏惡性病變。然而在基層醫(yī)院，由于沒有開展內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，較大扁平息肉難以完整切除，因而面臨漏診、穿孔、出血等風(fēng)險(xiǎn)。我們采取預(yù)切開息肉高頻電凝切除術(shù)治療45例大腸巨大廣基息肉安全有效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共45例，均為2010年6月至2015年12月我院內(nèi)鏡中心大腸廣基無蒂息肉患者，男19例、女26例，年齡平均（60±20.8）歲。患者以腹痛、便血、腹瀉就診。

2 治療方法

給予預(yù)切開息肉高頻電凝切除術(shù)治療。治療時(shí)先用一次性黏膜下注射針向黏膜下注射高滲腎上腺素液，待病灶抬起后，將一次性息肉勒除器露出3～5mm，沿息肉的邊緣，間斷切割出5～10mm的切口，然后將勒除器打開，嵌入切口后套住病灶切除；如需分次切除，可先于息肉表面切割出切口后，再嵌入切口后套住病灶，分次切除，殘余少許隆起處予以電凝灼燒平整，最后處理創(chuàng)面，有效止血。切除病變送病理檢查。術(shù)后禁食6h，并予以絕對臥床，適當(dāng)止血及補(bǔ)液治療，同時(shí)加強(qiáng)對病情的監(jiān)測，特別是重視對遲發(fā)性出血的觀察。

術(shù)后隨訪：術(shù)后8～12周復(fù)查腸鏡，如果沒有殘余病變，可6～12個月后復(fù)查腸鏡，以后每1～2年復(fù)查。

3 治療結(jié)果

內(nèi)鏡表現(xiàn)：單發(fā)性息肉11例，多發(fā)性息肉34例，共切除息肉67枚。息肉直徑大于等于2cm，呈扁平隆起形或島狀不規(guī)則形，表面多數(shù)伴有充血，部分糜爛或出血。

治療情況：1次性完整剝離43枚，分次切除24枚。治療過程中部分發(fā)生不同程度出血，經(jīng)電灼、鈦夾夾閉、粘膜噴灑去甲腎上腺素生理鹽水處理后均成功止血，無腸鏡下難以控制的出血，無并發(fā)穿孔、遲發(fā)性出血。

術(shù)后病理：術(shù)后病理示管狀腺瘤46枚，管狀絨毛狀腺瘤10枚，絨毛狀腺瘤3枚，5例（5枚）示腺瘤癌變，而術(shù)前活檢分別為混合狀腺瘤和絨毛狀腺瘤；3例（3枚）腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變，術(shù)前活檢均為絨毛狀腺瘤。

隨訪及預(yù)后：良性腺瘤術(shù)后隨訪時(shí)間均超過12個月，未發(fā)現(xiàn)殘留病變及局部復(fù)發(fā)。腺瘤伴局部癌變的5例（5枚），行結(jié)腸癌根治術(shù)4例，術(shù)后病理檢查未見病灶殘留，其中區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，隨訪2年未見復(fù)發(fā)2例，隨訪6月后拒絕復(fù)查2例；1例3個月復(fù)查未見復(fù)發(fā)后失訪。腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變3例（3枚），行腸段切除術(shù)1例，術(shù)后病理檢查未見病灶殘留；隨訪1年后未見病變殘留及局部復(fù)發(fā)2例。

4 討 論

多項(xiàng)研究顯示，大的無蒂息肉都能夠在內(nèi)鏡下切除成功率相對較高，目前息肉內(nèi)鏡下治療方法有息肉高頻電凝電切術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜玻璃切除術(shù)（ESD）［1］。EMR又分為需要配備雙鉗道法和吸引法，基層醫(yī)院多不配備雙鉗道內(nèi)鏡，而在結(jié)腸進(jìn)行透明帽負(fù)壓吸引行EMR有風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榻Y(jié)腸肌層薄，容易吸引到透明帽中，有導(dǎo)致穿孔的可能。ESD掌握技術(shù)較難，操作時(shí)間長，并發(fā)癥多，要求配備器械多，在基層醫(yī)院難以推廣。

息肉高頻電凝電切術(shù)不僅能完整快速切除息肉以鑒別良惡性，而且能徹底止血，是消化道息肉首選的微創(chuàng)治療方法，但在切除廣基無蒂息肉時(shí)，難以將病灶套全，還可導(dǎo)致固有肌層的深層灼傷。我們在原有息肉切除技術(shù)上增加了黏膜下注射高滲腎上腺素和息肉邊緣預(yù)切開兩項(xiàng)技術(shù)，實(shí)踐證明可提高息肉切除的效率和安全性，易于掌握推廣。在理想的高頻電凝電切過程中，應(yīng)在電極和組織沒有接觸的時(shí)候進(jìn)行電切，留出足夠的空間產(chǎn)生適當(dāng)?shù)碾娀?，令組織在沒有機(jī)械壓力的情況下氣化，完成切除。但在實(shí)際操作中，組織電阻、圈套器收縮速度等因素均可能改變電凝電切效果，導(dǎo)致電切不足，或電凝過度［2］。使用高滲腎上腺素黏膜下注射，通過抬起病變來判定病變沒有侵犯至黏膜下層，而且可以將病變與正常組織分離，并收縮血管，壓迫止血，且黏膜下鹽水墊可促進(jìn)電流更好的分布，同時(shí)降低病變下結(jié)腸壁的熱損傷［3］。息肉邊緣預(yù)先用息肉勒除器尖端切出切槽，給息肉勒除器著力點(diǎn)，繼而打開圈套器套扎，令套扎更容易，切割更完整。巨大息肉切除后應(yīng)8～12周復(fù)查結(jié)腸鏡，觀察復(fù)發(fā)情況，因?yàn)椴∽冎锌赡馨忠u性癌，即使切除的標(biāo)本只是腺瘤［4］。

綜上所述，采用預(yù)切開息肉高頻電凝切除術(shù)治療大腸廣基巨大息肉療效滿意，而且儀器設(shè)備要求不高，有利于鏡下息肉切除術(shù)的開展及推廣。

［1］ 于中麟.消化內(nèi)鏡診斷金標(biāo)準(zhǔn)與操作手冊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：137-150.

［2］ Ginsberg GG.臨床胃腸內(nèi)鏡學(xué)［M］.林三仁譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008：563-564.

［3］ NORTON ID，WANG L，LEVINE SA， et al.Efficacy of colonic submucosal saline solution injection for the reduction of iatrogenic thermal injury ［J］.Gastrointest Endosc，2002，56：95-99.

［4］ SEITZ U，BOHNACKER S，SEEWALD S， et al.Long-term result of endoscopic remove of large colorectal adenomas［J］.Endoscopy，2003，35：41-44.

R268.746 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

1004-2814（2016）07-0705-02

2016-03-02