舒鵬教授中藥治療胃癌化療后骨髓抑制經(jīng)驗探析

湯匯涓 張元清 舒 鵬

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210029； 2 江蘇省中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，南京，210029； 3 江蘇省中醫(yī)院，南京，210029)

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臨證體會

舒鵬教授中藥治療胃癌化療后骨髓抑制經(jīng)驗探析

湯匯涓1張元清2舒 鵬3

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210029； 2 江蘇省中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，南京，210029； 3 江蘇省中醫(yī)院，南京，210029)

舒鵬教授在治療胃癌方面有獨(dú)到的見解，應(yīng)用中藥對胃癌化療后不良反應(yīng)，尤其是骨髓抑制的治療常獲良效，認(rèn)為臨證當(dāng)以健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎填精、活血祛瘀、益氣補(bǔ)血為主要治法。

胃癌；骨髓抑制；臨證經(jīng)驗； @ 舒鵬

胃癌是我國臨床常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率逐年漸長。目前手術(shù)配合化療仍是胃癌治療的主要手段，但是化療的不良反應(yīng)大大降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至耽誤治療，影響患者病情。骨髓抑制是化療藥物的常見毒性反應(yīng)，大多數(shù)化療藥均可引起不同程度的骨髓抑制，若不及時采取相應(yīng)治療，常引起貧血、繼發(fā)感染等危象。西醫(yī)對這一化療不良反應(yīng)的主要治療手段有造血細(xì)胞集落因子、成分輸血、升白細(xì)胞藥物、小劑量激素等。雖然有效，但多僅針對造血的單一環(huán)節(jié)、因素，缺乏整體性，長期效果并不理想，而中醫(yī)藥治療卻屢獲良效[1]。舒鵬教授業(yè)醫(yī)20余載，術(shù)精岐黃，現(xiàn)為江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，于中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤領(lǐng)域頗有研究，尤擅長消化道腫瘤的診治，又師從全國名老中醫(yī)劉沈林教授，在繼承經(jīng)驗的基礎(chǔ)上堅持創(chuàng)新，觸類旁通，特別是對胃癌的治療，形成自己獨(dú)到見解。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，覺受益匪淺，收獲良多，現(xiàn)特將舒師治療胃癌化療后骨髓抑制的經(jīng)驗總結(jié)一二，以與各位同道共同學(xué)習(xí)。

1 病因病機(jī)——“脾腎虧損為本，氣血兩虛為急，血瘀不可略”

舒師認(rèn)為胃癌化療后骨髓抑制的病機(jī)是多方面的，重點(diǎn)有三。舒師常強(qiáng)調(diào)脾胃虧虛，正虛邪積是胃癌發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)，“凡脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”(《景岳全書》)，脾胃虧虛，后天之本失養(yǎng)，正氣虧虛，易感邪毒；脾虛失運(yùn)，胃氣衰敗，脾胃升降失常，痰濕阻滯中焦，日久絡(luò)阻血瘀，癌毒滋生，加之正虛不能祛邪，終成胃癌。胃癌患者本已脾胃虛弱，運(yùn)化失常，加之化療藥物有毒性，是為藥毒，對機(jī)體損傷較大，化療后患者正虛更甚，“脾胃俱虛，則不能食而瘦，或少食而肥，雖肥而四肢不舉”(《脾胃論·脾胃勝衰論》)，后天之本不固，氣血無以化生，終致氣血兩虛，此為其一。

癌瘤劫奪精微，病久必累及腎，化療之藥毒，易損于腎，腎為先天之本，精之處也，精血同源互生，故腎臟受損累及精血生成。另外，腎主骨生髓，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨髓為造血器官，《素問·痿論》云：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！蹦I病則骨枯髓減，造血亦受影響，此為其二。

胃癌生成本身有瘀毒互結(jié)的病理過程，《景岳全書》說:“或以血?dú)饨Y(jié)聚,不可解散,其毒如蠱”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)惡性腫瘤患者的血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)[2]。舒師認(rèn)為血瘀可以導(dǎo)致胃癌的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移，同時癌瘤毒聚亦會阻礙氣血運(yùn)行，引起血瘀?；熥鳛橥鈦矶拘?，加重毒聚之勢，阻滯氣血，又傷正氣，氣虛無力推動血行，加重血瘀之象。瘀成則新血不生，故血瘀為骨髓抑制形成不可忽略的病機(jī)之一，此為其三。

2 論治經(jīng)驗

舒師治病注重求本，兼顧其標(biāo)，根據(jù)病機(jī)下藥，有理有據(jù)，同時又堅持辨證論治，強(qiáng)調(diào)個體化治療，自然藥到病除。臨床治療胃癌化療后骨髓抑制的患者時，舒師常強(qiáng)調(diào)當(dāng)健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎填精培本固元，同時根據(jù)病情益氣補(bǔ)血，而活血化瘀亦不能忘。

2.1 健脾養(yǎng)胃以固后天之本 《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云：“元?dú)庵?，皆由脾胃之氣無所傷……脾胃之氣既傷而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。脾胃為后天之本，其運(yùn)化正常，氣血生化才能有源；脾胃為氣機(jī)升降樞紐，其升降如常，氣血才能條暢。故舒師強(qiáng)調(diào)在胃癌化療后首重健脾養(yǎng)胃，常選六君子湯為基礎(chǔ)方隨證化裁，若濕邪困脾，則加用厚樸、蔻仁、蒼術(shù)、薏苡仁等藥燥濕健脾；脾陽不足者，加用干姜、附子、川桂枝等溫脾助運(yùn)；氣滯偏重者，加用木香、砂仁、枳殼、蘇梗、佛手等調(diào)暢氣機(jī)；胃陰不足者，用生地黃、南北沙參、天麥冬、川石斛、烏梅、白芍等酸甘濡潤。

2.2 補(bǔ)腎填精以生髓化血 “骨髓”屬中醫(yī)“髓”的范疇，而髓的化生、封藏與腎密切相關(guān)，即“髓者，骨之充也”(《素問·解精微論》)。故補(bǔ)腎填精以生髓化血亦為骨髓抑制主要治法。亦有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，補(bǔ)腎生血藥可以抑制骨髓細(xì)胞凋亡，延長細(xì)胞壽命[3]。辨證腎陰虛者，舒師以左歸丸為底，酌加炙烏梅、白芍、木瓜、生山楂、炙甘草等，取酸甘化陰之意，增強(qiáng)養(yǎng)陰之功；若有郁熱，則用少量川連、炒山梔、蒲公英等清熱。其中蒲公英一藥，李杲言之：“苦寒，足少陰腎經(jīng)君藥也，本經(jīng)必用之?！?，其既能清熱又能養(yǎng)陰，舒師認(rèn)為對陰虛兼見郁熱的患者尤為適宜，是標(biāo)本兼顧之良藥。腎陽虛者以右歸丸為底，舒師對于此類患者，提倡脾腎雙補(bǔ)，“腎為元?dú)庵⑽笧楣葰庵?，二者?dāng)相交養(yǎng)也”(《養(yǎng)生四要·卻疾》)，喜加用炮姜、附片、肉桂、吳茱萸、肉豆蔻等振脾陽。

2.3 活血祛瘀以生新血 胃癌的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與血瘀密切相關(guān)，而化療加重了血瘀的病理過程，舒師認(rèn)為對癥治療的同時輔以活血化瘀，是針對腫瘤患者久病入絡(luò)，久病多瘀的特點(diǎn)進(jìn)行的治療。同時，對于化療后骨髓抑制的患者，不破不立，活血祛瘀有助于新血生成，遂常于方中加用理血之品?，F(xiàn)今多數(shù)醫(yī)家皆知活血生血之法，而治療腫瘤患者時難把握其度，蓋此類藥物易傷正氣，癌病又為頑疾，量多病者不能耐受，量少難見其效。舒師對此強(qiáng)調(diào)雖同為活血藥，但不同類藥物應(yīng)根據(jù)患者瘀血程度慎重應(yīng)用，輕者理氣和血，用當(dāng)歸、川芎、丹參等；中者行氣活血，用三棱、莪術(shù)等；重者破氣行血，用水蛭、全蝎等，可見舒師診病時辨證之細(xì)致、用藥之審慎。

2.4 益氣補(bǔ)血以緩其急 胃癌患者素有氣血虧損，加之化療傷正，氣血兩虛更甚，表現(xiàn)為骨髓抑制。腫瘤患者體質(zhì)虛弱，氣血不足易變生他證，當(dāng)氣不足益其氣、血不足補(bǔ)其血以緩其急。舒師喜重用生黃芪30～60 g，李時珍釋其名曰：“耆，長也。黃耆色黃，為補(bǔ)藥之長，故名。”常配伍太子參相須為用增強(qiáng)補(bǔ)氣之功，既扶正氣，固護(hù)營衛(wèi)，又能使有形之血生于無形之氣，多獲奇效。臨床應(yīng)用補(bǔ)血藥，舒師首選當(dāng)歸、雞血藤等調(diào)血之品，謂此類補(bǔ)血且活血，既無積滯之礙，亦有瘀去新生之意。

3 驗案舉隅

某，女，59歲，2015年2月24日初診。患者2013年10月4日行“姑息性遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)”，術(shù)后病理示：胃竇潰瘍型印戒細(xì)胞癌，腫塊大小4 cm×3 cm×1 cm癌腫侵犯胃壁全層，脈管內(nèi)及神經(jīng)內(nèi)見癌組織侵犯，切緣未見癌組織殘留，查見胃周淋巴結(jié)2/2，見癌組織轉(zhuǎn)移。術(shù)后于2103年10月30日至4月14日化療6個周期，于2014年9月16日至12月23日化療4個周期，后因重度骨髓抑制未能繼續(xù)化療。末次化療后至2015年2月16日期間多次復(fù)查血常規(guī)，均示Ⅲ度骨髓抑制，西藥反復(fù)治療效果不明顯，遂至我院門診就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)1.75×109/L、中性粒細(xì)胞1.03×109/L、紅細(xì)胞計數(shù)3.03×1012/L、血紅蛋白101 g/L、血小板34×109/L?？滔拢悍αγ黠@，面色白光白，背部酸痛不適，雙下肢輕度水腫，時感心慌，夜寐欠安，胃納欠佳，二便尚調(diào)，舌淡紅，苔少薄白，脈細(xì)弱。證屬脾腎兩虛，治以益氣健脾，補(bǔ)腎養(yǎng)陰，藥用：生黃芪30 g，淮山藥20 g，廣木香6 g，潼蒺藜10 g，黨參15 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，砂仁3 g，菟絲子10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，槲寄生10 g，川牛膝10 g，炒白術(shù)10 g，川芎10 g，象貝10 g，雞內(nèi)金10 g，炒麥芽15 g，炒谷芽15 g，焦山楂12 g，焦六曲12 g，炙甘草5 g。14劑，1劑/d，早晚分服。3月10日至我院復(fù)診：患者乏力改善，時有胃脘部不適，時感心慌，夜寐安，胃納尚可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)2.20×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)1.50×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板均在正常范圍。治以健脾益氣，活血生血。藥用：生黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，白芍15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，川芎10 g，阿膠10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，石見穿30 g，雞血藤20 g，炙內(nèi)金10 g，炒麥芽15 g，炒谷芽15 g，焦山楂12 g，六神曲12 g，炙甘草5 g。7劑，1劑/d，早晚分服。7劑藥后復(fù)診查血常規(guī)已全部正常。

按：患者胃癌術(shù)后，多次化療，后因重度骨髓抑制不能繼續(xù)耐受化療治療，初診時乏力明顯，面白光白，背部酸痛，胃納差，寐不安，舌淡紅苔少，脈細(xì)弱。舒師認(rèn)為患者胃癌術(shù)后，正氣已折，加之反復(fù)化療，臟腑受損，脾腎兩虛，先后天之本不固，氣血化生乏源，治療當(dāng)固本培元，健脾益腎，同時益氣養(yǎng)血以緩急，此時患者虛證為主，應(yīng)酌用理氣活血藥，又辨證患者陰虛明顯，方用香砂六君子合左歸丸為主方，加用生黃芪益氣補(bǔ)血，當(dāng)歸、川芎活血補(bǔ)血，佐以炙內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽、焦山楂、六神曲和胃，標(biāo)本兼顧。復(fù)診患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，雖仍以正虛為主，而腎陰虛之證已不顯，治療以健脾益氣，活血生血為主，故以六君子湯為底，仍加用生黃芪益氣補(bǔ)血，另加當(dāng)歸、川芎、阿膠、三棱、莪術(shù)、雞血藤活血祛舊，補(bǔ)血生新，佐以石見穿解毒抗癌，胃脘不適，佐炙內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽、焦山楂、六神曲消食和胃。共服藥3周即血常規(guī)全部正常，可見其效。

[1]章偉,趙林林,陳立偉,等.惡性腫瘤化療后骨髓抑制的中醫(yī)藥防治進(jìn)展[J].四川中醫(yī),2014,32(6):179-182.

[2]鄭洋,孫霈,董青,等.惡性腫瘤高凝狀態(tài)發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)探討[J].中國醫(yī)刊,2014，49(5):16-20.

[3]陳智松,吳志奎,蔡輝國,等.補(bǔ)腎生血藥對衰老小鼠Bcl-2mRNA表達(dá)的影響[J].中醫(yī)雜志,2002,43(5):382-384.

(2015-11-10收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

世界中聯(lián)腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會籌備會在新加坡召開

2016年4月16日，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會(以下簡稱“世界中聯(lián)”)腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會籌備會在新加坡召開。本次會議由世界中聯(lián)腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會籌備組舉辦，世界中聯(lián)副主席趙英杰、副秘書長徐春波、學(xué)術(shù)部主任鄒建華及廣安門醫(yī)院林洪生教授等21位腫瘤臨床、營養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)、芳療等領(lǐng)域的海內(nèi)外知名專家出席了本次會議。會議決定2016年9月召開腫瘤專業(yè)委員會成立大會。

世界中聯(lián)徐春波副秘書長介紹了世界中聯(lián)概況，對腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會的發(fā)展提出了加強(qiáng)組織建設(shè)、做好頂層設(shè)計和社會服務(wù)等方面的建議。相信世界中聯(lián)腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會將會為腫瘤患者和家庭帶來希望，為腫瘤治療領(lǐng)域提供更豐富的治療手段。

籌備組組長林洪生教授作了腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會籌備工作報告，匯報了在世界中聯(lián)組織下成立腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會的社會背景、必要性、緊迫性及其重要意義，并對腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會的宗旨目標(biāo)、工作內(nèi)容、發(fā)展前景做了詳細(xì)介紹。

隨著腫瘤發(fā)病率的上升，帶瘤生存患者數(shù)量增多，患者對軀體損傷、心理支持、營養(yǎng)指導(dǎo)及康復(fù)鍛煉的需求迫切，但目前尚缺乏系統(tǒng)專業(yè)的康復(fù)治療模式。腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會為了滿足患者與社會的需求，以研究和促進(jìn)腫瘤康復(fù)發(fā)展及實(shí)踐為目標(biāo)，以提供腫瘤康復(fù)研究與實(shí)踐的思路和技術(shù)為宗旨，以深入探討研究中醫(yī)藥在腫瘤康復(fù)領(lǐng)域的臨床干預(yù)與實(shí)施方法、科學(xué)研究與評價方法為手段，搭建服務(wù)于醫(yī)療與患者需求的平臺。

參會專家結(jié)合自己的專長，為腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會的發(fā)展獻(xiàn)計獻(xiàn)策。討論了專業(yè)委員會的人員構(gòu)成，理事發(fā)展計劃等議題，制定了學(xué)會發(fā)展的方向與工作內(nèi)容，包括開展面向腫瘤醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理師、康復(fù)師的培訓(xùn)工作；搭建患者服務(wù)平臺；通過講學(xué)、科研等形式開展廣泛的國際交流與合作；引領(lǐng)業(yè)內(nèi)專家制定腫瘤康復(fù)臨床工作流程及療效評價標(biāo)準(zhǔn)；制定中醫(yī)腫瘤康復(fù)指南；編輯腫瘤康復(fù)教材等。

Clinical Experience of Professor Shu Peng in the Treating Bone Marrow Suppression caused by Gastric Cancer after Chemotherapy with Traditional Chinese Medicine

Tang Huijuan1,Zhang Yuanqing2,Shu Peng3

(1NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210029,China; 2JiangsuResearchCenterforChineseMedicineDevelopment,Nanjing210029,China; 3JiangsuProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine,Nanjing210029,China)

Professor Shu Peng has her own unique opinion in the treatment of gastric cancer, obtaining good effect in treating adverse reactions in gastric cancer after chemotherapy applying traditional Chinese medicine, especially for the treatment of bone marrow suppression. She thinks strengthening spleen and nourishing the stomach, tonifying kidney essence, removing blood stasis, replenishing qi and enriching blood are the main principle for the treatment of bone marrow suppression in gastric cancer.

Gastric Cancer; Bone marrow suppression; Clinical experience； @ Shu Peng

2008年國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項課題資助(編號：200807022)；2008年江蘇省中醫(yī)院國家中醫(yī)藥管理局脾胃病研究基地建設(shè)資金資助(編號：國中醫(yī)藥發(fā)[2008]23號)；2010年江蘇省高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程項目資助(編號：蘇政辦發(fā)[2011]6號)；2011年國家中醫(yī)藥管理局劉沈林名老中醫(yī)工作室資助(編號：國中醫(yī)藥人教發(fā)[2011]41號)；2011年江蘇省中醫(yī)藥局國家中醫(yī)臨床研究基地開放性題建設(shè)項目資助(編號：蘇中醫(yī)政[2011]57號)；江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項-臨床醫(yī)學(xué)研究中心項目(編號：BL2014100)

湯匯涓(1992—)，女，漢族，安徽黃山人，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，學(xué)士學(xué)位，研究方向：主要從事腫瘤臨床研究工作，E-mail：joytown@126.com；張元清(1989—)，男，漢族，江蘇句容人，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士畢業(yè)，現(xiàn)就業(yè)于江蘇省中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，研究方向：主要從事中醫(yī)藥治療研究工作

舒鵬(1970—)，女，漢族，江蘇南京人，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，博士學(xué)位，研究方向：主要從事腫瘤臨床研究工作，E-mail：shupengsp@163.com

R249.2/.7

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10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.027