護(hù)理記錄一體化展現(xiàn)在護(hù)理信息系統(tǒng)中的應(yīng)用研究

孫其鳳，石蘭萍*，曹建芬，陳 仙（香港大學(xué)深圳醫(yī)院護(hù)理部，廣東 深圳 518000）

護(hù)理記錄一體化展現(xiàn)在護(hù)理信息系統(tǒng)中的應(yīng)用研究

孫其鳳，石蘭萍*，曹建芬，陳 仙
（香港大學(xué)深圳醫(yī)院護(hù)理部，廣東 深圳 518000）

目的探討護(hù)理信息系統(tǒng)中護(hù)理記錄一體化展現(xiàn)界面的設(shè)計(jì)和臨床應(yīng)用效果。方法2014年6月開始在結(jié)構(gòu)化護(hù)理電子病歷的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)“以時(shí)間為橫軸，事件為縱軸”展示護(hù)理活動(dòng)全過程的Flow Chart，統(tǒng)計(jì)和對(duì)比應(yīng)用Flow Chart前后護(hù)士查閱病歷的平均時(shí)間和護(hù)士的使用滿意度。結(jié)果護(hù)士查閱病歷的平均時(shí)間較應(yīng)用Flow Chart前明顯縮短，護(hù)理人員的使用滿意度由76.5%上升為92.5%。結(jié)論護(hù)理信息系統(tǒng)下護(hù)理記錄一體化展現(xiàn)界面可以提高護(hù)士的工作效率和對(duì)移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的滿意度。

護(hù)理信息系統(tǒng)；護(hù)理記錄；一體化展現(xiàn)。

隨著護(hù)理信息系統(tǒng)（Nursing Information System，NIS）在醫(yī)院的應(yīng)用，護(hù)理電子病歷（Nursing Electric Medical Record，NEMR）在臨床逐漸推廣，作為電子病歷的重要組成部分，其完整的臨床數(shù)據(jù)集成、一體化展現(xiàn)以及智能化應(yīng)用是未來發(fā)展的目標(biāo)和必然趨勢(shì)[1]。傳統(tǒng)的護(hù)理工作流程下，受輸出界面的限制，不同的?？朴胁煌谋韱魏弯浫虢缑?，書寫及查閱護(hù)理病歷時(shí)涉及多種表單和多種界面的轉(zhuǎn)換與切換，不僅不能夠有效展現(xiàn)患者的多種信息，而且耗費(fèi)大量的護(hù)理時(shí)間與人力成本[2]。

我院是一所市級(jí)綜合性醫(yī)院，于2012年7月正式開放營(yíng)業(yè)，于2013年11月通過了澳大利亞醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ACHS）的評(píng)審認(rèn)證。目前開放33個(gè)護(hù)理單元，編制床位為2000張。我院在開業(yè)后即開展智能化護(hù)理電子病歷的開發(fā)與臨床應(yīng)用研究，經(jīng)過2年的開發(fā)與建設(shè)，全部護(hù)理單元實(shí)現(xiàn)了NEMR的應(yīng)用，并開發(fā)了結(jié)構(gòu)化、多維度的護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)化護(hù)理電子病歷的臨床應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，打破常規(guī)NEMR在NIS中的顯示方式，將NEMR錄入和輸出界面徹底分離，設(shè)計(jì)“以時(shí)間為橫軸，事件為縱軸”面向護(hù)理活動(dòng)全過程的Flow Chart，實(shí)現(xiàn)一體化展現(xiàn)護(hù)理活動(dòng)全過程，效果良好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

護(hù)理信息系統(tǒng)下電子護(hù)理病歷的建設(shè) 自2013年起，護(hù)理部成立護(hù)理信息記錄委員會(huì)與資訊科技部和杭州醫(yī)惠科技公司共同進(jìn)行NIS的的開發(fā)建設(shè)和應(yīng)用。在我院醫(yī)療區(qū)域全覆蓋無線網(wǎng)絡(luò)，移動(dòng)護(hù)理信息車配備條形碼掃描器和生命體征監(jiān)護(hù)儀作為移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的終端設(shè)備。依據(jù)Gorden理論之11項(xiàng)健康型態(tài)，建立基于癥狀和體征的多維度的護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)，2014年6月開始應(yīng)用于臨床，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理病歷的結(jié)構(gòu)化錄入，為一體化展現(xiàn)護(hù)理記錄全過程奠定了基礎(chǔ)。

1.2 護(hù)理記錄一體化展現(xiàn)界面Flow Chart

Flow Chart打破常規(guī)護(hù)理表單的顯示方式，將體溫單、護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單、各?？谱o(hù)理記錄單（如跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、傷口記錄單、GCS評(píng)分、出入量記錄單等）、護(hù)理計(jì)劃、健康宣教等內(nèi)容集合于一個(gè)界面進(jìn)行展示，實(shí)現(xiàn)錄入與展示界面分離。Flow Chart 界面以時(shí)間為橫軸，事件為縱軸，其上半部分類似傳統(tǒng)體溫單，為患者基本資料、住院手術(shù)天數(shù)和生命體征的趨勢(shì)圖，下半部分為按照模塊分項(xiàng)顯示的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容和護(hù)理措施，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的使用習(xí)慣和臨床工作需求對(duì)于血糖、GCS評(píng)分、出入量等內(nèi)容以數(shù)字顯示，而傷口評(píng)估、引流管評(píng)估、末梢血運(yùn)評(píng)估等內(nèi)容以文字顯示。在NIS中選中一個(gè)患者時(shí)自動(dòng)進(jìn)入Flow Chart界面，將患者的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局等展現(xiàn)于一個(gè)界面，實(shí)現(xiàn)一體化展現(xiàn)護(hù)理活動(dòng)全過程，并在臨床信息系統(tǒng)CIS中導(dǎo)入查詢鍵，可以對(duì)Flow Chart進(jìn)行鏈接，便于其他醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)護(hù)理記錄的查詢。Flow Chart的右上角有錄入護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃的快捷鍵，便于護(hù)士工作中查詢與錄入界面的切換。

1.3 評(píng)價(jià)方法

對(duì)2014年10月兩個(gè)骨科病房在NEMR中應(yīng)用Flow Chart前和2014年12月啟用Flow Chart后各1星期日班護(hù)士接班后查閱病歷的時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；同時(shí)對(duì)使用Flow Chart前后的120名病區(qū)護(hù)士進(jìn)行NEMR使用滿意度調(diào)查，滿意度調(diào)查取Likert的5級(jí)評(píng)分法，滿意為5分，很不滿意為1分，其中滿意、較滿意、基本滿意為達(dá)標(biāo)。

2 結(jié) 果

2014年10月，骨科病房在NEMR中應(yīng)用Flow Chart前，第一星期統(tǒng)計(jì)日班護(hù)士接班后查閱病歷共189例次，2014年12月啟用Flow Chart后2個(gè)月，第一周統(tǒng)計(jì)日班護(hù)士接班后查閱病歷共195例次，護(hù)士查閱NEMR所需時(shí)間結(jié)果。120名病區(qū)護(hù)士在使用Flow Chart前后對(duì)NEMR使用滿意度調(diào)查結(jié)果。見表1。

表1 護(hù)士查閱NEMR所需時(shí)間（）

表1 護(hù)士查閱NEMR所需時(shí)間（）

查閱病歷使用時(shí)間（min） 滿意度評(píng)分（分） 滿意率（%）使用前 6.5±1.2 3.5±0.9 76.5使用后 2.8±1.3 4.2±0.8 92.5

3 討 論

3.1 護(hù)理記錄一體化展現(xiàn)Flow Chart的創(chuàng)新

Flow Chart 界面以時(shí)間為橫軸，事件為縱軸，時(shí)間精確至分，每日無固定結(jié)構(gòu)，每次護(hù)理評(píng)估和記錄生成一格，依據(jù)患者的病情由左至右無限延伸，進(jìn)行個(gè)性化展示，解決了體溫單每日6格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)展示的局限性，發(fā)熱患者的體溫變化和危重監(jiān)護(hù)患者的生命體征動(dòng)態(tài)變化能充分顯示，而對(duì)于病情穩(wěn)定患者可節(jié)約篇幅，方便查看。趨勢(shì)化的生命體征顯示符合醫(yī)護(hù)人員的查閱習(xí)慣和工作需求，數(shù)值化顯示內(nèi)容，便于醫(yī)護(hù)人員對(duì)血糖、GCS等內(nèi)容的動(dòng)態(tài)關(guān)注，文字顯示的評(píng)估項(xiàng)目則充分顯示各項(xiàng)內(nèi)容，如末梢血運(yùn)評(píng)估包括肢端的顏色、溫度、感覺和主動(dòng)活動(dòng)等多項(xiàng)內(nèi)容，顯示篇幅要求多，固定寬度的格子不能充分展示，查閱時(shí)鼠標(biāo)移動(dòng)至相應(yīng)的位置，會(huì)完整顯示其具體內(nèi)容，鼠標(biāo)移開內(nèi)容隱藏而不影響整體顯示效果。查閱Flow Chart時(shí)，其日期時(shí)間楣欄固定于屏幕頂端，評(píng)估項(xiàng)目等內(nèi)容可根據(jù)需求進(jìn)行上下滾動(dòng)逐項(xiàng)查看，這些細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)充分考慮了護(hù)理人員的使用感受和工作需求，易于護(hù)理人員接受使用。

3.2 結(jié)構(gòu)化護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)是護(hù)理記錄一體化顯示的基礎(chǔ)

一體化展現(xiàn)護(hù)理活動(dòng)全過程的Flow Chart是將后臺(tái)數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)集中調(diào)取后在前臺(tái)顯示的結(jié)果，其內(nèi)容為結(jié)構(gòu)化護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)內(nèi)錄入儲(chǔ)存的信息。我院在護(hù)理信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，自2014年開始建立以Gorden理論之11項(xiàng)健康型態(tài)為理論指導(dǎo)，基于癥狀和體征的多維度的護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)，現(xiàn)已開發(fā)應(yīng)用生命體征、皮膚、排泄等9個(gè)通用評(píng)估模塊，血運(yùn)評(píng)估、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）、靜脈導(dǎo)管評(píng)估等15個(gè)專科評(píng)估模塊，護(hù)士跟據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)估模塊使用記錄，勾選由系統(tǒng)自動(dòng)生成文字記錄，每一個(gè)模塊均制定了評(píng)估指引，保證了護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和標(biāo)準(zhǔn)化，為數(shù)據(jù)的集中提取展現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。

3.3 節(jié)約了護(hù)士工作時(shí)間，提高了工作效率

隨著護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，護(hù)理觀察及評(píng)估內(nèi)容逐漸豐富，臨床使用的各種護(hù)理表格增多，方便了準(zhǔn)確記錄和描述護(hù)理評(píng)估結(jié)果，但在護(hù)士整體了解病情查閱病歷時(shí)增加了工作量。一體化展現(xiàn)護(hù)理活動(dòng)全過程的Flow Chart解決了此類問題，實(shí)現(xiàn)了錄入與查詢界面的分離，利用信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)真正服務(wù)臨床護(hù)士，提供更多的便捷，從而提高護(hù)士對(duì)NEMR的滿意度和工作效率。本研究結(jié)果證實(shí)使用Flow Chart前護(hù)理人員查閱病歷的時(shí)間明顯大于使用Flow Chart后，系因?yàn)闇p少了護(hù)理人員在不同界面之間切換選擇的時(shí)間，同時(shí)由于使用便捷內(nèi)容全面，提高了護(hù)士對(duì)NEMR的滿意度[3]。

在臨床護(hù)理中，護(hù)理信息系統(tǒng)的建設(shè)還處于不斷改進(jìn)完善中，局域網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性、傳送數(shù)據(jù)的速度和護(hù)士的工作思維習(xí)慣等因素影響著護(hù)理信息系統(tǒng)的使用感受和滿意度，需要有相應(yīng)的軟硬件支持及護(hù)理人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)才能促進(jìn)移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的不斷進(jìn)步[4]。

[1] 雷健波.電子病歷的核心價(jià)值與臨床決策支持[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)院,2008,3(13):26.

[2] 石蘭萍. 智能化護(hù)理電子病歷的臨床應(yīng)用探討[J].中國(guó)護(hù)理管理,2012,12(10):11-12.

[3] 李 森,王 泠,吳曉英,等.移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)應(yīng)用效果評(píng)價(jià)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(22):90-92.

[4] 吳 玲,戴 俊,池璐璐.移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)臨床護(hù)理應(yīng)用的滿意度及影響因素[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(10):78.

本文編輯：徐 陌

Study on the application of nursing records integration in nursing information system

SUN Qi-feng, SHI Lan-ping *, CAO Jian-fen,CHEN Xian
(Department of nursing; Shenzhen Hospital of University of Hong Kong, Guangdong Shenzhen 518000,China)

ObjectiveTo discuss the clinical application’s result and design of the Flow Chart in nursing information system (NIS).MethodsFrom June of 2014, on the basis of nursing electric medical record (NEMR), design a Flow Chart ” using the time for horizontal axis and the events for vertical axis” which vividly shows the nursing activity process. Investigate and compare the time in checking nursing records and degree of satisfaction before and after using Flow Chart.ResultsThe time nurses spend in nursing records obviously shortened after applying Flow Chart, and the degree of satisfaction is 92%. Conclusions The Flow Chart in nursing information system can improve the work eff ciency of nurses and the satisfaction of mobile nursing information system.

Nursing Information System (NIS); Nursing Records; Flow Chart.

R197.323

B

ISSN.2096-2479.2016.11.003.02

智能化護(hù)理電子病歷的開發(fā)與臨床應(yīng)用研究，深圳市科創(chuàng)委知識(shí)創(chuàng)新計(jì)劃基礎(chǔ)研究項(xiàng)目（編號(hào)：20130317 233058）

石蘭萍，Tel：13510331606，0755-86913333-8550，E-mail：sunqf@hku-szh.org