顯微外科技術(shù)修復(fù)全頭皮撕脫傷1例

黃跟東，鄧　葵，陳　琴 付睿軍 徐星明

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

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顯微外科技術(shù)修復(fù)全頭皮撕脫傷1例

黃跟東，鄧葵，陳琴 付睿軍 徐星明

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

全頭皮撕脫傷； 顯微外科； 病例報(bào)告

頭皮撕脫傷為頭皮皮損傷中最嚴(yán)重的一種，因頭皮血運(yùn)豐富，傷后往往出血較多，急診止血不及時(shí)易致失血性休克，部分患者可合并顱內(nèi)損傷或全身其他部分損傷。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年7月接診1例頭皮完全撕脫傷并再植成功患者,將其診治體會(huì)報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者,女，52歲。因頭面部皮膚軟組織完全撕脫5 h于2014 年7 月3日收入本院?；颊咭蝾^發(fā)不慎被絞進(jìn)機(jī)器，致頭皮完全撕脫，傷后神智尚清，出血較多，立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，給予抗休克、包扎止血后，于當(dāng)天轉(zhuǎn)送本院。入院時(shí)訴頭痛、頭暈，無明顯惡心嘔吐。撕脫頭皮已用塑料袋包扎后冷藏帶入院。入院后查體：T 36.3 ℃，P 110 次·min-1，R 28 次·min-1，BP 98/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清合作，精神較差，面色蒼白，頭面部包扎用的厚厚敷料已大部分被血液滲濕。心、肺、腹部及四肢檢查未見明顯外傷性改變。專科情況：頭皮完全撕脫，前面起于額部，左側(cè)左耳廓中上2/3與頭皮一并撕脫，右側(cè)達(dá)耳顳部耳廓上緣下1.5 cm，后方達(dá)枕后部；頭皮撕脫面積約32 cm×26 cm。深度為自帽狀腱膜下撕脫，其中右額、顳、頂部約12 cm×5.5 cm 骨膜撕脫顱骨外露。撕脫下的頭皮相對(duì)完整，部分挫傷，輕度污染。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白65 g·L-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.3×109L-1。頭部CT檢查顱內(nèi)未見明顯外傷性改變。診斷：1)全頭皮撕脫傷并部分顱骨外露；2)失血性休克；3)左耳部分缺損。

給予輸血、補(bǔ)液等抗休克搶救，同時(shí)抗炎、破傷風(fēng)抗毒素等治療，快速完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。將頭皮先入手術(shù)室剃除頭發(fā)，雙氧水生理鹽水清洗后浸泡于1%碘伏10 min，生理鹽水清洗后鏡下再次清創(chuàng)，修剪雙側(cè)顳淺動(dòng)、靜脈及枕后動(dòng)、靜脈斷端，游離左側(cè)耳顳神經(jīng)，標(biāo)記備用。患者入手術(shù)室后在全身麻醉下行頭部處理：清洗消毒、清創(chuàng)，于鏡下游離出雙側(cè)顳淺動(dòng)靜脈及枕后動(dòng)靜脈斷端，并標(biāo)記備用；結(jié)扎不需要的血管，徹底止血等。將皮緣對(duì)齊、間斷縫合，保留雙側(cè)顳部及枕后創(chuàng)口，頭頂部間斷縫合于骨膜固定，枕后頭皮下放置1根引流管，由于右側(cè)顳動(dòng)、靜脈缺損約2.5 cm，于前臂切取淺表小靜脈約6.0 cm分成兩部分，靜脈順行、動(dòng)脈倒置后無張力橋接修復(fù)，10-0 Proline各縫6～8針。修復(fù)左側(cè)顳淺動(dòng)靜脈及枕后靜脈。顯微鏡下10-0 Proline縫線2～3針修復(fù)左側(cè)耳顳神經(jīng)。通血后頭皮色轉(zhuǎn)紅，毛細(xì)血管反流明顯。關(guān)閉密封創(chuàng)口，紗布包扎后外接自動(dòng)負(fù)壓引流瓶。松松打包固定，外加敷料包扎。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，出血，輸全血400 mL。術(shù)后回病房患者取半坐臥位，頸后部墊氣墊；給予抗炎、抗凝、抗痙攣、對(duì)癥、支持、換藥等治療。因患者術(shù)后未完全遵醫(yī)囑，枕后部受壓后部分頭皮壞死，經(jīng)清創(chuàng)后行中厚皮片植皮+負(fù)壓封閉引流術(shù)[1]后皮片成活創(chuàng)面閉合，面積約為5 cm×3.5 cm，創(chuàng)面愈合后患者于2014年8月12日出院。

2　討論

頭皮是覆蓋在頭顱穹窿部的軟組織，按位置可分為額頂枕部和顳部。額頂枕部頭皮有5層結(jié)構(gòu)，自外向里依次是：皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層、骨膜。皮下組織為眾多致密結(jié)締組織分隔的小葉，其間充以脂肪、血管和神經(jīng)；帽狀腱膜下間隙是帽狀腱膜與骨膜間的潛在間隙，又稱Merkel間隙，間隙中的疏松結(jié)締組織使其上層能夠柔韌的移動(dòng)。帽狀腱膜與皮膚由纖維束緊密連接，與骨膜連接疏松。故撕脫多位于此層。顳部自外向里分為6層：皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜、顳肌和骨膜。在顳淺、深筋膜之間都充有脂肪。骨膜與顳骨結(jié)合緊密，不易分開。頭皮血液由5對(duì)動(dòng)脈供應(yīng)：前方是眶上動(dòng)脈和滑車上動(dòng)脈，兩側(cè)是顳淺動(dòng)脈和耳動(dòng)脈，后方是枕動(dòng)脈。所有動(dòng)脈與同側(cè)和對(duì)側(cè)的血管前后左右都有豐富的吻合。因此，即使這10條動(dòng)脈中只有2條保持完好，頭皮組織也能存活。靜脈系統(tǒng)與相應(yīng)動(dòng)脈網(wǎng)伴行并匯入頸靜脈。頭皮的神經(jīng)位皮下組織的深部，剛好位于帽狀腱膜上方。頭皮前部及前額由眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)支配，顳前區(qū)由顳顴神經(jīng)支配，顳頂區(qū)由耳顳神經(jīng)支配，耳后區(qū)由耳大神經(jīng)支配，大部分的枕后區(qū)由枕大、枕小、枕下神經(jīng)和第3枕神經(jīng)支配[2]。

頭皮撕脫傷多因頭發(fā)被卷入機(jī)器，多發(fā)生于女工。由于頭皮血運(yùn)豐富，受傷后易大量失血致失血性休克。因牽拉可致患者合并其他外傷，撕脫頭皮可因未及時(shí)停機(jī)使撕脫頭皮再次遭擠壓致撕脫頭皮擠壓嚴(yán)重。血管神經(jīng)及頭皮撕裂挫傷明顯從而失去再植條件。因此患者入院后應(yīng)排外其他合并傷，積極抗休克治療，同時(shí)查看撕脫頭皮的完整性及血管神經(jīng)等情況，評(píng)估能否施行頭皮再植術(shù)。因頭皮部血管細(xì)，約為0.3～0.8 mm，血管多有缺損，因此再植難度大。傳統(tǒng)修復(fù)方法:采用顱骨鉆孔培養(yǎng)肉芽加郵票植皮術(shù)，其周期長、痛苦大、手術(shù)次數(shù)多，創(chuàng)面難以全部愈合，植皮外形差，易潰瘍[3]。局部皮瓣轉(zhuǎn)移只能修復(fù)面積較小缺損,不能修復(fù)全頭皮撕脫傷。游離大網(wǎng)膜移植+植皮術(shù)，因術(shù)中切除了腹腔內(nèi)重要臟器大網(wǎng)膜致腹腔抗感染下降，另外可能出現(xiàn)與開腹相關(guān)的并發(fā)癥如出血、感染、粘連等，且只能消滅創(chuàng)面，無頭發(fā)再生，對(duì)患者的身體及心理產(chǎn)生很大傷害[4]。應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)全頭皮撕脫傷保留了原來的頭皮，使其頭發(fā)再生，外觀接近正常，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，是修復(fù)頭皮撕脫的最佳方法[5]。術(shù)前應(yīng)注意是否有重要臟器損傷，及時(shí)抗休克治療；為保證再植頭皮成活應(yīng)盡可能多吻合動(dòng)靜脈，血管長度不足時(shí)可取手或足部淺表靜脈橋接[6]，因血管細(xì)小，要求術(shù)者有較好的顯微外科技術(shù)；術(shù)后因頭皮再通后頭皮滲血明顯，應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液；頭皮下血腫應(yīng)及時(shí)吸出，減少因皮下血腫所致的感染、頭皮壞死等；加強(qiáng)護(hù)理，取半坐臥位，頸后墊氣墊防止頭皮受壓壞死。

[1]王揚(yáng)劍,竺楓,李學(xué)淵,等.應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)全頭皮撕脫傷六例[J].中華顯微外科雜,2015,38(1):76-77.

[2]丁力,劉加寧,鄭清健,等.28例頭皮撕脫傷的整復(fù)[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2007,21(1):102-103.

[3]方泓,杜曉揚(yáng),水慶付,等.聯(lián)合應(yīng)用負(fù)壓封閉引流裝置治療特大面積頭皮撕脫傷[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,35(12):1687-1689.

[4]顧黎明,壽奎水.全頭皮撕脫傷的臨床特點(diǎn)和再植體會(huì)[J].中華顯微外科雜志,2012,35(4):302.

[5]趙國紅,謝振軍,孫華偉,等.應(yīng)用顯微外科技術(shù)再植全頭皮撕脫傷七例[J].中華顯徽外科雜志,2008,31(5)：378-379.

[6]朱薛鋒,鄧景成,蔣朝華,等.頭皮撕脫傷顯微外科再植的急救處理[J].組織工程與重建外科雜志,2015，11(3):152-155.

(責(zé)任編輯：羅芳)

R651.1

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1009-8194(2016)07-0102-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.038