富含血小板血漿在足踝外科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

許東浩

(天津市第一中心醫(yī)院骨科，天津　300192)

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富含血小板血漿在足踝外科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

許東浩

(天津市第一中心醫(yī)院骨科，天津300192)

富含血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)作為一種新的生物血液制劑，迄今已經(jīng)在醫(yī)療領(lǐng)域范圍內(nèi)得到了廣泛的使用[1]，由于其抗感染及組織再生能力，主要應(yīng)用于促進(jìn)軟組織和骨組織的再生以及治療骨折的并發(fā)癥，如感染、骨不連的治療。PRP是從全血中提取出來(lái)的血小板濃縮液，其血小板濃度是正常血漿的8倍，這些血小板中含有α顆粒，可釋放用于組織修復(fù)的生長(zhǎng)因子，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(Transforming growth factor beta，TGF-β)、血小板源性生長(zhǎng)因子(Platelet derived growth factor，PDGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-I(insulin-like growth factors，IGF-I)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(fibroblast growth factor，F(xiàn)GF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor，EGF)及肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(hepatocyte growth factor，HGF)[2]。這些生長(zhǎng)因子之間的相互聯(lián)系以及在目標(biāo)蛋白上的表面受體激活了細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，誘導(dǎo)蛋白的再生過(guò)程。同時(shí)PRP也包含了諸如纖維蛋白、纖維連接蛋白、黏連蛋白和凝血酶致敏蛋白等，它們的作用是連接細(xì)胞，對(duì)成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞核上皮細(xì)胞的遷徙有重要作用。這表明包括生長(zhǎng)因子在內(nèi)的血小板濃聚物激活了不同的細(xì)胞參與組織修復(fù)，從而促進(jìn)軟組織和骨的再生[3]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上第一次應(yīng)用PRP是1987年，F(xiàn)errari等[4]報(bào)道了心臟外科術(shù)中將PRP作為一種附加成分用于自體血回輸。直到20世紀(jì)90年代，PRP才開(kāi)始在其他外科手術(shù)中廣泛的應(yīng)用，主要是口腔科及骨科手術(shù)方面的應(yīng)用。近年來(lái)，PRP由于其富含各種生長(zhǎng)因子，促進(jìn)組織修復(fù)的特點(diǎn)而在足踝外科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，包括肌腱韌帶損傷的治療、軟骨損傷的修復(fù)、皮膚軟組織潰瘍的治療以及促進(jìn)骨折愈合等方面。在足踝外科領(lǐng)域，PRP的應(yīng)用也多有報(bào)道[5-6]。本文通過(guò)對(duì)PRP相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)復(fù)習(xí)來(lái)探討其在足踝外科領(lǐng)域的應(yīng)用前景及適應(yīng)證。

1　富含血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)

PRP被定義為從全血中提取出來(lái)的血小板濃縮液，其血小板含量為正常血液中血小板含量的8倍多。首先報(bào)道PRP的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用是在20世紀(jì)90年代，后繼研究發(fā)現(xiàn)PRP具有促進(jìn)骨質(zhì)的成形能力以及抗炎、抗菌作用[7]。血小板除了凝血功能外，在創(chuàng)傷愈合和骨愈合中也起著至關(guān)重要的作用。血小板內(nèi)含有α顆粒，激活后可釋放大量生長(zhǎng)因子。PRP作用于骨及軟組織損傷部位，經(jīng)激活后釋放大量生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子在損傷部位促進(jìn)細(xì)胞遷移和分化，從而實(shí)現(xiàn)骨及軟組織的修復(fù)過(guò)程。這些生長(zhǎng)因子的相互聯(lián)系十分復(fù)雜，對(duì)不同的組織有不同的作用。所以，決定PRP生物學(xué)特性的決定因子仍然未知，對(duì)其臨床作用的機(jī)理也相對(duì)認(rèn)識(shí)不足。

2　富含血小板血漿的臨床制備過(guò)程

富含血小板血漿源自自身外周靜脈血，經(jīng)離心、分離及濃縮等步驟制得。離心的時(shí)間、轉(zhuǎn)速及次數(shù)根據(jù)不同臨床需要有所不同，其血小板濃度差異較大。袁霆等[8]比較了四種不同方法制備PRP的結(jié)果。目前認(rèn)為兩次離心法是較好的選擇。在制備PRP時(shí)先應(yīng)用采血針和50 mL注射器從人體靜脈抽取所需容量的血液，第一次離心完畢后，容器中離心產(chǎn)物由底部至頂部通常分為3層，最下層為紅層，充滿紅細(xì)胞；中間層為白層，包括白細(xì)胞和炎性細(xì)胞因子；頂層為黃層，充滿血漿。將底層紅細(xì)胞層棄之，收集中間層和頂層再次離心。第二次離心完畢后，頂層的血漿上清液棄之，保留底層即為PRP。有學(xué)者認(rèn)為每10 mL外周靜脈血可以獲得1 mL的PRP[9]，在離心之前，需要根據(jù)臨床所需PRP來(lái)評(píng)估所取外周靜脈血的容量。PRP需要被激活才能使其中的血小板釋放生長(zhǎng)因子，激活劑通常為氯化鈣及凝血酶[4]。經(jīng)激活的PRP可以直接注射于損傷部位，或者應(yīng)用噴槍噴涂于創(chuàng)面處。

3　富含血小板血漿在足踝外科的臨床應(yīng)用

3.1跟腱斷裂由于不同年齡組的較大發(fā)病率，跟腱疾病為PRP在臨床上最常見(jiàn)的適應(yīng)證。Sánchez等[10]在2007年首先發(fā)表了一項(xiàng)對(duì)于跟腱斷裂縫合術(shù)中應(yīng)用PRP的回顧性研究。他們對(duì)比了6 例單純接受跟腱縫合術(shù)與6 例術(shù)中應(yīng)用PRP患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、踝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)度、恢復(fù)日常活動(dòng)及恢復(fù)體育訓(xùn)練所需的康復(fù)時(shí)間，其結(jié)果表明應(yīng)用PRP組在評(píng)定結(jié)果中具有更好表現(xiàn)。長(zhǎng)期跟腱超聲檢查隨訪證明兩組患者跟腱愈合區(qū)域截面面積增大，術(shù)中應(yīng)用PRP組患者跟腱愈合區(qū)域增大的面積明顯高于單純手術(shù)組。

2011年由Schepull等報(bào)道了一組應(yīng)用PRP輔助治療跟腱斷裂的隨機(jī)對(duì)照病例[11]，30名需手術(shù)治療的跟腱斷裂患者被隨機(jī)分成單純手術(shù)縫合組和術(shù)中應(yīng)用PRP組。他們從生物力學(xué)測(cè)試和臨床功能評(píng)分兩方面對(duì)兩組患者進(jìn)行了52周的術(shù)后隨訪，結(jié)果表明在生物力學(xué)測(cè)定方面兩組患者沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)中應(yīng)用PRP組患者的功能評(píng)分明顯低于單純手術(shù)組。Schepull等得出結(jié)論，PRP作為一種跟腱縫合術(shù)的輔助治療措施，在跟腱愈合過(guò)程中不但沒(méi)有臨床促進(jìn)效果，而且可能是一種不利于跟腱愈合的輔助治療手段。

Filardo等[12]通過(guò)對(duì)1 例跟腱部分?jǐn)嗔鸦颊叩膫€(gè)案報(bào)道來(lái)描述了PRP在跟腱斷裂保守治療方面的應(yīng)用。在他們的報(bào)道中，一名34 歲跟腱部分?jǐn)嗔训幕@球運(yùn)動(dòng)員在傷后6 d接受了3次注射量為每周每次5 mL的經(jīng)皮跟腱內(nèi)PRP注射?；颊哂趥?4 d能耐受日常訓(xùn)練，傷后75 d能完全耐受職業(yè)比賽。治療前后的MRI和超聲檢查結(jié)果在肌腱完整性和組織結(jié)構(gòu)方面均證明了PRP注射治療的有效性。

3.2慢性跟腱炎關(guān)于PRP慢性跟腱炎的治療作用，de Vos等[13]報(bào)道了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，他們將54 例慢性跟腱炎患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組給予PRP經(jīng)皮跟腱內(nèi)注射，對(duì)照組給予生理鹽水注射，治療后隨訪結(jié)果表明兩組患者在預(yù)后沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1年后跟腱超聲隨訪證明，在跟腱新生血管、跟腱前后徑及腱性結(jié)構(gòu)整體表現(xiàn)方面兩組患者也沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[14]。Gaweda等對(duì)PRP治療慢性跟腱炎進(jìn)行了前瞻性研究[15]，15名受試患者在PRP治療后隨訪18個(gè)月，無(wú)論從疼痛評(píng)分還是超聲輔助檢查方面，癥狀都得到了改善。Finoff和Owens[16-17]通過(guò)對(duì)超聲引導(dǎo)下跟腱內(nèi)注射PRP治療慢性跟腱炎的研究證實(shí)了PRP的臨床有效性，接受PRP治療的患者在治療前后功能評(píng)分、疼痛評(píng)分以及功能恢復(fù)方面都有顯著的提高。Monto[18]最近對(duì)30名慢性跟腱炎患者PRP治療后的隨訪研究表明，無(wú)論在功能評(píng)分還是在臨床影像學(xué)表現(xiàn)上都證實(shí)了PRP在治療慢性跟腱炎方面有肯定的臨床療效。Guelfi等[19]對(duì)單次注射PRP治療跟腱炎的患者進(jìn)行了平均長(zhǎng)達(dá)50.1個(gè)月的長(zhǎng)時(shí)間隨訪，其結(jié)果證明單次注射PRP治療跟腱炎是一種安全有效的療法。

3.3距骨軟骨病變2012年Mei-Dan等[20]對(duì)于PRP在距骨軟骨病變保守治療中的應(yīng)用進(jìn)行了一項(xiàng)臨床對(duì)比研究，30名距骨軟骨病變的患者被分成兩組，分別接受透明質(zhì)酸和PRP注射治療3周，28周后隨訪表明PRP對(duì)于功能恢復(fù)和疼痛治療具有明顯的效果。Giannini等檢驗(yàn)了手術(shù)治療距骨軟骨病變過(guò)程中PRP的臨床療效[21]。在其研究中，48名距骨軟骨損傷的患者隨機(jī)分為兩組，一組在接受踝關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)中應(yīng)用自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞和PRP覆蓋修復(fù)病變區(qū)域，另一組應(yīng)用自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞和膠原粉末或透明質(zhì)酸薄膜覆蓋。術(shù)后隨訪表明應(yīng)用PRP治療的患者踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分顯著提高，大于75%的患者在術(shù)后11個(gè)月隨訪中能進(jìn)行日常體育活動(dòng)。同時(shí)Giannini等還發(fā)現(xiàn)病變面積大于3 cm2時(shí)，PRP治療效果欠佳。近期G?rmeli等[22]對(duì)比PRP和透明質(zhì)酸在治療距骨軟骨損傷方面的療效，通過(guò)一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)證實(shí)PRP在治療距骨軟骨損傷方面和透明質(zhì)酸注射同樣能提高臨床療效，由于PRP的單次注射就能對(duì)距骨軟骨損傷產(chǎn)生更好的療效，所以推薦PRP注射為初期首選療法。在PRP注射結(jié)合關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)治療距骨軟骨損傷方面，Guney等[23]通過(guò)對(duì)35名患者平均16.2個(gè)月的隨訪證實(shí)，PRP結(jié)合關(guān)節(jié)鏡微骨折手術(shù)能保證短中期良好的療效，其遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。

3.4足底筋膜炎Barrett和Erredge對(duì)應(yīng)用PRP治療足底筋膜炎的效果進(jìn)行了研究[24]，對(duì)于保守治療3～6個(gè)月無(wú)效的足底筋膜炎患者進(jìn)行疼痛部位PRP注射治療，在治療前后進(jìn)行軟組織超聲檢查，發(fā)現(xiàn)足底筋膜厚度在注射治療后明顯減低。9名患者中，有6名患者在治療2個(gè)月后癥狀完全消失，1年后77.9%的患者沒(méi)有再發(fā)癥狀。Aksahin等分別應(yīng)用PRP和皮質(zhì)類固醇治療足底筋膜炎[25]。這項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究表明，這兩種方法對(duì)治療足底筋膜炎均具有良好的臨床療效，而且二者無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]到皮質(zhì)類固醇藥物治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)，PRP可以作為優(yōu)先考慮的治療方案。Ragab和Othman[26]報(bào)道了25 例足底筋膜炎患者接受PRP經(jīng)皮注射治療后10個(gè)月隨訪的臨床療效。所有隨訪患者在疼痛緩解程度和功能恢復(fù)程度方面具有顯著提高，90%的患者在治療后2周對(duì)療效非常滿意。2014年，Monto[27]報(bào)道了一項(xiàng)證據(jù)水平為Ⅰ級(jí)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，相比可的松注射，PRP注射治療慢性足底筋膜炎具有更好的療效，在抑制疼痛方面效果更加持久。在近期一項(xiàng)包括50名慢性足底筋膜炎患者的研究中，Say等[28]對(duì)比了PRP和皮質(zhì)類固醇類藥物對(duì)慢性足底筋膜炎的療效，且結(jié)果表明PRP在緩解疼痛及恢復(fù)患足功能方面相比于皮質(zhì)類固醇類藥物具有更好的療效。

3.5踝關(guān)節(jié)置換在踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，下脛腓關(guān)節(jié)的融合對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體穩(wěn)定性至關(guān)重要，不穩(wěn)定的下脛腓關(guān)節(jié)融合術(shù)后假體移位風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高8.5倍。Barrow和Pomery對(duì)踝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用PRP增強(qiáng)下脛腓關(guān)節(jié)融合率進(jìn)行了臨床研究[29]。20名接受踝關(guān)節(jié)置換的患者在術(shù)中給予2 枚皮質(zhì)骨螺釘加壓固定下脛腓關(guān)節(jié)，脛腓骨融合面局部應(yīng)用PRP。在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，下脛腓關(guān)節(jié)融合率達(dá)到100%，并且無(wú)假體松動(dòng)報(bào)道。對(duì)比以往患者的隨訪，應(yīng)用PRP患者術(shù)后6個(gè)月的下脛腓融合率(100%)明顯高于單純應(yīng)用皮質(zhì)骨螺釘固定患者的融合率(60%)。Coetzee等[30]對(duì)于66 例踝關(guān)節(jié)置換患者的隨訪研究更進(jìn)一步證實(shí)了PRP在提高下脛腓關(guān)節(jié)融合率方面的優(yōu)勢(shì)。術(shù)中應(yīng)用PRP患者在術(shù)后8周和12周的下脛腓關(guān)節(jié)融合率明顯高于未應(yīng)用PRP的對(duì)照組，應(yīng)用PRP組的不愈合及延遲愈合率為9%，而對(duì)照組為27%。

4　討　　論

作為一種新的生物血液制劑，PRP在足踝外科領(lǐng)域的臨床實(shí)踐中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，包括作為手術(shù)過(guò)程輔助治療方法，還是作為足踝外科疾患的保守治療措施。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)PRP進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)，但PRP在足踝外科領(lǐng)域的絕對(duì)及相對(duì)適應(yīng)證還沒(méi)有得到明確。對(duì)于PRP在跟腱修復(fù)方面，Sánchez等[10]的研究設(shè)計(jì)缺少隨機(jī)性，而且患者數(shù)目?jī)H有6人，雖然他們對(duì)于PRP在跟腱修復(fù)方面持有樂(lè)觀的態(tài)度，但是還不能由此來(lái)確定PRP在跟腱修復(fù)方面的絕對(duì)有效。而Schepull等[11]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究得出，應(yīng)用PRP組和對(duì)照組無(wú)論在臨床效果還是在生物力學(xué)方面均不具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此，跟腱斷裂修復(fù)還不能作為PRP的絕對(duì)適應(yīng)證。Gaweda、Finoff、Owens和Monto[15-18]應(yīng)用超聲、MRI及臨床功能評(píng)分證實(shí)了PRP保守治療慢性跟腱炎的肯定療效，而de Vos等[13]證實(shí)接受PRP治療和接受生理鹽水注射治療的慢性跟腱炎患者預(yù)后沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；谑茉嚮颊邔?duì)于臨床功能評(píng)分和疼痛評(píng)分的主觀性以及單次注射PRP的治療過(guò)程，可以肯定PRP局部注射對(duì)于保守治療慢性跟腱炎的臨床療效。通過(guò)PRP治療距骨軟骨病變的臨床研究[20-21]可以得出其短期良好的臨床療效，對(duì)于長(zhǎng)期療效還有待更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪。在PRP治療足底筋膜炎的研究中，Aksahin等[25]的隨機(jī)雙盲研究表明對(duì)于治療足底筋膜炎，PRP和皮質(zhì)類固醇藥物均具有良好的臨床療效，且二者無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，相對(duì)于皮質(zhì)類固醇藥物治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)，PRP可以作為優(yōu)先考慮的治療方案。有些學(xué)者[24-28]肯定了PRP的中遠(yuǎn)期療效，因此可以將PRP作為保守治療無(wú)效的足底筋膜炎的首選療法。在兩項(xiàng)應(yīng)用PRP作為生物粘合劑來(lái)增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下脛腓關(guān)節(jié)愈合率的研究[29-30]中，證實(shí)了PRP的應(yīng)用對(duì)于踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體穩(wěn)定性的促進(jìn)作用，但是這兩項(xiàng)臨床研究均不是隨機(jī)對(duì)照，而且僅與歷史病例進(jìn)行了臨床對(duì)比。因此，PRP在踝關(guān)節(jié)置換術(shù)中能否作為增加假體穩(wěn)定性的輔助手段還需更多的臨床研究。

5　結(jié)　　論

雖然PRP作為一個(gè)全新的生物血液制劑被越來(lái)越多的用于骨踝外科疾患的治療，然而在足踝外科領(lǐng)域制備PRP過(guò)程中，標(biāo)準(zhǔn)離心次數(shù)、離心時(shí)間及離心力還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)今對(duì)于PRP在足踝外科方面的適應(yīng)證仍不明確，通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，可以得出PRP在治療急性跟腱斷裂和增加踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后穩(wěn)定性方面的療效還需進(jìn)一步臨床觀察。在治療慢性跟腱炎、慢性足底筋膜炎以及距骨軟骨損傷方面，PRP的近期乃至中遠(yuǎn)期療效得到肯定。在不遠(yuǎn)的將來(lái)，隨著更多的臨床試驗(yàn)、更長(zhǎng)的臨床病例隨訪以及PRP制備技術(shù)的成熟和標(biāo)準(zhǔn)化，PRP有可能在足踝外科疾患的治療過(guò)程中發(fā)揮更加重要的作用。

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1008-5572(2016)05-0432-04

R683文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

2015-11-05

許東浩(1978- )，男，主治醫(yī)師，天津市第一中心醫(yī)院骨科，300192。